常 娟

嗜鉻細胞瘤是家族性、多發(fā)性內分泌腺瘤綜合征的一部分。家族性嗜鉻細胞瘤病例中50%為雙側腫瘤。臨床上多為良性，絕大多數(shù)為單側，以青壯年患者居多，其主要癥狀為高血壓和基礎代謝的改變。腎上腺是嗜鉻細胞瘤的好發(fā)組織。以往認為雙側腎上腺嗜鉻細胞瘤只占腎上腺嗜鉻細胞瘤的10%左右，最新報道其比例上升，手術風險極大。在治療上以手術切除治療為主。由于嗜鉻細胞瘤分泌大量兒茶酚胺、多巴胺導致血管收縮，使有效血容量減少，造成術中血壓波動大，且瘤體血液供應豐富，腫瘤較大時容易與周圍大血管如主動脈、下腔靜脈和腎蒂血管等粘連，加大了術中發(fā)生大出血的可能性。我院于2013年10月收治1雙側嗜鉻細胞瘤老年患者，手術中并發(fā)大出血，通過醫(yī)護人員精心治療及護理，患者治愈出院?，F(xiàn)報告如下。

1 病例簡介

患者，男，60歲，因腹痛、胸悶、大汗淋漓半月入院。入院診斷:高血壓查因。既往無高血壓病史，未進行過系統(tǒng)監(jiān)測血壓。入院查體:體溫36.6℃，脈搏126次／min，呼吸22次／min，血壓167／116mmHg(1kPa＝7.5mmHg)，常規(guī)體檢未發(fā)現(xiàn)陽性，雙腎區(qū)無明顯壓痛及叩擊痛。患者入院后實驗室檢查:血去甲腎上腺素1 217ng／L，尿去甲腎上腺素1 023μg／L，24 h尿多巴胺6 927μg／L，香草扁桃酸421μmol／24h。影像學檢查泌尿系CT示:雙側腎上腺分別見大小約3.7cm×3.6cm×4.7cm和4.8cm×4.8cm×6.2 cm的混雜信號影，其內見高密度結石影。患者入院時常規(guī)選用α受體阻滯劑哌唑嗪降低血壓，起始劑量2mg／d，后加至6mg／d。患者入院6d，因血壓控制不理想，后加用鈣通道阻滯劑佩爾地平，80mg／d，10d后血壓開始緩慢下降，14d后血壓降至145／92 mmHg?；颊呓涍^近2周的藥物治療，血壓控制后，擇期在全身麻醉下行雙側嗜鉻細胞瘤摘除術。術中左側瘤體順利取出，右側瘤體與肝門部粘連，創(chuàng)面滲血，出血量約2 000mL，術中輸血1 200mL?；颊咛K醒后回病房治療及護理，患者傷口Ⅰ期愈合出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理

嗜鉻細胞瘤患者因去甲腎上腺素和腎上腺素作用容易出現(xiàn)精神緊張、煩躁易怒，加上對手術的恐懼，更加重緊張情緒，導致血壓升高，易誘發(fā)高血壓危象，從而加劇手術風險。對患者加強術前溝通及心理安慰，制定個性化心理護理計劃，向患者講解疾病特點，告之患者和其家屬嗜鉻細胞瘤手術愈后良好，爭取家屬配合，消除患者顧慮。另外，為患者創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境，囑患者不隨意走動，避免不良刺激。

2.1.2 用藥的護理2.1.2.1 控制血壓

對于高危嗜鉻細胞瘤患者，術前聯(lián)合應用α受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑才能使血壓降至穩(wěn)定，且用藥時間延長[1]。用藥期間為防止患者間斷服藥或不規(guī)則服藥，我們對患者加強了用藥管理，保證患者按時、按量、準確服藥。同時，加強血壓監(jiān)測，嚴密觀察患者用藥前后血壓變化，科學評估藥物劑量是否充分，為醫(yī)生調整方案提供依據(jù)。在服用降壓藥物期間，患者曾夜間入睡困難，經護理人員監(jiān)測血壓發(fā)現(xiàn)，血壓146～159／90～110mmHg。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑及誘導入睡藥物后患者安靜入睡。

2.1.2.2 擴容的觀察

降壓治療開始即開始擴容，按膠體和晶體1∶1容積量合用。初始時采用低分子右旋糖酐和乳酸鈉林格液各500mL，視血壓調整效果逐步加量，手術前1周加至各1 000mL。術前1～3d行充分擴容可有效預防術中、術后低血壓，而且可預防術中因血容量不足而大量快速擴容造成的心力衰竭和肺水腫[2]。本例患者因右側瘤體與肝門部分界限不清，術中出血可能性大，故延長了擴容時間，以有效補充循環(huán)血量、保障臟器血液供應、降低手術風險。擴容期間，密切觀察擴容效果和不良反應，嚴格控制輸液速度，加強巡查，防止因輸液過多、過快使患者發(fā)生心力衰竭和肺水腫。擴容期間加強對患者及其家屬的宣教，告之患者切勿突然改變體位，起床、站立時動作應比平日緩慢，不宜過猛，避免出現(xiàn)體位性低血壓。

2.1.2.3 預防心率失常

嗜鉻細胞瘤患者長期受兒茶酚胺作用，心血管系統(tǒng)代謝異常，常合并心率失常，尤其在應用α受體阻滯劑后。本例患者入院時心率過快，應用降壓藥物后心律下降至術前95次／min。患者住院期間雖未發(fā)現(xiàn)明顯心律不齊，但根據(jù)病情特點，給予營養(yǎng)心肌的治療，靜脈補充ATP、蛋白質和維生素，并視患者檢驗指標定時評估心臟負荷。

2.2 術后護理

2.2.1 生命體征監(jiān)測

嗜鉻細胞瘤患者既存在基礎因素，如兒茶酚胺導致的血壓升高現(xiàn)象，也存在因治療因素，如降壓、擴容等導致的血壓降低的問題[3]，故血壓控制十分重要?；颊呋夭》亢罅⒓闯掷m(xù)心電監(jiān)護、中心靜脈壓監(jiān)測(CVP)，并采取止血、輸血、強心、護肝、護胃等治療措施對癥處理，及時補充腎上腺激素，預防腎上腺危象?；颊咭蚴中g切除完整、止血徹底，未發(fā)生因瘤體殘留導致的高血壓或長期高血壓造成的腎血管病變的腎性高血壓，避免了患者術后凝血機制異?；蛑寡粐栏袼碌男g后出血。經連續(xù)監(jiān)測觀察，發(fā)現(xiàn)患者術后3d出現(xiàn)血壓過低，其原因分析有兩個方面:其一，腎上腺的瘤體切除后，血循環(huán)中兒茶酚胺急劇下降，使長期處于收縮狀態(tài)的周圍血管開放，導致有效血容量不足；其二，術中出血量大，導致循環(huán)血量不足。在術后護理監(jiān)測中，我們按特級護理標準加強了護理人員各班次巡視監(jiān)測力度，嚴密觀察患者血壓波動情況?；颊咝g后第4天病情穩(wěn)定。

2.2.2 中心靜脈壓監(jiān)測

術前雖然進行了充分的擴容治療，但由于術后激素水平驟然下降，加之術中出血，患者術后表現(xiàn)為明顯的血容量不足。在實施護理計劃時，我們加強了治療性措施的有效性護理，給予2條靜脈通道，分別進行藥液輸注和補充血容量的治療，并保持2條靜脈管道通暢。密切觀察CVP，根據(jù)其結果調整輸液速度和輸液量。準確記錄24h出入量和尿量，維持患者水、電解質平衡穩(wěn)定。

2.2.3 術后并發(fā)癥的預防

腎上腺手術后因腎上腺的切除導致的腎上腺分泌的腎上腺皮質激素嚴重耗竭，易誘發(fā)腎上腺危象。腎上腺危象是腎上腺皮質功能急性衰竭，表現(xiàn)為循環(huán)虛脫、高熱、胃腸功能紊亂、驚厥、昏迷等癥狀，搶救難度大。本例患者行雙側腎上腺切除，故發(fā)生腎上腺危象可能性大，需嚴密觀察及預防。術后給予患者激素替代治療，氫化可的松琥珀酸鈉200mg／d，每2天遞減50mg，直至維持至50mg／d。同時，床邊備搶救藥品和器械，提高醫(yī)護人員巡查的頻數(shù)。根據(jù)患者病情、轉歸情況對患者家屬進行健康教育。一旦發(fā)現(xiàn)患者血壓下降、四肢酸軟、嘔吐、心率增快、意識不清癥狀，立即報告醫(yī)生及時處理。

3 小結

腎上腺嗜鉻細胞瘤的護理對術后康復具有重要意義。老年雙側腎上腺嗜鉻細胞瘤的手術治療風險大，要求護理人員嚴格履行崗位職責，熟練掌握疾病的病理、生理特點，熟悉護理流程和?？谱o理要求。對于手術或術后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，如大出血、腎上腺危象等，不但要嚴格落實常規(guī)護理，還要結合不同并發(fā)癥加強特殊護理。本例患者因護理人員嚴格執(zhí)行上述各項護理措施，未發(fā)生并發(fā)癥。

高質量的護理不但能提高手術成功率、降低并發(fā)癥發(fā)生率，還能增加患者對醫(yī)護人員的信任，提高患者住院的滿意度。

[1]丁萍.29例高危嗜鉻細胞瘤患者術前準備期間的護理.中華護理雜志，2006，41(3):211－213.

[2]周桂萍.嗜鉻細胞瘤病人的術前護理.護理學雜志·綜合版，2001，16(12):758－759.

[3]梅驊，陳凌武，高新.泌尿外科手術學.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:35.