李蕾蕾

(本溪市中心醫(yī)院消化內(nèi)科，117000)

急診內(nèi)鏡下套扎聯(lián)合組織膠注射治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的療效分析

李蕾蕾

(本溪市中心醫(yī)院消化內(nèi)科，117000)

目的 觀察急診內(nèi)鏡下套扎聯(lián)合組織膠注射液治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的效果。方法 選擇70例急診肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者，分組治療方法為內(nèi)鏡下止血治療33例，單純內(nèi)科保守治療37例，對比兩種方法止血的效果及再出血率。結(jié)果 內(nèi)鏡組止血有效率高達(dá)100%，再出血率6%；保守治療組止血有效率僅為75.7%，再出血率高達(dá)28.6%。兩組方法止血有效率間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，內(nèi)鏡止血有效率明顯高于保守治療，且再出血率低。結(jié)論 急診內(nèi)鏡下套扎聯(lián)合組織膠注射治療肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血安全有效，止血率高，且再出血率低。

內(nèi)鏡；食管；胃底；靜脈曲張；破裂；出血；療效

肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血發(fā)病兇猛，在臨床上是上消化道出血的常見病因之一，也是肝硬化門脈高壓后嚴(yán)重的并發(fā)癥。一旦發(fā)生，出血量大且不易控制，可迅速進(jìn)入休克狀態(tài)，病死率高，是肝硬化患者死亡的主因之一。針對該病，多年來臨床上常嘗試聯(lián)合多種藥物降低門脈壓力試圖起到止血目的，但效果良莠不齊，止血有效率低。近年來。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)展，內(nèi)鏡下套扎聯(lián)合組織膠注射治療已經(jīng)成為急診食管胃底靜脈曲張破裂出血的新技術(shù)，止血率高，再出血率低，可迅速及時控制出血，臨床效果明顯好于內(nèi)科保守治療，方法值得推薦。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012-01—12于本溪市中心醫(yī)院由急診室接診明確診斷為食管胃底靜脈曲張破裂出血后轉(zhuǎn)到消化科住院的70例患者的臨床資料。其中男性45例，女性25例，年齡31～78歲。患者既往均患有肝硬化，其中乙肝后肝硬化42例，丙肝后肝硬化1例，酒精性肝硬化17例，膽汁淤積性肝硬化2例，自身免疫性肝硬化8例。入組患者肝功能處于失代償期，肝功能Child-pugh分級：A級6例，B級29例，C級35例。

1.2 治療分組 將70例患者隨機(jī)分為兩組。內(nèi)鏡下止血治療組33例，單純內(nèi)科保守治療組37例。臨床靜脈用藥均選擇生長抑素。兩組患者在年齡、性別、病程、病情嚴(yán)重程度等方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，統(tǒng)計所得數(shù)據(jù)有可比性，所有內(nèi)鏡下治療患者術(shù)前均簽署知情同意書。

1.3 治療設(shè)備 Olympus GIF-240胃鏡，Wilson-Cook公司生產(chǎn)的六環(huán)套扎器。

1.4 治療方法 患者均為急診患者，出血正在發(fā)生，禁食水，給予吸氧、心電血壓監(jiān)護(hù)、快速靜脈輸液、輸血、止血及抗休克等對癥支持治療。生長抑素24 h持續(xù)靜脈泵入降低門脈壓力；內(nèi)鏡組在內(nèi)科保守治療基礎(chǔ)上，完成以下處理：于病區(qū)行急診胃鏡檢查，觀察食管胃底靜脈曲張范圍及程度，找到出血點，選擇套扎的曲張靜脈和部位。從賁門上2 cm處開始螺旋狀退鏡向上選擇一個套扎點，一次進(jìn)鏡可連續(xù)套扎6個皮圈，進(jìn)鏡后爭取將所有曲張食管結(jié)扎，每條曲張靜脈一次套扎不宜超過3個點。術(shù)后禁食水24 h，酌情給予埃索美拉唑注射液，注意觀察患者排大便顏色，1周后復(fù)查胃鏡。組織粘合劑為α-氰基丙烯酸正丁酯，根據(jù)曲張靜脈的容積，決定組織膠注射量。

1.5 效果判斷標(biāo)準(zhǔn) ①有效：治療后嘔血停止、黑便消失，血壓、脈搏正常且平穩(wěn)，血紅蛋白無活動性下降。胃鏡下曲張靜脈消失或變癟，色澤變淡。②無效：未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。③再出血：嘔血、黑便再次存在，血壓低，血紅蛋白再次進(jìn)行性下降。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行分析，止血有效率和再出血率比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 止血有效率 內(nèi)鏡組33例，止血有效33例，止血成功率100%；保守治療組37例，止血有效28例，止血有效率75.7%。內(nèi)鏡組止血有效率明顯高于單純內(nèi)科保守治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2＝1.34，P＜0.05)。

2.2 再出血率 隨訪1～12個月，內(nèi)鏡組患者33例，再出血2例，再出血率6.1%；內(nèi)科保守治療組37例，住院期間死亡9例，院外再出血8例，再出血率21.6%。內(nèi)鏡治療組再出血率明顯低于單純內(nèi)科保守治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2＝3.78，P＜0.05)。

3 討論

食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化主要的并發(fā)癥和死因之一，大量臨床資料表明，只有在出血初期進(jìn)行有效止血，才能降低死亡率。目前用于食管胃底靜脈曲張破裂出血的措施主要集中在內(nèi)科藥物保守法[1](生長抑素、奧曲肽、垂體后葉素、去氨加壓素等)，三腔二囊管進(jìn)行壓迫止血法[2]，以及新進(jìn)出現(xiàn)的Tipss介入降低門脈壓力止血法等，但是每種治療方法均有其存在的優(yōu)越性及局限性[3]，主要根據(jù)患者的具體情況選擇適合的治療方案，以能有效控制止血為最終目的。以往臨床上總是試圖在降低門脈高壓的藥物治療上嘗試突破，期待通過靜脈用藥達(dá)到良好的止血效果，臨床上最常用的藥物為生長抑素，可抑制胃酸、胃泌素以及胃蛋白酶分泌，降低內(nèi)臟血流量，進(jìn)而降低門脈壓力，同時對循環(huán)動脈血壓的影響小，其效果被大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可。但內(nèi)科保守治療止血率有限，只能對部分患者起效，而后學(xué)者又試圖采用三腔二囊管進(jìn)行壓迫止血，三腔二囊管是一種簡單實用的臨床治療器械，曾經(jīng)在治療消化道出血上有一定優(yōu)勢，集中表現(xiàn)在套管柔軟，在插入患者體內(nèi)時極大降低了刺激性，有利于患者積極配合治療，同時壓迫止血的不良反應(yīng)較少，比較容易為患者所接受，但其在臨床上使用受到一定局限，如患者在大量嘔血量大時操作置管成功率低等，現(xiàn)較少被臨床采用。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，急診內(nèi)鏡下套扎聯(lián)合組織膠注射治療食管胃底靜脈曲張破裂的效果初顯成效[4]，多位學(xué)者已報道其針對性強、定位準(zhǔn)確、止血效果好，再出血率低，可最短時間內(nèi)解決患者出血問題[5]。這種治療手段越來越被學(xué)者認(rèn)可，技術(shù)已得到廣泛推廣[6]。相對于外科手術(shù)而言，這種技術(shù)創(chuàng)傷小，作用迅速，操作簡單及易掌握[7]。內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張?zhí)自g(shù)是以內(nèi)痔彈性橡膠圈結(jié)扎原理為基礎(chǔ)，采用皮圈結(jié)扎食管曲張靜脈，經(jīng)機(jī)械作用使血管閉塞，從而達(dá)到止血和預(yù)防止血的目的[8]。組織黏合劑臨床常用Histoacry1。Histoacry1為一種水樣固化物，注射于曲張靜脈內(nèi)，迅速形成血栓，可有效地閉塞血管從而控制曲張靜脈出血。無論是單純胃底靜脈曲張的患者還是合并有食管靜脈曲張的患者，均可使用組織黏合劑治療[9]。本研究急診內(nèi)鏡治療組止血有效率高達(dá)100%，再出血率6.1%，提示效果良好。單純內(nèi)科保守治療組止血有效率僅為75.7%，再出血率21.6%，期間死亡的患者率高達(dá)24.3%，效果不理想。

總之，急診內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)聯(lián)合胃底靜脈曲張組織黏合劑注射治療食管胃底靜脈曲張破裂出血是及時、安全、有效、可行的，技術(shù)值得臨床推廣。

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1005-619X(2014)04-0324-02

10.13517/j.cnki.ccm.2014.04.020

2014-02-18)