羅美護(hù) 翟文華

手指軟組織嚴(yán)重挫裂傷并骨質(zhì)缺損患者，無法直接行植皮手術(shù)，使用傳統(tǒng)的任意局部皮瓣轉(zhuǎn)移，切取范圍小，不能覆蓋嚴(yán)重創(chuàng)傷的手指，且易壞死。使用手指側(cè)方皮瓣，可切取范圍有限，不易轉(zhuǎn)移到背側(cè)、損害手指固有動(dòng)脈或影響供區(qū)手指功能。為了不縮短指骨、恢復(fù)美觀及基本功能的要求，采用掌背動(dòng)脈逆行蒂島狀皮瓣移植術(shù)覆蓋的方法。逆行蒂島狀皮瓣必須要求比較吻合的兩條營養(yǎng)動(dòng)脈供應(yīng)遠(yuǎn)端，才能保證皮瓣的營養(yǎng)供應(yīng)[1]。皮瓣壞死是掌背動(dòng)脈逆行蒂島狀皮瓣移植術(shù)手術(shù)中常見的問題[2]。皮瓣壞死的主要原因?yàn)檠貉h(huán)無法到達(dá)毛細(xì)血管進(jìn)行氣體交換及靜脈回流障礙[3－4]。為了保證手術(shù)成功，精心的護(hù)理顯得尤為重要。

1 臨床資料

我院2010年7月－2013年7月共行掌背動(dòng)脈逆行蒂島狀皮瓣移植術(shù)80例。其中男性72例，女性8例，年齡18～57歲；器械絞傷59例，木頭壓砸傷21例。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理

給予患者心理支持和疏導(dǎo)，減輕患者焦慮、恐懼的心理。大多數(shù)患者擔(dān)心手術(shù)能否達(dá)到預(yù)期效果、術(shù)后能否恢復(fù)功能、是否從此喪失勞動(dòng)能力。責(zé)任護(hù)士認(rèn)真傾聽患者的主訴，正視患者的情緒反應(yīng)，做好充分解釋工作，舉例講述以往手術(shù)成功和功能恢復(fù)良好的病例，使患者了解手術(shù)方案，認(rèn)識(shí)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，消除患者的顧慮。根據(jù)患者的文化程度與接受能力，簡單講解手術(shù)過程及需要注意和配合的事項(xiàng)，使患者樂觀接受手術(shù)并主動(dòng)配合治療。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備及病室準(zhǔn)備

術(shù)前受皮區(qū)皮膚備皮后，應(yīng)用肥皂液及清水清洗干凈，并用無菌敷料包扎。病室用移動(dòng)紫外線燈管消毒1h，給皮瓣成活創(chuàng)造有利條件[5]。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 患肢護(hù)理

術(shù)后對患者患肢進(jìn)行抬高、限制活動(dòng)與保暖的護(hù)理，是保證皮瓣血液供應(yīng)和靜脈回流、促進(jìn)皮瓣成活的重要措施之一。保持患肢略高于心臟，抬高15～25°，維持功能位，以保證動(dòng)脈供血及靜脈回流，減輕水腫。囑患者術(shù)后臥床7～10d，患肢限制活動(dòng)，禁止患側(cè)臥位，防止皮瓣受壓或牽拉[6]。換藥時(shí)注意敷料包扎松緊適宜，避免皮瓣痙攣致缺血壞死。向患者及其家屬解釋限制體位的重要性，并經(jīng)常巡視患者，及時(shí)糾正不正確的姿勢，特別是熟睡患者。采用40～60W紅外線燈距照射皮瓣30～50 cm持續(xù)烤5～7d，使用無菌巾遮住皮瓣及燈罩。注意烤燈距皮瓣的距離，尤其是夏天。

2.2.2 皮瓣的護(hù)理

皮瓣顏色的改變是判斷血液循環(huán)的重要依據(jù)。自然日光下，血液循環(huán)良好的皮瓣是紅潤而有彈性的，如皮瓣顏色變淺或蒼白，表明動(dòng)脈供血不足，有動(dòng)脈痙攣或栓塞的跡象。皮瓣顏色暗紅或有散在性瘀點(diǎn)，表明靜脈回流障礙，存在早期栓塞。隨著時(shí)間的延長繼而出現(xiàn)皮瓣顏色暗紅、紫紅。當(dāng)動(dòng)、靜脈同時(shí)栓塞時(shí)，皮瓣呈灰暗色，最后變?yōu)樽虾?，皮瓣?huì)失活。毛細(xì)血管反應(yīng)是臨床測定血管痙攣和栓塞的重要指標(biāo)。正常情況下用棉棒壓迫皮瓣使之蒼白后松開，1～2s內(nèi)毛細(xì)血管反應(yīng)充盈，皮膚紅潤。如果毛細(xì)血管反應(yīng)緩慢或皮膚蒼白，則表示存在血管危象。一旦發(fā)生血管危象跡象，立即通知醫(yī)生處理。如果是動(dòng)脈痙攣或栓塞，遵醫(yī)囑用罌粟堿注射液肌內(nèi)注射抗痙攣[7]。術(shù)后皮瓣均有一定程度的水腫，3～4 d后逐漸消腫，但是皮紋存在。隨著水腫程度增加，相應(yīng)的皮紋消失，皮瓣表面張力增大，表面光亮，表皮出現(xiàn)水皰，表明有靜脈回流障礙或栓塞。及早發(fā)現(xiàn)靜脈回流障礙、及時(shí)處理是關(guān)鍵。抬高患肢，及時(shí)拆除皮瓣周邊縫合線，用無菌注射器抽吸皮瓣下積血、抽空表皮上水皰，注意保暖。若動(dòng)脈痙攣或栓塞時(shí)，血液供應(yīng)不足，皮瓣組織表現(xiàn)為塌陷。如動(dòng)、靜脈同時(shí)栓塞，腫脹程度不發(fā)生變化，遵醫(yī)囑給予低分子右旋糖酐靜脈滴注，降低血液粘滯度，改善微循環(huán)。

2.2.3 監(jiān)測皮溫

移植皮瓣溫度是皮瓣血液循環(huán)狀況監(jiān)測指標(biāo)之一。手術(shù)結(jié)束時(shí)，與健側(cè)皮溫相比，術(shù)后皮溫一般比較低，通常約2.5h后恢復(fù)正常。測量時(shí)應(yīng)定儀器、定時(shí)間、定部位。發(fā)現(xiàn)皮溫差＞3℃時(shí)，提示有血管危象，需引起注意。

2.2.4 疼痛的護(hù)理

由于組織損傷以及炎癥狀態(tài)下血小板和肥大細(xì)胞釋放5－羥色胺。5－羥色胺2A受體可介導(dǎo)5－羥色胺引起的疼痛[8]。疼痛給患者增加了不良情緒和應(yīng)激，疼痛即引起血管強(qiáng)烈收縮。不及時(shí)處理可致血管痙攣或血栓形成，故術(shù)后應(yīng)及時(shí)給予鎮(zhèn)靜止痛劑。對于疼痛耐受差的患者可采用靜脈自控鎮(zhèn)痛維持48～72h。密切觀察鎮(zhèn)痛的不良反應(yīng)，及時(shí)處理。固定患肢，并使患者保持舒服的體位，減少患者的疼痛。治療和護(hù)理時(shí)動(dòng)作輕柔，盡可能減輕肌肉緊張引起的疼痛。

2.3 一般護(hù)理

香煙中的尼古丁、煙堿易致血管痙攣與栓塞，向患者宣教禁煙。保持病室室溫21～23℃、相對濕度50%～60%。室溫過低易引起血管收縮致持續(xù)性痙攣而引發(fā)血管栓塞。注意局部創(chuàng)口的干燥、清潔，滲出物浸濕敷料應(yīng)及時(shí)更換，以防感染。

3 小結(jié)

掌背動(dòng)脈逆行蒂島狀皮瓣移植手術(shù)，具有解剖變異小、皮瓣切取范圍足夠、能有效覆蓋創(chuàng)面、可急診進(jìn)行的優(yōu)點(diǎn)，能有效地修復(fù)手部軟組織的缺損，被認(rèn)為是一種簡單實(shí)用，不損傷大的血管和神經(jīng)的安全微創(chuàng)方法[9]。對于術(shù)者而言，該手術(shù)操作較交叉式皮瓣和游離皮瓣簡單、風(fēng)險(xiǎn)低、療效更佳、技術(shù)成熟、臨床應(yīng)用廣泛。

[1]王棟，李雙，張世民.逆行島狀皮瓣靜脈回流的研究進(jìn)展.中國臨床解剖學(xué)雜志，2008，26(4):458－460.

[2]周聚普.動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流對逆行島狀皮瓣血供影響的實(shí)驗(yàn)研究.蘇州大學(xué)，2012.

[3]王華柱，趙建勇，劉志波，等.逆行島狀皮瓣臨床應(yīng)用失敗原因分析及技術(shù)改進(jìn).中華顯微外科雜志，2005，28(5):70－71.

[4]王華柱，趙建勇，田文，等.逆行島狀皮瓣修復(fù)肢體遠(yuǎn)端皮膚軟組織缺損.中華顯微外科雜志，2007，30(3):179－181.

[5]王間萍，熊曉瑩，王小梅.橈動(dòng)脈鼻咽窩上行穿支逆行皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)傷圍術(shù)期護(hù)理.蛇志，2009，21(2):159－160.

[6]王誼，陳熠.復(fù)雜性斷指(肢)遠(yuǎn)位寄生再植二期回植的護(hù)理.中華護(hù)理雜志，2003，38(4):269－271.

[7]胡利，陳友蘭，葉紅梅，等.指動(dòng)脈終末支皮瓣修復(fù)術(shù)后血管危象的預(yù)防和護(hù)理.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22(15):1699－1700.

[8]冀海明，洪炎國.5－羥色胺2A受體與疼痛.國際病理科學(xué)與臨床雜志，2007，27(5):456－460.

[9]王逢賢，宋維銘.掌背動(dòng)脈逆行皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損的特點(diǎn).中國臨床康復(fù)，2006，10(44):106－108.