馬 允 劉冬良 王蘇春 莊彬武 孫 剛 顧汝軍

解放軍第一四九醫(yī)院泌尿外科（江蘇連云港 222042）

·醫(yī)療糾紛案例分析·

1例睪丸扭轉(zhuǎn)誤診為闌尾炎的醫(yī)療糾紛分析與防范

馬 允 劉冬良 王蘇春 莊彬武 孫 剛 顧汝軍

解放軍第一四九醫(yī)院泌尿外科（江蘇連云港 222042）

病例資料

男，18歲，未婚，因“右下腹痛8h”收住當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院?，F(xiàn)病史：患者于入院8h前睡覺時(shí)感右下腹痛，為持續(xù)性隱痛，無(wú)法入睡，伴惡心，無(wú)嘔吐，無(wú)發(fā)熱，無(wú)腹瀉，肛門排氣，大便未解，小便正常。到街道診所就診，診斷為“闌尾炎”，予靜滴“頭孢曲松鈉3g、甲硝唑0.4g”，右下腹痛無(wú)緩解，并出現(xiàn)低熱，遂到衛(wèi)生院就診。查體：T：37.3℃，表情痛苦，腹肌軟，Murphy征（-），右下腹壓痛，無(wú)反跳痛，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音正常，外生殖器未查。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞（WBC）12.3×109/L，中性粒細(xì)胞（N）% 89%；彩超示：闌尾徑線稍粗。診斷為“闌尾炎”，行“闌尾切除術(shù)”， 術(shù)中見闌尾炎癥反應(yīng)不明顯，腹腔無(wú)滲液。術(shù)后給予抗感染、補(bǔ)液、對(duì)癥治療，患者仍感右下腹痛，考慮手術(shù)切口疼痛，給予“鹽酸曲馬多0.1肌注”有所緩解，術(shù)后第二天患者再次訴下腹痛，出現(xiàn)低熱，體溫37.4℃。轉(zhuǎn)我院繼續(xù)治療，詳細(xì)詢問病史，患者訴近來(lái)右側(cè)陰囊腫大、有觸痛，查體：手術(shù)切口無(wú)紅腫、滲出，右側(cè)陰囊腫脹，精索增粗，右側(cè)睪丸附睪腫大、觸痛，Prehn征（+），左側(cè)陰囊未見異常。陰囊彩超示：右側(cè)睪丸、附睪腫大，右側(cè)睪丸未見血流信號(hào)，考慮右側(cè)睪丸壞死。遂行右側(cè)陰囊探查術(shù)，術(shù)中見右側(cè)睪丸鞘膜內(nèi)有暗紅色血性積液，睪丸、附睪腫脹，已經(jīng)發(fā)黑壞死，睪丸上方精索扭轉(zhuǎn)約180o。術(shù)后病理示：右側(cè)睪丸壞死?；颊呒议L(zhǎng)認(rèn)為診所及衛(wèi)生院存在誤診誤治、延誤病情導(dǎo)致睪丸壞死，向?qū)Ψ教岢?00萬(wàn)高價(jià)索賠，醫(yī)方認(rèn)為患方存在拖延并隱瞞病情，錯(cuò)過治療最佳時(shí)機(jī)，即使早期確診，睪丸也可能已經(jīng)壞死，同時(shí)也承認(rèn)接診醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足、相關(guān)知識(shí)不全面，最終在行政調(diào)解下，診所及衛(wèi)生院共同向患方賠償10萬(wàn)元人民幣。

討 論

該案例是由于對(duì)睪丸扭轉(zhuǎn)延誤治療致睪丸壞死造成的，醫(yī)患雙方都存在一定的責(zé)任，另外睪丸扭轉(zhuǎn)疾病特點(diǎn)也容易造成誤診，需要加倍重視。

一、睪丸扭轉(zhuǎn)疾病特點(diǎn)

睪丸扭轉(zhuǎn)是由于睪丸和精索的解剖因素造成活動(dòng)度大而引起的扭轉(zhuǎn)，使精索血管扭曲閉塞發(fā)生供血障礙，引起睪丸缺血、壞死，須急診處理[1]。發(fā)病時(shí)特點(diǎn)：（1）多見于青少年，常在夜間發(fā)病。（2）典型癥狀為突發(fā)性一側(cè)睪丸痛，初為隱痛，繼之加重并變?yōu)槌掷m(xù)性痛，可向腹股溝區(qū)及下腹部放射，可伴有惡心、嘔吐。（3）體征：精索扭轉(zhuǎn)縮短，睪丸上提呈橫位，腫脹嚴(yán)重，睪丸與附睪的界限常不能觸清，Prehn征（+），患側(cè)提睪反射消失。（4）彩超檢查：睪丸血流信號(hào)減退或消失，但在扭轉(zhuǎn)早期，靜脈回流障礙而動(dòng)脈搏動(dòng)存在時(shí)，可造成假陰性。（5）血白細(xì)胞可有輕度增高。

二、造成誤診案件的原因

睪丸扭轉(zhuǎn)常會(huì)漏診、誤診，主要是醫(yī)生對(duì)睪丸扭轉(zhuǎn)認(rèn)識(shí)不足缺少臨床經(jīng)驗(yàn)所致?，F(xiàn)在許多基層醫(yī)院、非?？漆t(yī)生不熟悉睪丸扭轉(zhuǎn)的發(fā)病特點(diǎn)、易與其它疾病癥狀混淆。該病例在診所首診為“闌尾炎”，并進(jìn)行抗感染治療，對(duì)隨后接診醫(yī)生造成一定的心理暗示，再加上對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，沒有進(jìn)行認(rèn)真的詢問病史、查體，仍堅(jiān)持“闌尾炎”診斷，從而導(dǎo)致錯(cuò)誤的診斷與治療。誤診原因具體表現(xiàn)在：（1）病史詢問不仔細(xì)。睪丸扭轉(zhuǎn)本身無(wú)特異性癥狀，患者可能因害羞，癥狀敘述不清或有所隱瞞，再加上醫(yī)生對(duì)患者癥狀沒有全面考慮，容易與其他疾病混淆。有道顯示[2]：睪丸腫痛誤診為附睪睪丸炎；疼痛放射到腰部而誤診尿路結(jié)石；放射到腹部，誤診為急性腸炎等。若還有伴隨癥狀，如惡心嘔吐、尿急尿痛、畏寒發(fā)熱等，更易造成誤診。該病例考慮可能因右側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)后疼痛向右下腹放射，造成患者以“右下腹痛”為主訴的假象，僅靠簡(jiǎn)單的病史詢問，不去認(rèn)真分析病史，草率下結(jié)論而導(dǎo)致誤診。（2）查體不全面。在臨床工作中，非?？漆t(yī)生常常忽視外生殖器體檢，我院隨機(jī)調(diào)查228名男性住院患者，行外生殖器體檢的19名，僅占8.33%。即使有醫(yī)生做了外生殖器體檢，如果不規(guī)范，僅觀察一下或簡(jiǎn)單觸摸，也不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，該病例在就診時(shí)未進(jìn)行陰囊查體，這是導(dǎo)致誤診的重要原因。（3）缺乏必要的輔助檢查。彩超檢查對(duì)睪丸扭轉(zhuǎn)診斷意義較大，與睪丸附睪急性炎癥也具有鑒別診斷意義[3]，不幸的是，許多醫(yī)生對(duì)可疑患者缺乏陰囊彩超檢查和復(fù)查意識(shí)。另外，當(dāng)患者睪丸出現(xiàn)缺血、缺氧、壞死時(shí)，可出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，易誤導(dǎo)為“炎性”疾病的診斷。該病例中醫(yī)生接診時(shí)沒進(jìn)行陰囊彩超檢查，再加上血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，從而作出闌尾炎的診斷。

三、誤診導(dǎo)致的后果及處理原則

睪丸扭轉(zhuǎn)預(yù)后與扭轉(zhuǎn)度數(shù)和發(fā)病時(shí)間有關(guān)。扭轉(zhuǎn)引起睪丸、附睪靜脈性淤血及水腫，靜脈與組織腫脹不斷加劇，引起動(dòng)脈血供障礙，扭轉(zhuǎn)度數(shù)大者可達(dá)720o，多數(shù)180o～360o，扭轉(zhuǎn)度數(shù)愈大，對(duì)睪丸血供影響就越大[2]。從扭轉(zhuǎn)時(shí)間來(lái)看，研究表明睪丸缺血2h，睪丸的生精和內(nèi)分泌功能可完全恢復(fù)；睪丸扭轉(zhuǎn)后5h內(nèi)復(fù)位者，睪丸挽救率為83%；10h以內(nèi)挽救率降至70%；超過10h者僅20%[4]。睪丸長(zhǎng)時(shí)間的缺血復(fù)位后會(huì)加重再灌注損傷[5]；睪丸部分或全部壞死可造成血-睪屏障破壞，血中產(chǎn)生抗精子抗體（AsAb），故睪丸扭轉(zhuǎn)時(shí)間過長(zhǎng)術(shù)后容易出現(xiàn)AsAb，血AsAb（+）易出現(xiàn)在扭轉(zhuǎn)病程長(zhǎng)于4d的患者[6]。因此高度懷疑睪丸扭轉(zhuǎn)的患者，不要浪費(fèi)時(shí)間去檢查、觀察，而應(yīng)該及時(shí)果斷地手術(shù)探查來(lái)提高睪丸存活率，以保存其生精功能。處理原則[1,2]：（1）睪丸扭轉(zhuǎn)時(shí)間＜6 h，復(fù)位后睪丸血供良好，應(yīng)保留睪丸。（2）小兒睪丸扭轉(zhuǎn)，因睪丸生殖細(xì)胞未完成發(fā)育，出現(xiàn)自身免疫機(jī)會(huì)較少，只要復(fù)位后睪丸仍有一定活力就要保留。（3）成人如無(wú)法恢復(fù)其血供或睪丸扭轉(zhuǎn)時(shí)間超過 24 h時(shí)，應(yīng)不保留睪丸。

四、預(yù)防誤診的意義及對(duì)策

計(jì)劃生育是我國(guó)的一項(xiàng)基本國(guó)策，現(xiàn)在許多家庭只有一個(gè)子女，父母對(duì)子女都非常重視，一旦家中唯一的男孩因睪丸扭轉(zhuǎn)的誤診造成睪丸切除、甚至不育，將給整個(gè)家庭帶來(lái)較大的打擊，也給社會(huì)帶來(lái)隱患，尤其在醫(yī)患關(guān)系緊張的今天，這是造成醫(yī)療糾紛因素之一[7]，睪丸扭轉(zhuǎn)早期診斷與治療具有重要意義。我們針對(duì)該案件進(jìn)行分析，并提出以下對(duì)策：（1）首先應(yīng)加強(qiáng)全社會(huì)對(duì)睪丸扭轉(zhuǎn)知識(shí)的宣傳教育，提高青少年及家長(zhǎng)對(duì)睪丸扭轉(zhuǎn)的認(rèn)識(shí)，出現(xiàn)相關(guān)癥狀應(yīng)及時(shí)就診，不能拖延或隱瞞病情。（2）對(duì)廣大基層醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行教學(xué)培訓(xùn)，目前許多正規(guī)的醫(yī)學(xué)教材都缺乏有關(guān)睪丸扭轉(zhuǎn)的介紹，建議應(yīng)增加這一疾病的課程或培訓(xùn)。（3）臨床工作中，對(duì)于突發(fā)睪丸痛，尤其是青少年，應(yīng)考慮到睪丸扭轉(zhuǎn)，對(duì)不明原因下腹疼痛、腰痛，應(yīng)仔細(xì)進(jìn)行陰囊查體，必要時(shí)彩超檢查睪丸血流，而且要短期內(nèi)多次復(fù)查彩超。（4）對(duì)可疑病例果斷行手術(shù)探查，防止耽誤病情，造成睪丸切除、不育等嚴(yán)重后果。

睪丸扭轉(zhuǎn); 誤診; 闌尾炎; 醫(yī)療糾紛

1 郭宏騫, 孫則禹. 睪丸扭轉(zhuǎn). 見: 吳階平. 吳階平泌尿外科學(xué): 下卷. 濟(jì)南: 山東科學(xué)技術(shù)出版社, 2004: 1955-1958

2 張沛泳, 朱繼峰, 曹用立, 等. 睪丸扭轉(zhuǎn)失睪原因分析及對(duì)策. 臨床誤診誤治 2010; 23(2): 161-162

3 魏丹, 康俊芳, 魏勵(lì)瀚. 彩色多普勒超聲診斷睪丸扭轉(zhuǎn)的臨床價(jià)值. 浙江醫(yī)學(xué) 2012; 34(7): 559-560

4 Smith RD. Testicular torsion: time is the enemy.ANZ J Surg2002; 72(4): 316

5 Sukhotnik I, Miselevich I, Lurie M,et al.The time relationship between ipsilateral testicular ischemia and germ cell apoptosis in the contralateral testis in rat.Pediatr Surg Int2005; 21(7): 512-516

6 王國(guó)耀, 吳科榮, 施小東, 等. 睪丸扭轉(zhuǎn)患者血與精漿抗精子抗體變化規(guī)律的臨床研究 中國(guó)男科學(xué)雜志2013; 27(10): 55-57

7 程懷瑾. 由醫(yī)療事故鑒定案例簡(jiǎn)談如何防范醫(yī)療事故.中國(guó)男科學(xué)雜志 2005; 19(1): 69-70

（2014-04-17收稿）

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.07.016

R 697.24