孟 濤 楊小龍 趙 云 王德侯 張 燁

延安大學附屬醫(yī)院泌尿外科（延安 716000）

小體積前列腺增生癥的診斷治療現(xiàn)狀

孟 濤 楊小龍 趙 云 王德侯 張 燁

延安大學附屬醫(yī)院泌尿外科（延安 716000）

良性前列腺增生癥（BPH）是引起老年男性下尿路梗阻癥狀（LUTS）的主要原因之一，多見于60歲以上的男性，主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿不盡、尿等待等下尿路梗阻癥狀。臨床遇到一些前列腺體積不是很大的BPH患者，但其下尿路梗阻癥狀卻十分嚴重，對這類下尿路癥狀明顯而前列腺體積增大不明顯的BPH，臨床統(tǒng)稱為小體積前列腺增生癥（小體積BPH）[1]。目前對體積較大BPH的診斷治療已很成熟和規(guī)范，但對這類小體積BPH尚缺乏統(tǒng)一的診治標準。因為該類患者前列腺體積正?；蛟龃蟛幻黠@，常導致誤診或延遲診治。本文對小體積BPH的診斷和治療現(xiàn)狀作一綜述，以引起廣大同仁對此病的重視，以期對本病的規(guī)范化診治早日實現(xiàn)。

一、發(fā)病機制

小體積BPH的發(fā)病機制現(xiàn)在還不完全明確，除老齡、雄激素等因素外，還有其特殊的機制。小體積前列腺多以平滑肌增生纖維化為主，而非腺體結(jié)節(jié)性增生[1]。膀胱頸部及（或）三角區(qū)黏膜、黏膜下層及周圍組織長期慢性炎癥（如腺性膀胱炎）和長期慢性前列腺炎使膀胱頸和前列腺呈現(xiàn)纖維化傾向，后尿道梗阻、逼尿肌膀胱頸功能協(xié)同失調(diào)；前列腺注射過藥物使組織變性、纖維組織疤痕形成導致膀胱頸開放不良，所以小體積BPH較早出現(xiàn)臨床癥狀[2]。

二、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥

小體積前列腺增生癥的癥狀同一般BPH，主要是尿頻、尿急、排尿困難等，若其得不到及時治療將會出現(xiàn)膀胱結(jié)石、泌尿系感染、腎功損害及疝氣、脫肛等并發(fā)癥。直腸指診、B超提示其前列腺體積正常或輕度增大。患者的主要特點是年齡輕（＜50歲）、癥狀重[3]。

三、診斷

（一）定義

對小體積前列腺增生癥的定義有好多說法，有的以前列腺小于30mL作為判斷標準，有的以小于20mL、15mL作為標準，有的從影像學上給予定義，也有的從臨床出發(fā)給出解釋[2]。章宗武等[4]把臨床上存在嚴重的膀胱出口梗阻（BOO）癥狀，但肛門指檢（DRE）前列腺增大不顯著者，稱為“小體積前列腺增生癥”。

（二）診斷標準

由于小體積BPH發(fā)病因素較多、形成機制尚不明確所以目前缺乏統(tǒng)一的診斷標準。周芳堅等[5]認為：有明確的下尿路梗阻癥狀但肛查和B超檢查前列腺不大；經(jīng)尿動力學和造影明確梗阻位于膀胱頸部；切除前列腺后梗阻癥狀消失或改善；病檢證實有前列腺增生癥。劉南[6]認為，小體積前列腺增生癥應符合以下幾點：（1）年齡在40歲以上，有不同程度的排尿困難與膀胱刺激癥狀，α受體阻滯劑治療效果差；（2）直腸指診前列腺不大或輕度增大，但質(zhì)地偏硬；（3）B 超示前列腺體積≤30 mL；（4）尿流動力學檢查示尿流率低，尿道阻力大，剩余尿（PVR）≥60 mL，最大尿流率（Qmax）≤12 ml/s；（5）膀胱鏡檢查見前列腺兩側(cè)葉輕度增生，膀胱內(nèi)見小梁，膀胱頸蒼白、僵硬，大部分患者可見膀胱頸后唇抬高，無精阜肥大、前列腺中葉增生及尿道狹窄。

四、鑒別診斷

（一）神經(jīng)原性膀胱

多見于顱腦、脊髓或周圍神經(jīng)損傷者，分為逼尿肌反射亢進型和逼尿肌無反射型兩類。前者以尿頻、尿急、急迫性尿失禁為主要表現(xiàn)，易于鑒別；后者有明確神經(jīng)系統(tǒng)損傷時易于鑒別，無損傷史則多有馬鞍區(qū)感覺減退或消失，肛診肛門括約肌松弛，尿流動力學檢查示膀胱逼尿肌無反射，測壓曲線呈一平直線改變[2]。

（二）膀胱頸硬化癥

膀胱頸硬化癥與小體積BPH癥狀相似，發(fā)病年齡低，直腸指診前列腺增大不明顯。膀胱尿道鏡檢是其可靠的鑒別方法，可見前列腺兩側(cè)葉及中葉均無增大，膀胱頸口黏膜蒼白僵硬、膀胱三角區(qū)下陷，后唇抬高質(zhì)地堅韌，與單純前列腺增生癥時突入膀胱的腺葉被柔軟黏膜覆蓋不一樣。病理檢查是最后確診的主要依據(jù)[7]。

五、治療

治療小體積BPH有藥物、物理及手術(shù)治療等多種方法，藥物、物理方法僅限于癥狀較輕者，小體積前列腺增生癥發(fā)展到最后其膀胱頸和前列腺呈現(xiàn)纖維化傾向，后尿道梗阻、逼尿肌膀胱頸功能協(xié)同失調(diào)，部分患者合并有慢性前列腺炎病史，因此應用α受體阻滯劑等藥物治療效果差, 外科手術(shù)是其主要的治療方案[2]。但選擇手術(shù)要嚴格掌握適應證，一般下尿路癥狀困難明顯、反復血尿，藥物治療無效，反復發(fā)作的急性尿潴甾或已造成了腎損害、前列腺梗阻引起膀胱結(jié)石等，應行手術(shù)[8]。

對于體積較大的前列腺增生癥引起的膀胱出口梗阻手術(shù)方法已很成熟, 療效確切；但對于小前列腺增生癥尚缺乏理想的治療方法，目前其手術(shù)方式主要有單純經(jīng)尿道前列腺切除（TURP）、TURP+經(jīng)尿道膀胱頸切開（TUIBN）、TURP+ 經(jīng)尿道膀胱頸切除（TURBN）。TURP仍是目前公認的治療BPH的金標準, 然而對于小體積BPH, 單純TURP治療對膀胱頸部的環(huán)狀纖維、尿道內(nèi)括約肌處理不夠,其術(shù)后膀胱頸攣縮發(fā)生率高達10%以上[9]。所以單純TURP治療小體積BPH 不是理想方法[10]。潘柏年等[11]開創(chuàng)性采用TURP + TUIBN治療小體積前列腺增生癥引發(fā)的膀胱出口梗阻，療效滿意。但時間久后 TUIBN 切開的頸部環(huán)狀纖維有可能重新瘢痕愈合而形成梗阻，且 5、7 點位切開后，其間的頸后唇環(huán)狀增厚纖維并沒有切除，可能成為排尿梗阻的潛在危險因素，因此有學者進而提出TURP+TURBN，即在TURP基礎上，把膀胱頸3～9點位的環(huán)狀纖維徹底切除，以近膜狀穿孔的深度為準，使膀胱出口最大限度地敞開，膀胱頸及三角區(qū)平坦，消除了再梗阻的潛在危險因素[12]。總之，小體積BPH的經(jīng)尿道手術(shù)治療，TURP+TUIBN的療效優(yōu)于單純TURP，TURP+TURBN的療效最確切，值得推廣。手術(shù)的關鍵是既要切除增生的腺體，也要徹底切除膀胱頸部的病變組織，預防術(shù)后膀胱頸攣縮的發(fā)生。臨床中小體積前列腺增生癥手術(shù)時應敞開膀胱頸、貼外科包膜面最大限度切除相當于移行區(qū)的增生腺體后，自膀胱頸至精阜處尿道呈喇叭狀，才能使梗阻基本解除，已達到最佳效果。

近年來2μm激光是一種全新的技術(shù)，對于小體積BPH，因其往往合并膀胱頸抬高或纖維化，2μm激光前列腺汽化切除術(shù)聯(lián)合膀胱頸切開能夠精確高效地去除組織，有效解除梗阻癥狀，同時止血效果好，術(shù)中出血少，視野清晰，操作簡單，手術(shù)并發(fā)癥少[13]。另外，經(jīng)尿道前列腺腔內(nèi)剜除術(shù)（TUEVP）聯(lián)合膀胱頸切開法充分切開了膀胱頸、貼外科包膜面剜除了增生腺體[14]，治療小體積前列腺增生癥效果確切。

總之，小體積前列腺增生癥患者年齡輕癥狀重，發(fā)生隱蔽、特異癥狀缺乏，常易誤診和延遲診治，目前又缺乏規(guī)范化的診治標準，但其在臨床中并不少見，廣大臨床醫(yī)師應當重視。

前列腺增生/診斷、外科學

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11 潘柏年, 陶然, 楊勇, 等. 中華泌尿外科雜志 2000; 21(5): 291-293

12 陳俊毅, 劉為安, 顏醒愚, 等. 中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志 2008; 18(13): 1881-1883, 1886

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（2014-03-10收稿）

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.07.019

R 697.32