沈潞華

老年人心力衰竭

沈潞華

（首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院心血管中心，北京 100050）

心力衰竭（心衰）是老年人常見和主要的疾病。老年人心血管系統(tǒng)及其他臟器結構與功能均呈老齡性變化。心臟儲備能力下降，易患高血壓、冠心病等多種心血管疾病；同時常又合并多器官疾病。在感染、心肌缺血等多種誘發(fā)因素作用下，極易發(fā)生心力衰竭。但臨床癥狀較為復雜、多變，且有時又不典型，因此極易誤診或漏診，故必須及時做出準確的診斷與治療。老年人心衰必須采用綜合治療措施，并遵循個體化的治療原則；加強對治療的指導與管理，緩解癥狀、提高生活質(zhì)量、改善預后。

老年人；心力衰竭

心力衰竭（心衰）是老年人常見和主要的疾病，也是老年人住院的主要原因。隨著年齡的增長與人口老齡化，心衰的患病率急劇增加，成為老年人重要的公共保健、醫(yī)療問題和社會問題。據(jù)Framingham資料顯示，在45～94歲年齡段，年齡每增加10歲，心衰患病率約翻一番，50～60歲患病率為1%，而＞80歲則為10%。歐洲的研究＜65歲心衰患病率為0.4%，而＞85歲則高達14.1%。英國的研究發(fā)現(xiàn)，65～100歲老年人心衰的患病率高達22.8%。老年人心衰不僅發(fā)病率高，而且死亡率也高，近期有報道表明老年人心衰3年的生存率僅44%，比癌癥還差。老年人心衰極易被誤診和漏診，不能及時得出正確的診斷，延誤了治療，因此老年心衰已成為心血管疾病防和治的重點和臨床難題之一，急需要引起重視，做好防與治。

老年人由于增齡所致，心血管系統(tǒng)及其他臟器結構與功能均呈老齡性變化。心臟有功能的心肌細胞逐漸減少，心肌膠原的合成和分泌增多，細胞間充質(zhì)纖維化，心肌僵硬度增加，順應性降低，心臟儲備能力下降。同時老年人易合并多器官疾病，又有多種易誘發(fā)心衰的因素，臨床癥狀較為復雜多變，且常不典型。而對藥物的治療耐受性降低，影響到治療效果。因此，老年人心衰有其臨床表現(xiàn)與治療的特點。

為此，本刊本期請相關的專家撰寫了與老年人心衰相關的專欄文章。

老年人心衰與年輕人心衰有所不同，有其獨特的病理生理機制，而這種機制的研究有利于老年人心衰的防、治、改善癥狀與預后。老年人易患高血壓及缺血性心臟病，常有心室肥厚，心肌細胞及細胞外間充質(zhì)的改變，心臟儲備功能降低，血管硬化、阻力增加，心肌的收縮功能減退，并且損及心臟的充盈能力和舒張功能，心輸出量減少，組織低灌注，心室舒張末容量和心室收縮末容量增加。同時神經(jīng)體液激活，交感神經(jīng)興奮性增加，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）的激活，血管緊張素Ⅱ、醛固酮水平增高，內(nèi)皮素、血管加壓素等血管活性物質(zhì)增多，進一步加重了心臟與血管的損傷，加速了心室的重構與功能變化，出現(xiàn)了相應的臨床表現(xiàn)。

老年人心衰的發(fā)生與基礎心臟疾病及心衰的危險因素有關，主要誘因有感染、心肌缺血、心律失常、腎功能不全、貧血、輸液過快等。

老年心衰的主要病因是缺血性心臟病、高血壓、老年性心臟瓣膜病、心肌病等。本期解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科趙玉生教授等總結了1993年1月至2010年12月因心衰住院的老年患者6 288例的病因變遷，從中看出高血壓和糖尿病比例增多，冠心病、陳舊性心肌梗死和肺心病比例下降，急性心肌梗死、風濕性心臟病、先天性心臟病、貧血和甲亢性心臟病無顯著變化。

老年人心衰常與多種疾病共存，相互影響，可以混淆或加重心衰的癥狀和體征；而且有些老年患者癥狀常不典型，對癥狀的描述能力減退。因此，這些常使患者不能得到及時準確的診斷而延誤治療。老年人心衰又易并發(fā)多臟器結構與功能損傷，使心衰惡化。因此醫(yī)師必須全面、準確地把握老年人心衰的臨床特點，及時做出判斷與治療。

老年人心衰的治療原則必須采取綜合治療，要全面考慮病因、誘因及合并疾病的綜合治療，有效地緩解癥狀、提高生活質(zhì)量，降低死亡的危險性。必須對患者進行監(jiān)測（心率、呼吸、血壓、體溫、出入量、心電圖、血氣、脈氧飽和度、腦利鈉肽的測定等），及時進行臨床評估，隨時調(diào)整治療方案。

但老年患者又應遵循個體化治療的原則，由于老年人個體差異大，臨床表現(xiàn)復雜、多變，藥物的代謝與年輕人也不同，又易合并腎功能減退，因此治療必須個體化。在選用心衰的治療藥物，如利尿劑、血管擴張劑、RAAS抑制劑（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、醛固酮受體拮抗劑）、β受體阻滯劑、洋地黃類藥物等，必須注意其治療的效果，避免出現(xiàn)不良反應，如低血壓、對心率和心律的影響、電解質(zhì)紊亂及對腎功能的影響等。用藥常需從小劑量開始，逐漸調(diào)整劑量直至療效滿意。同時必須重視對于老年患者用藥的指導及日常生活管理，以保證治療的效果。

對于那些即使嚴格的藥物治療仍難以改善心衰癥狀的患者，近些年來非藥物治療取得了一定的進展。當心衰患者心室收縮不同步、QRS時限明顯延長時，心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）使心臟電、機械能同步而改善心功能，這種治療同樣適用于老年心衰患者。對于有嚴重室性心律失常的患者，還可以安置埋藏式心臟復律除顫器（ICD）或CRT-D，可降低患者死亡風險。但對這些非藥物治療需要嚴格掌握適應證，參考指南推薦。

老年人心衰除了收縮功能減退的心衰外，還有射血分數(shù)保留的心衰（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF），即舒張性心衰。據(jù)資料報道，＞70歲心衰患者中HFpEF發(fā)病率高達50%，而大部分老年心衰患者兼有收縮功能與舒張功能的損害。受增齡及疾病的影響，老年人心衰室壁僵硬度增加，左室主動松弛能力受損和心肌順應性下降，影響心臟的舒張功能。本期對老年HFpEF的發(fā)病機制、診斷及治療有專文介紹。

關于有助于判斷心衰預后的指標，常用的有：左室射血分數(shù)降低，紐約心臟聯(lián)合會（NYHA）分級，低鈉血癥，運動峰耗氧量減少，紅細胞壓積容積降低，QRS增寬，慢性低血壓，靜息心動過速，腎功能不全，治療順應性差，以及難治性容量超負荷等。此外，心衰住院期間腦鈉肽（BNP）和（或）N端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平顯著升高或居高不降，或降幅＜30%均預示再住院和死亡風險增加。本期還介紹了老年綜合征與心衰預后的研究。老年綜合征包括認知功能障礙、衰弱、抑郁狀態(tài)及營養(yǎng)不良、尿失禁等。這些均對心衰的預后有影響。一些新的觀點應予以重視與進一步的研究。

（編輯: 周宇紅）

Heart failure in the elderly

SHEN Lu-Hua

(Cardiovascular Center, Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University, Beijing 100050, China)

Heart failure (HF) is a common and major disease in the elderly, in whom, the structures and functions of cardiac and other systems are degraded, and the cardiac reserve capacity is decreased. So, they are susceptible to hypertension, coronary heart diseases and other cardiovascular diseases and commonly accompanied with multi-organ diseases. When they suffer from infection, myocardial ischemia or other inducing factors, they are prone to HF. Because of the complicated, various and even atypical clinical signs and symptoms, the HF is easily misdiagnosed or missed in the elderly. It is of great importance to make a timely and accurate diagnosis and treatment. Comprehensive treatment measures should be carried out for the elderly with HF and be based on personalized therapeutic principle. It is necessary to strengthen the guidance of treatment and management, to relieve the symptoms, and improve quality of life and prognosis in the involved ones.

aged; heart failure

R592; R541.6

A

10.3724/SP.J.1264.2014.000148

2014?07?04;

2014?08?20

沈潞華, E-mail: shenluhua666@sina.com.cn