沈絮華，吳永全

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基于心電生理的慢性心力衰竭的非藥物治療

沈絮華，吳永全*

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院心血管中心，北京 100050）

心力衰竭（HF）是各種器質(zhì)性心臟病的終末階段，具有較高的病死率和致殘率，很少有治療措施可改善HF患者住院期間及出院后的長期預(yù)后。近期研究發(fā)現(xiàn)以電生理為基礎(chǔ)的非藥物治療可有效治療慢性HF。未來慢性HF的研究的目標(biāo)是明確電生理學(xué)的作用機制和電生理學(xué)的治療方法，以及使用該方法治療后潛在的不良結(jié)果，為老年慢性HF的治療開辟更為廣闊的空間。

電生理學(xué)；心力衰竭；心律失常，心性

心力衰竭（heart failure，HF）是各種器質(zhì)性心臟病的終末階段，由于人口老齡化，其患病率和發(fā)病率逐年增加。流行病學(xué)資料統(tǒng)計[1]，美國HF患者超過580萬，全球超過2 300萬，而且患者數(shù)量還在上升。而國內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查顯示[2]中國成人HF的發(fā)病率約為0.9%，由于人口基數(shù)大，總患病人數(shù)也已達(dá)到580萬。目前雖然HF藥物治療能夠抑制心肌的重塑、改善心功能、改善預(yù)后，但仍有相當(dāng)多的患者，即使給予了嚴(yán)格的藥物治療，仍難以改善HF癥狀。近年來，一些有效的非藥物治療方法給經(jīng)藥物治療后難以改善癥狀的HF患者帶來了轉(zhuǎn)機。HF的非藥物治療包括：心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）、埋藏式心臟復(fù)律除顫器（implantable cardioverter-defibrillator，ICD）治療、HF心律失常的射頻消融、心臟左心室輔助裝置治療、心臟收縮調(diào)節(jié)治療、迷走神經(jīng)刺激治療等。HF和心電生理緊密相聯(lián)，相當(dāng)多的HF患者在病情相對穩(wěn)定時被推薦應(yīng)用電生理相關(guān)的非藥物治療，因此本文將主要針對電生理相關(guān)的慢性HF的非藥物治療進行專題探討，期待對降低居高不下的死亡率以及改善患者生存質(zhì)量有所裨益。

1 心臟再同步化治療

HF患者易出現(xiàn)的電生理異常包括：QRS增寬伴心房和心室的異位興奮性增加；心室張力增加導(dǎo)致的傳導(dǎo)延遲；房室傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；新出現(xiàn)的束支傳導(dǎo)阻滯；房室傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)致起搏器植入患者的右心室起搏比例增加[3]。上述電生理方面的異常是HF晚期導(dǎo)致心房、心室不能同步的重要原因，房室收縮不同步加重了血流動力學(xué)的異常，惡化了HF患者的預(yù)后。CRT在傳統(tǒng)的雙腔起搏基礎(chǔ)上，增加了冠狀靜脈左室后壁的左心室起搏，電極成功植入后，通過房室間期優(yōu)化和心室間期優(yōu)化，增加了左室舒張期充盈時間，減少二尖瓣反流，增加每搏輸出量和心輸出量，恢復(fù)心臟的電機械同步，提高心室舒張功能、減少死亡率。CRT-D為CRT與ICD的聯(lián)合應(yīng)用，CRT-D具有雙心室再同步化及抗心律失常的雙重功能，可進一步降低CRT患者的住院頻率、總死亡率。

2012美國心臟病學(xué)學(xué)會基金會（American College of Cardiology Foundation，ACCF）/美國心臟聯(lián)合會（American Heart Association，AHA）/心臟節(jié)律協(xié)會（Heart Rhythm Society，HRS）指南[4]對于CRT的Ⅰ類推薦是：在指南指導(dǎo)的充分藥物治療的基礎(chǔ)上，NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ級的HF患者，符合左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）≤35%，QRS時限≥150ms、竇性心律者應(yīng)植入有/無ICD功能的CRT。該指南首次細(xì)化了對心功能Ⅰ級的推薦，即NYHA心功能Ⅰ級的患者，QRS時限＞150ms，LVEF＜30%伴有左束支傳導(dǎo)阻滯（left bundle branch block，LBBB），為ⅡB類推薦。2014年《中國HF診斷和治療指南》[5]提出了我國的CRT的適應(yīng)證，意見中根據(jù)NYHA分級進行了推薦，例如NYHAⅢ或Ⅳ級患者，在ⅠA類推薦之后，繼續(xù)劃分了LVEF≤35%，QRS時限≥120ms但≤150ms為Ⅱa類適應(yīng)證，B級證據(jù)；非LBBB但QRS≥150ms為CRT的Ⅱa類適應(yīng)證，A級證據(jù)。CRT迄今應(yīng)用的人群集中在QRS增寬的持續(xù)性HF患者，急性呼吸困難的急性左HF竭患者并不推薦使用[6]。盡管指南中的CRT推薦采用的是NYHA分級，但推薦HF分期的患者進行CRT的選用將更加實用[7]。

今年多項研究證實HF患者可通過CRT受益。PROSPECT HF亞組分析[8]對286例植入CRT的HF患者進行研究，年齡（68±11）歲，結(jié)果證明，植入前心室收縮明顯不同步、QRS時限顯著延長、非缺血性心臟病和女性患者，植入CRT心功能的改善更為明顯。CARE-HF試驗納入813名HF患者，平均年齡66歲，CRT的有效率可達(dá)80%，CRT可顯著改善左心室功能，但對右心室功能影響較小[9]。半乳糖凝集素-3（galectin-3）是galectin家族的重要成員之一，作為炎性反應(yīng)的重要介質(zhì)之一，可判斷HF患者4年內(nèi)的死亡風(fēng)險并與HF的嚴(yán)重程度正相關(guān)，研究表明galectin-3的檢測可能在不久的將來有助于判斷CRT的植入指證[10]。目前CRT存在的問題有：（1）術(shù)前評估心臟不同步，包括電學(xué)不同步和機械不同步。QRS時限、超聲心動圖可用于預(yù)測CRT的有效性，但仍有判斷的局限性，近期有研究表明門控單光子發(fā)射計算機斷層掃描可有效地判斷CRT的有效性[11]。（2）心房顫動（atrial fibrillation，AF）的患者是否受益。研究爭議較多，目前中國HF指南指出無證據(jù)證明其療效。（3）CRT電極植入哪支靜脈才能獲得最大程度的收益。（4）怎樣減少CRT-D誤放電和過感知。

2 植入埋藏式心臟復(fù)律除顫器

HF患者中＞50%死于猝死，而其中大部分與室性心律失常有關(guān)，因此，室性心律失常的監(jiān)測和電復(fù)律治療是HF治療的一項重要措施。SCD-HeFF研究[12]納入2 521例中度HF（LVEF≤35%，NYHAⅡ～Ⅲ級）的擴張型心肌病和缺血性HF的患者，平均年齡60歲，結(jié)果顯示ICD治療降低死亡風(fēng)險23%，而鹽酸胺碘酮組未降低總死亡率。隨后，MADIT-Ⅱ[13]證實，ICD植入可降低心肌梗死1個月后LVEF≤30%的患者31%的相對病死風(fēng)險，因此，2012ACCF/AHA/HRS指南和《2014中國HF診斷和治療指南》中明確規(guī)定急性心肌梗死后＞40d的HF患者ICD植入為ⅠＡ類適應(yīng)證。目前ICD存在的主要問題是不恰當(dāng)性放電對生活質(zhì)量的影響。ICD不恰當(dāng)性放電可以導(dǎo)致患者焦慮抑郁，增加患者再住院率，不恰當(dāng)放電最重要的原因為快速AF，其次還包括起搏器電極的過感知和電磁干擾。最近發(fā)表的研究指出，雙腔裝置ICD的最佳程序化、開發(fā)增強數(shù)字模式化的探查、綜合無線系統(tǒng)和實時監(jiān)測心電圖可降低不恰當(dāng)電擊的發(fā)生率[14,15]。

CRT和ICD的植入有助于HF患者臨床狀態(tài)的評估。由于兩者具有記憶功能，因此可以提供大量HF患者的心律資料，例如自身心搏數(shù)量和起搏比例、模式轉(zhuǎn)換頻率、心室事件、心率變異和患者的興奮趨勢等。理論上這些數(shù)據(jù)可以精確判斷HF的狀態(tài)并早期預(yù)警，降低患者住院治療的頻率。CRT和ICD程控時發(fā)現(xiàn)的模式轉(zhuǎn)換與AF負(fù)荷增加有關(guān)，AF伴快速心室率無疑會惡化HF，因此頻繁的模式轉(zhuǎn)換必須引起重視[16]。CRT和ICD記錄的另一重要參數(shù)為經(jīng)胸阻抗，經(jīng)胸阻抗的下降可提示HF病情的惡化[17]，因此安裝后的定期檢測對HF患者非常重要，有研究指出[18]定期監(jiān)測經(jīng)胸阻抗和其他診斷性參數(shù)可以減少79%HF患者的癥狀的加重。

3 HF心律失常的射頻消融

隨著年齡增加，竇房結(jié)細(xì)胞和傳導(dǎo)細(xì)胞纖維組織增加，使心臟搏動間隔時間延長，可導(dǎo)致心臟輸出下降，而如果HF患者合并AF，特別是快速AF時，心房喪失了輔助泵功能，可導(dǎo)致心排血量進一步減少。因此，維持竇性心律對慢性AF合并HF的老年患者來說比年輕患者更加重要，近年來HF合并AF患者的射頻消融治療被認(rèn)為是HF治療的重要選擇之一。2012歐洲心臟病學(xué)協(xié)會（European Society of Cardiology，ESC）AF治療新指南[19]明確提出，AF伴HF的患者經(jīng)藥物治療無效時可考慮行導(dǎo)管消融治療（Ⅱｂ類，Ｂ級）。近期CAMTAF研究[20]證實，AF伴HF，LVEF＜50%的患者，接受肺靜脈消融的患者，隨訪6個月LVEF較藥物控制組增加20%，同時明尼蘇達(dá)HF生活質(zhì)量量表評分增加近1倍；之前的PABACHF試驗結(jié)果也表明，有HF癥狀且經(jīng)藥物治療無效的AF患者，通過消融治療后維持竇性心律，HF患者生活質(zhì)量量表評分顯著升高。

總之，慢性HF在老年醫(yī)學(xué)中仍是需要攻克的難題之一，其發(fā)病機制復(fù)雜，發(fā)病率高，治療效果差、罕見迅速起效，死亡率高，因此每名患者都要做到個體化，臨床要注意選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒?。電生理相關(guān)的非藥物治療手段在治療慢性HF方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗，改善了患者的生存質(zhì)量并降低了死亡率。隨著各項技術(shù)的深入研究，慢性HF患者的治療方法將越來越多，為老年HF患者帶來更多的希望。

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（編輯: 李菁竹）

Potential efficiency of nonpharmacologic electrophysiology-based interventions for heart failure

SHEN Xu-Hua, WU Yong-Quan*

(Cardiovascular Center, Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University, Beijing 100050, China)

Heart failure (HF) is a terminal stage of various organic heart diseases and has relatively high mortality and morbidity. But, there are few interventions effectively improving its long-term outcomes during or soon after hospitalization. Recent studies showed that nonpharmacologic electrophysiology-based interventions have significant effect on chronic HF. Therefore, future studies should focus on the underlying mechanisms of electrophysiological interventions, clarify these nonpharmacologic methods, and investigate the possible adverse effects in order to explore more effective approaches for the treatment of chronic HF in the elderly.

electrophysiology; heart failure; arrhythmias, cardiac

R33; R541.61

A

10.3724/SP.J.1264.2014.000155

2014?07?04;

2014?08?04

吳永全, E-mail: wuyongquan67@126.com