王雪，魏巍，王雪峰

慢性咳嗽是小兒時期的常見疾病，臨床上將小兒咳嗽超過4周未愈者診斷為慢性咳嗽。其大多以反復(fù)咳嗽為主要表現(xiàn)，常伴有流涕、鼻塞、噴嚏，或咽癢、咽痛，或惡心、嘔吐等癥狀，胸部X線檢查常無明顯異常[1]?，F(xiàn)今社會，小兒慢性咳嗽的發(fā)病率不斷提升，而引發(fā)慢性咳嗽的因素也變得日益復(fù)雜，如反復(fù)呼吸道感染、咳嗽變異性哮喘、胃食管反流等諸多病因均可引發(fā)。多發(fā)性抽動癥亦是兒科常見病，而近幾年來，臨床上多見因發(fā)聲性抽動導(dǎo)致慢性咳嗽的患兒，這一情況日益受到臨床兒科醫(yī)生的關(guān)注。筆者有幸跟隨吾師王雪峰教授出診，現(xiàn)將其治療因多發(fā)性抽動癥引發(fā)的慢性咳嗽經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 多發(fā)性抽動癥引發(fā)兒童慢性咳嗽的學(xué)術(shù)思想

1.1 病因病機(jī)認(rèn)識 王雪峰教授基于中醫(yī)理論，認(rèn)為慢性咳嗽雖病因復(fù)雜，但病位為肺，多發(fā)性抽動癥則可歸屬于“肝風(fēng)”范疇，病位在肝。肺與肝以經(jīng)絡(luò)相連，二者的關(guān)系，主要表現(xiàn)在氣機(jī)升降方面。肝氣升發(fā)，肺氣肅降，升降相互制約，相互協(xié)調(diào)，共同完成人體的氣機(jī)運(yùn)動。如肝失疏泄，或肝升太過，形成肝火則可循經(jīng)上行，侵犯肺氣，肺氣上逆進(jìn)而引發(fā)肝火犯肺證咳嗽。慢性咳嗽與多發(fā)性抽動癥雖單獨(dú)為病，但二者之間同樣存在著密切的聯(lián)系?；純涸泻粑栏腥景Y狀，復(fù)患有多發(fā)性抽動癥，致使咳嗽遷延不愈，進(jìn)而發(fā)展為慢性咳嗽的情況屢見不鮮。王教授認(rèn)為此類患兒多有肝風(fēng)，復(fù)感受外邪，病邪遷延不愈，邪氣入里引動肝風(fēng)，肝氣上逆，侵犯氣道；肝火犯肺，肺氣不降而升逆，躁擾氣道，導(dǎo)致慢性咳嗽發(fā)生。此外，多發(fā)性抽動癥患兒病情遷延不愈，致使小兒正氣虧損，脾氣不足，運(yùn)化水濕功能減退，津液代謝失衡，導(dǎo)致痰濁內(nèi)生，阻礙氣道，也是導(dǎo)致其慢性咳嗽的原因之一。

1.2 治療原則 根據(jù)本證的病因病機(jī)，結(jié)合小兒的生理病理特點(diǎn)，王教授認(rèn)為在本病的治療上當(dāng)從肺、肝、脾論治。早期外邪或情志引動肝風(fēng)，肝火犯肺，肺氣上逆，肅降無權(quán)，致使痰濁阻礙氣道，治療應(yīng)以清肺平肝為主，輔以化痰止咳熄風(fēng)止痙之品。中后期病情遷延，導(dǎo)致脾氣虧虛，治療應(yīng)在疏肝、熄風(fēng)、止咳的同時加入健脾藥物，從而達(dá)到定抽、止咳、補(bǔ)脾化痰的功效。

2 典型病例

汪某某，男，8歲，2013-10-28初診。主訴：咳嗽1.5個月。患兒于1個月前無明顯誘因始發(fā)咳喘，曾自予清熱止咳顆粒口服，效果不佳，遂來本院就診。診時：患兒呈陣發(fā)性咳嗽，受情緒影響，急躁易怒，清嗓，鼻塞，咯少量黃痰，納可，大便干，小便黃。同時可見患兒偶有無意識的嘴角抽搐、瞬目、聳肩，注意力不集中，入睡后咳嗽及不自主動作均消失。面色紅，口唇暗，舌質(zhì)紅，苔黃厚，脈弦數(shù)。兩肺呼吸聽診音粗，未聞及干濕啰音。查血常規(guī)示：白細(xì)胞計數(shù)11.60×109/L，中性粒細(xì)胞比率67.0%，淋巴細(xì)胞比率22.6%。過敏原檢測總IgE(+)，胸片診斷報告顯示：患兒雙肺紋理增強(qiáng)。臨床診斷：(1)慢性咳嗽(上氣道綜合征)；(2)多發(fā)性抽動癥。證屬肝火犯肺。治則：清肺瀉肝、通竅化痰，熄風(fēng)止痙。方藥：郁金、山梔、青葙子、炙桑白皮、黃芩、麥冬各10 g，生龍骨、牡蠣各30 g，炒苦杏仁、全蝎(沖服)各5 g，合歡、柴胡各6 g，夜交藤15 g，甘草3 g。7劑，水煎服，每日1劑，分2～3次口服。囑患兒注意避風(fēng)寒，慎起居，避免辛辣刺激食物。

2013-11-04二診?；純嚎人詼p輕，仍急躁易怒，嘴角抽動，舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)。上方去炒苦杏仁，加玄參、菖蒲、遠(yuǎn)志各10 g，10劑。煎服法同前。

2013-11-11三診。患兒咳嗽、咯黃痰均減輕，偶見面部肌肉不自主抽動，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈數(shù)。治以柔肝熄風(fēng)、養(yǎng)陰化痰、健脾益氣。予菖蒲、遠(yuǎn)志、青葙子、前胡、炙枇杷葉、黃芩、茯苓、麥冬、玉竹、焦白術(shù)各10 g，陳皮6 g，甘草3 g，生龍骨、牡蠣各30 g，夜交藤15 g，7劑，煎服法同前。囑患兒避風(fēng)寒，飲食規(guī)律。服藥1周后，患兒偶咳，無痰，面部肌肉偶可見輕微抽搐。

3 討論

慢性咳嗽作為兒科常見疾病，其病情復(fù)雜，病勢遷延，且白天咳嗽較輕，夜間或凌晨咳嗽頻繁，嚴(yán)重影響患兒及家屬的日常生活，已引起醫(yī)學(xué)領(lǐng)域相關(guān)各界學(xué)者的關(guān)注[2]。小兒慢性咳嗽病因復(fù)雜多樣，且小兒具有“肺常不足，脾常不足，肝常有余”的生理病理特點(diǎn)，小兒又為“稚陰稚陽”之體，易于發(fā)病，且傳變迅速，突出表現(xiàn)在肺、脾、肝系疾病和傳染病等方面[3]。其情志因素易受家庭因素、社會因素、環(huán)境因素影響，故臨床常表現(xiàn)為咳嗽受情緒影響，性情急躁易怒。多發(fā)性抽動癥是一種兒童時期常見的慢性神經(jīng)精神性疾病，又稱抽動-穢語綜合征。其臨床特征為慢性、波動性、多發(fā)性運(yùn)動肌快速抽搐，并伴有不自主發(fā)聲和語言障礙[4]。中醫(yī)則根據(jù)其臨床表現(xiàn)，將其歸屬于“肝風(fēng)”范疇，《素問·陰陽應(yīng)象大論》有云：“風(fēng)勝則動”?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝。”認(rèn)為其病位在肝脾，病理因素有“風(fēng)、痰、火、虛”，病機(jī)主要為情志不遂、肝氣郁滯、勞神太過、暴受驚恐等[5]。在治療方面，多以平肝熄風(fēng)為基本法則辨證論治，輔以清火、補(bǔ)脾、祛痰、養(yǎng)陰之品，以達(dá)到通絡(luò)止痙的目的。

回顧本例患兒主訴并觀察其臨床表現(xiàn)，清嗓，鼻塞，咯少量黃痰，且情緒急躁易怒，舌紅，苔黃，脈數(shù)，均為肝火亢盛，侵犯肺氣所致的肝火犯肺之證。治療應(yīng)以清肺瀉肝為本，通竅化痰，熄風(fēng)止痙為標(biāo)。同時根據(jù)病位、病性、病程不同而配以健脾、養(yǎng)陰、活血之品。本例患兒具有反復(fù)呼吸道感染的病史，又屬于多發(fā)性抽動癥引起慢性咳嗽的特殊病例，既符合慢性咳嗽的臨床表現(xiàn)，又具有多發(fā)性抽動癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此治療上需將兩種疾病的治則相結(jié)合，同時根據(jù)患兒疾病不同時期治療方法有所側(cè)重。針對此類患兒，應(yīng)以平肝熄風(fēng)、通絡(luò)止痙治療為主，佐以清肺化痰。本例患兒初診時肝火犯肺，導(dǎo)致肺氣失宣，痰阻氣道，故治療時應(yīng)清肝瀉火，通竅化痰。以郁金、合歡、青葙子清肝瀉火；全蝎、夜交藤熄風(fēng)止痙；炙桑白皮、柴胡、黃芩清肺化痰；炒苦杏仁化痰止咳。二診時余邪未盡，重在疏肝解郁，清肺化痰，故加入菖蒲、遠(yuǎn)志安神解郁。三診時，患兒癥狀均減輕，此時邪氣已祛，重在養(yǎng)陰柔肝、健脾益氣，故加茯苓、陳皮、麥冬、玉竹健脾利濕，使?jié)袢テ⑼禑o所生，并佐以甘草調(diào)和諸藥，共達(dá)熄風(fēng)止痙、養(yǎng)陰柔肝、健脾化痰之功效。

對于因多發(fā)性抽動癥引發(fā)的慢性咳嗽患兒，如何鑒別病因，辨證論治是臨床治療關(guān)鍵。王教授認(rèn)為，對于此類患兒的診斷，首先要詳細(xì)詢問其咳嗽特征及伴隨癥狀。因多發(fā)性抽動引發(fā)的慢性咳嗽多以清嗓子樣干咳為主要表現(xiàn)，咳嗽在睡眠后消失，單運(yùn)用常規(guī)止咳祛痰治療咳嗽癥狀緩解不明顯。如患兒存在明顯的抽動性運(yùn)動表現(xiàn)，更有助于診斷。病原學(xué)檢查、肺功能、胸片、腦電圖等輔助實(shí)驗(yàn)室檢查可輔助診斷。王教授提出對于因多發(fā)性抽動癥引發(fā)慢性咳嗽的患兒，在用藥的同時，要注意其心理治療，積極傾聽患兒及其家長的敘述，采用接納的態(tài)度與患兒、家長交談，減輕患兒壓力，在日常生活中避免患兒情緒波動，注意添衣保暖，避免劇烈運(yùn)動，為患兒的身心營造正常的生活和學(xué)習(xí)氛圍。

[1] 劉爽，高麗，馬彩霞.以慢性咳嗽表現(xiàn)的多發(fā)性抽動癥31例[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2012,5(27):387-388.

[2] 徐祥斌.小兒慢性咳嗽臨床治療探析[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生,2013,5(04z):405-406.

[3] 陳芙蓉，湯群力.阿奇霉素聯(lián)合丙卡特羅、氯雷他定治療小兒慢性咳嗽效果觀察[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志,2013,15(20):28-29.

[4] 王雪峰.中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社,2005:177.

[5] 張鳳春，趙微，尤卓.自擬安神解郁顆粒治療驚恐傷神型小兒多發(fā)性抽動癥的臨床觀察[J].中醫(yī)藥信息,2013,3(30):95-96.

(收稿日期：2014-02-13)