何海填粘燁琦羅 菁易 路*王蔭槐

1. 廣東省深圳市南山區(qū)蛇口人民醫(yī)院泌尿外科（深圳 518067）；

2. 湖南省長(zhǎng)沙市中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院泌尿外科

前列腺?gòu)浡驜細(xì)胞型非霍奇金淋巴瘤2例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

何海填1粘燁琦2羅 菁1易 路2*王蔭槐2

1. 廣東省深圳市南山區(qū)蛇口人民醫(yī)院泌尿外科（深圳 518067）；

2. 湖南省長(zhǎng)沙市中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院泌尿外科

目的探討原發(fā)于前列腺?gòu)浡驜細(xì)胞型非霍奇金淋巴瘤的臨床特點(diǎn)、診斷及治療。方法報(bào)道2例原發(fā)于前列腺?gòu)浡驜細(xì)胞型非霍奇金淋巴瘤患者的臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)、診斷及治療方案，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行討論。結(jié)果原發(fā)于前列腺?gòu)浡驜細(xì)胞型非霍奇金淋巴瘤臨床表現(xiàn)常有血尿、尿頻尿急、排尿困難及出血傾向。2例患者行經(jīng)直腸彩超引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢術(shù)，病理及免疫組織化學(xué)結(jié)果均提示為前列腺?gòu)浡驜細(xì)胞型非霍奇金淋巴瘤。1例患者給予R-CHOP（利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺、阿霉素、長(zhǎng)春新堿、潑尼松）方案化療，至今仍在隨訪中；還有1例患者出院后失訪。結(jié)論 原發(fā)于前列腺?gòu)浡驜細(xì)胞型非霍奇金淋巴瘤臨床罕見(jiàn)，前列腺穿刺活檢可以明確診斷，化療為主要治療手段，預(yù)后受多種因素影響。

淋巴瘤, 非霍奇金; 前列腺腫瘤/藥物療法

淋巴瘤是源于淋巴組織的惡性腫瘤，主要分為霍奇金病及非霍奇金淋巴瘤兩類，臨床上以非霍奇金淋巴瘤常見(jiàn)。彌漫大 B 細(xì)胞型淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma, DLBCL）是非霍奇金淋巴瘤中最常見(jiàn)的病理亞型，發(fā)生于前列腺的彌漫大 B 細(xì)胞型非霍奇金淋巴瘤極為罕見(jiàn)，不足0.1%[1]。在2013年，我科收治2例原發(fā)于前列腺?gòu)浡驜細(xì)胞型非霍奇金淋巴瘤，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

例1 患者，男，75歲，因“無(wú)痛性肉眼血尿伴尿頻尿急10d”入院。既往體健，無(wú)基礎(chǔ)疾病。入院查體：生命體征平穩(wěn)，全身淋巴結(jié)未觸及腫大，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無(wú)叩痛壓痛，雙側(cè)輸尿管行程無(wú)壓痛，膀胱區(qū)無(wú)隆起，無(wú)壓痛，外陰生殖器未見(jiàn)明顯異常。肛檢：前列腺III°增生，中央溝消失，質(zhì)硬，邊界不清，無(wú)壓痛，指套退出無(wú)染血。盆腔MR：前列腺上后部腫塊，考慮為前列腺癌可能性大，侵及膀胱、直腸、右側(cè)盆壁。入院診斷：血尿查因：前列腺癌？入院后完善相關(guān)檢查：活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time, APTT）49.6s，APTT比值1.48；tPSA 3.65ng/mL，F(xiàn)PSA 0.635ng/L，余未見(jiàn)異常。入院后行彩超引導(dǎo)下的經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)，穿刺后出現(xiàn)急性尿潴留，給予導(dǎo)尿。病理結(jié)果：符合彌漫大B細(xì)胞型非霍奇金淋巴瘤（非中心性）。免疫組化：CD20(++)，CD3(+)，LCA(+++)，PSA(-)，HB45(-)，P504S(-)，34βe12(-)，P63(-)，CK(-)，CK7(-)，CK20(-)，Villin(-)，CDX-2(-)，Vimentin(+)，SMA(-)，S100(+)，myogenin(-)，Ki-67(80%+)，CD30(-)，bcl-2(+)，CD10(-)，Mum-1(+)。進(jìn)一步行骨髓細(xì)胞學(xué)檢查：骨髓增生活躍，粒系占61.5%，紅系占22.5%，巨核細(xì)胞分布可，血小板小堆散在分布。骨髓病檢：骨髓增生低下，局部尚活躍。明確診斷后給予R-CHOP方案化療。開(kāi)始化療后第2天，患者出現(xiàn)難以控制的膀胱出血，多次復(fù)查血常規(guī)提示血小板進(jìn)行性下降，決定行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞并局部化療，髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞后膀胱出血控制。

例2 患者，男，46歲，因“間斷下腹部疼痛1月，尿量減少2周”入院。既往體健，無(wú)特殊病史。入院查體：血壓 150/90mmHg，全身淋巴結(jié)未觸及腫大，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無(wú)隆起，輕叩痛，雙側(cè)輸尿管行程無(wú)壓痛，膀胱區(qū)無(wú)隆起，無(wú)壓痛，外陰生殖器未見(jiàn)明顯異常。肛檢：前列腺II°增生，中央溝消失，質(zhì)稍硬，邊界清，輕壓痛，指套退出無(wú)染血。輔助檢查：外院CT提示：腹膜炎，雙腎輕度積水。泌尿系彩超：膀胱壁增厚，建議進(jìn)一步排除占位；尿素氮：16.13mmol/L，肌酐：545.4μmol/L。入院診斷：（1）急性腎功能不全：梗阻性？（2）前列腺占位？（3）腹膜炎？入院后完善檢查：全腹部CT平掃：（1）精囊腺增大及膀胱壁增厚，腫瘤？炎癥？（2）雙側(cè)輸尿管輕度擴(kuò)張并雙腎輕度積水，考慮病變累及雙輸尿管下段所致。（3）少量腹水。（4）雙側(cè)胸腔積液，左下肺輕度膨脹不全。復(fù)查tPSA 6.3ng/mL，肌酐：532.2μmol/L，K 4.4mmol/L，血紅蛋白 104g/L，血小板79×109/L，凝血功能未見(jiàn)明顯異常。入院后患者尿量逐漸增多，血肌酐逐漸下降，入院5d后肌酐恢復(fù)正常范圍。復(fù)查全腹及胸部CT平掃+增強(qiáng)：精囊腺增大及膀胱壁增厚，前列腺體積不大；雙側(cè)輸尿管輕度擴(kuò)張并雙腎輕度積水，考慮病變累及雙輸尿管下段所致；少量腹水；雙側(cè)胸腔少量積液，雙下肺部分不張。予經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)，穿刺后患者出現(xiàn)多次解鮮紅色血便，復(fù)查血常規(guī)提示血小板進(jìn)行性下降，給予肛門填塞紗布，輸血、血小板等對(duì)癥治療后，出血得到控制。前列腺穿刺病理結(jié)果：符合非霍奇金B(yǎng)細(xì)胞淋巴瘤，傾向于彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤。免疫組化：CD20彌漫(+)，Ki-67(80%+)，bcl-2(-)，CD10(-)，Mum-1(-)，CD21(-)，bcl-6局灶(+)。

結(jié) 果

例1患者已行2療程R-CHOP方案化療，目前病情平穩(wěn)，仍在繼續(xù)密切隨訪中。例2患者曾被建議完善骨髓穿刺活檢及行化療治療，患者及家屬擔(dān)心再次出血，拒絕進(jìn)一步檢查及治療，因經(jīng)濟(jì)問(wèn)題要求出院，出院后不能隨訪。

討 論

DLBCL是最常見(jiàn)的非霍奇金惡性淋巴瘤類型，占所有非霍奇金淋巴瘤的30%～35%。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，泌尿生殖道惡性淋巴瘤僅占非霍奇金淋巴瘤的10%，而發(fā)生于前列腺的不足0.1%。前列腺淋巴瘤的組織學(xué)類型與發(fā)生在淋巴結(jié)的淋巴瘤相似，其中DLBCL是最常見(jiàn)的組織學(xué)亞型[2]。迄今為止，對(duì)于原發(fā)于前列腺的彌漫大B細(xì)胞型非霍奇金淋巴瘤的報(bào)道，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道不多。

結(jié)合文獻(xiàn)及我科2個(gè)病例分析總結(jié)，在臨床上，原發(fā)于前列腺的彌漫大B細(xì)胞型非霍奇金淋巴瘤無(wú)特殊的癥狀及體征，常見(jiàn)臨床癥狀主要為下尿路梗阻所導(dǎo)致的LUTS癥狀，如尿頻尿急、排尿困難等，常合并肉眼血尿，但很少有全身多發(fā)性淋巴瘤相關(guān)的全身癥狀，如長(zhǎng)期發(fā)熱、盜汗及體重減輕等。大多數(shù)患者的常見(jiàn)體征是前列腺增大，但也缺乏特異性，一般情況下與前列腺增生癥、前列腺癌難以鑒別。前列腺惡性淋巴瘤與前列腺癌不同的是，前列腺惡性淋巴瘤的PSA 檢查大多數(shù)在正常范圍內(nèi)[3]；少部分病例PSA偏高，但與前列腺癌相比升高不明顯，若PSA明顯升高主要考慮前列腺癌，不考慮前列腺惡性淋巴瘤；前列腺惡性淋巴瘤的發(fā)病年齡相對(duì)年輕，比前列腺癌的好發(fā)年齡低，如發(fā)現(xiàn)中年患者前列腺占位且PSA不高，應(yīng)懷疑是否前列腺惡性淋巴瘤的可能。由于臨床表現(xiàn)及輔助檢查對(duì)前列腺淋巴瘤的診斷無(wú)特異性，與前列腺增生癥及前列腺癌難以鑒別，明確診斷需要行經(jīng)直腸B超引導(dǎo)下穿刺活檢或手術(shù)后通過(guò)病理學(xué)檢查及免疫組化才能明確診斷，對(duì)于個(gè)別患者，有時(shí)需要二次經(jīng)直腸穿刺活檢才能明確診斷[4]。罕見(jiàn)情況下，前列腺癌可以合并前列腺淋巴瘤：日本學(xué)者報(bào)道一例前列腺占位患者，行經(jīng)直腸穿刺活檢，術(shù)后病理報(bào)告提示前列腺腺癌合并前列腺惡性淋巴瘤，給予內(nèi)分泌治療及化療，PSA控制在0.2ng/mL以下[5]。

泌尿系惡性淋巴瘤引起急性腎功能衰竭少見(jiàn)[6,7]。結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，在泌尿系惡性淋巴瘤中，引起急性腎功能衰竭的原因有腹膜后主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)增生壓迫導(dǎo)致的尿道梗阻和淋巴瘤細(xì)胞對(duì)腎實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)[8,9]；腫瘤自發(fā)性溶解綜合征引起的嚴(yán)重的高尿酸血癥從而導(dǎo)致腎功能衰竭[10]；高鈣血癥引起的腎鈣沉著癥導(dǎo)致的腎功能衰竭[11]。我院第2例患者，根據(jù)全腹部CT檢查，患者無(wú)尿路梗阻的表現(xiàn)，后腹膜無(wú)腫大淋巴結(jié)，腎臟形態(tài)也正常，尿酸及血鈣均在正常范圍內(nèi)，且入院后患者未經(jīng)透析，腎功能恢復(fù)正常，不支持尿路梗阻及淋巴瘤細(xì)胞對(duì)腎實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)所引起腎功能衰竭。此例患者急性腎功能不全原因仍未明，有待繼續(xù)聯(lián)系患者，進(jìn)一步隨訪及檢查。

Bostwick等提出前列腺原發(fā)性淋巴瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）淋巴瘤局限于前列腺及鄰近組織；（2）不累及淋巴結(jié)；（3）主要癥狀局限于前列腺；（4）腫瘤分期檢查至少有 1 個(gè)月時(shí)間無(wú)其他部位受累[12]。我科2例病例體格檢查及輔助檢查均未發(fā)現(xiàn)其他部位的腫大淋巴結(jié)，可除外其他部位淋巴瘤侵犯前列腺；臨床癥狀主要為前列腺增大引起的下尿路癥狀，1例出現(xiàn)臨床癥狀到住院1月未發(fā)現(xiàn)其他部位受累，1例病史超過(guò)1月，均符合Bostwick提出的標(biāo)準(zhǔn)，臨床可診斷原發(fā)于前列腺的淋巴瘤。

由于原發(fā)于前列腺淋巴瘤的病例數(shù)較少，所以目前對(duì)于其治療尚未達(dá)成共識(shí)，尚沒(méi)有成熟的治療經(jīng)驗(yàn)，國(guó)內(nèi)外均只有個(gè)案報(bào)告供參考，建議的治療方案包括放、化療以及前列腺切除術(shù)[13-15]。在美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN ）指南上，DLBCL一線治療方案為：（1）利妥昔單抗加 CHOP（1類） ；（2）劑量密度 R-CHIP14（3類）；（3）利妥昔單抗加EPOCH（足葉乙甙、潑尼松、長(zhǎng)春新堿、環(huán)磷酰胺、阿霉素）（2B類）[16,17]。我們認(rèn)為，前列腺淋巴瘤作為全身惡性淋巴瘤的一部分，無(wú)論是原發(fā)或繼發(fā)的前列腺淋巴瘤，治療應(yīng)該首選化療或化療為主聯(lián)合放療、手術(shù)。對(duì)于僅限于前列腺的淋巴瘤或下尿路梗阻癥狀非常明顯的患者，根治性前列腺切除術(shù)也是可以選擇的，但手術(shù)前必須重點(diǎn)關(guān)注患者的凝血功能，淋巴瘤患者術(shù)后容易出血。雖然根治性前列腺切除不能提高存活率，但能緩解排尿梗阻癥狀，提高生活質(zhì)量。

一般認(rèn)為，前列腺淋巴瘤的預(yù)后不佳，但隨著診斷技術(shù)及治療水平的提高，也存在不同的觀點(diǎn)。在Bostwick[18]的62例前列腺淋巴瘤的研究中，對(duì)43例進(jìn)行了隨訪觀察，平均隨訪時(shí)間為34個(gè)月( 范圍1～276個(gè)月) ，前列腺淋巴瘤1年生存率為64%，2年為50%，5年為33%，10年為33%，15年為16%。原發(fā)性和繼發(fā)性淋巴瘤在診斷的年齡和生存時(shí)間上沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Fukutani[19]報(bào)道采用化療的方法可以延長(zhǎng)前列腺淋巴瘤患者的生存時(shí)間，其報(bào)道的22例前列腺淋巴瘤患者均存活2年以上。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病的預(yù)后與病程、病理類型、分期和治療方法等多因素有關(guān)。但由于原發(fā)于前列腺的淋巴瘤病例少，缺少大樣本資料的統(tǒng)計(jì)，且目前沒(méi)有成熟的治療經(jīng)驗(yàn)，其預(yù)后有待進(jìn)一步資料積累。我們相信，隨著病例的增加、治療經(jīng)驗(yàn)的積累，前列腺淋巴瘤的預(yù)后會(huì)有改善。

總之，原發(fā)于前列腺?gòu)浡驜細(xì)胞型非霍奇金淋巴瘤臨床罕見(jiàn)，彩超引導(dǎo)下的前列腺穿刺活檢及免疫組化可以明確診斷，目前尚無(wú)規(guī)范性指導(dǎo)性治療方案。

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（2014-03-14收稿）

Primary diffuse large B-cell non-Hodgkin’s lymphoma of the prostate: 2 cases report and literature review

He Haitian1, Nian Yeqi2, Luo Jing1, Yi Lu2*, Wang Yinhuai2
1. Department of Urology, Sekou People’s Hospital, Shenzhen, Guangdong, 518067, China;
2. Department of Urology, the Xiangya Second Hospital of Central South University

Yi Lu, E-mail: yilu9999@sina.com

ObjectiveTo explore the clinical characteristics, diagnosis and treatment of primary diffuse large B-cell non-Hodgkin’s lymphoma of the prostate.MethodsTwo cases of primary diffuse large B-cell non-Hodgkin’s lymphoma of the prostate were studied by analyzing the clinical manifestations and characteristics, diagnosis, treatment and review of the literature.ResultsThe clinical manifestations of primary diffuse large B-cell non-Hodgkin’s lymphoma of the prostate was hematuria, urinary frequency and urgency, dysuria and bleeding tendency. 2 cases were underwent transrectal prostate biopsy, the pathologic and immunohistochemical results showed that were diffuse large B-cell non-Hodgkin’s lymphoma, 1 patient received R-CHOP chemotherapy and still under follow-up, 1 patient failed to follow-up after discharge.ConclusionPrimary diffuse large B-cell non-Hodgkin’s lymphoma of the prostate is rare, transrectal prostate biopsy can conf rm the diagnosis, chemotherapy is the major treatment, prognosis is inf uenced by various factors.

Lymphoma, Non-Hodgkin; prostatic neoplasms/drug therapy

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.06.009

R 737.25

*通訊作者, E-mail: yilu9999@sina.com