葉進，汪受傳

汪受傳教授為南京中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士生導(dǎo)師，全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承人導(dǎo)師。從事兒科醫(yī)、教、研工作40余載，治學(xué)嚴謹、醫(yī)術(shù)精湛，在小兒常見病、疑難病辨治方面有豐富的經(jīng)驗，尤其擅長治療小兒肺系疾病。茲將汪教授辨治小兒慢性咳嗽的經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗同道。

引起慢性咳嗽的病因復(fù)雜，且不同年齡、季節(jié)及地區(qū)病因多有所不同。其中咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、感染后咳嗽是引起小兒慢性咳嗽最常見的疾病，約占80%，本病病程長，易反復(fù)，近年來發(fā)病率呈增長趨勢。許多患者長期反復(fù)使用抗生素和鎮(zhèn)咳藥，導(dǎo)致病情反復(fù)，遷延不愈。汪教授臨證中認為，小兒慢性咳嗽其病機關(guān)鍵在肺脾兩虛為其本，風(fēng)痰內(nèi)阻為其標(biāo)，急性期以邪實為主，緩解期以虛實夾雜或虛證為主，治療從風(fēng)、痰、虛論治，每獲奇效。

1 病因病機

1.1 脾肺兩虛為其本 汪教授認為兒童慢性咳嗽應(yīng)充分認識小兒的生理病理特點，因小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，衛(wèi)外不固，寒暖不能自調(diào)，外邪侵襲，易致肺失宣發(fā)肅降，發(fā)為咳嗽；而感邪后，又多治不及時，或后天失養(yǎng)致咳嗽遷延不愈。正如《幼科發(fā)揮·卷四》中提到：“久嗽者，初得病時，因于風(fēng)者，未得發(fā)散，以漸而入于里，肺氣益虛，遂成虛咳?！鼻濉り悘?fù)正《幼幼集成卷之三·咳嗽證治》：“咳而久不止，并無他證，乃肺虛也?！闭J識到咳嗽日久必傷及于肺，形成虛證。脾為生痰之源，肺為貯痰之器，而小兒又有脾常不足的生理特性，加之濫用抗生素、過用苦寒中藥，損傷脾胃，中氣不足，則易聚濕為痰，痰隨氣升，上逆于肺而致咳嗽、咯痰。病程日久，肺病及脾，如此反復(fù)，致肺脾并虛而發(fā)久咳。小兒脾胃功能薄弱，脾失健運，氣血化生乏源，土不生金，母病及子，使肺之氣陰不足，營衛(wèi)之氣不充，衛(wèi)外御邪能力減弱，則易使外邪侵犯皮毛，內(nèi)舍于肺而發(fā)為咳嗽。正所謂，邪之所湊，其氣必虛，因此肺脾兩虛是小兒慢性咳嗽的重要因素之一。

1.2 風(fēng)痰內(nèi)阻為其標(biāo) 《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)·咳嗽》則指出：“肺為臟腑之華蓋，呼之則虛，吸之則滿，只受得本然之氣，受不得外來之客氣，客氣干之則嗆而咳矣；亦只受得臟腑之清氣，受不得臟腑之病氣，病氣干之亦嗆而咳矣?！北砻鞣尾荒褪芡鈦碇皻?，肺之宣發(fā)肅降功能失司則易咳。汪教授認為小兒慢性咳嗽的急性期與風(fēng)邪侵襲有關(guān)，中醫(yī)風(fēng)邪的涵義非常廣泛，包括吸入性、食入性、接觸性、感染性、季節(jié)氣候變化等多種因素。風(fēng)邪襲于肺臟，損傷肺氣，或素體本虛，復(fù)感外邪，造成肺氣虛損加重，正虛無力抗邪，致使外邪未盡，風(fēng)邪留戀，影響肺氣宣發(fā)肅降，加之痰濁內(nèi)生，邪正相爭，僵持不下，內(nèi)外合邪，故而久咳不愈，發(fā)為本病。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點相似，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為病毒及其他微生物感染[1]，一方面通過炎癥因子、痰液等直接刺激咳嗽感受器引起咳嗽，而另一方面導(dǎo)致氣道上皮受損，誘發(fā)神經(jīng)源性炎癥，產(chǎn)生神經(jīng)源性炎性介質(zhì)，改變氣道感覺傳入神經(jīng)的表型和興奮性，使咳嗽中樞出現(xiàn)可塑性變化，最終導(dǎo)致咳嗽遷延不愈。

本病另一重要病理因素“痰邪”不容忽視，正如陳修園曰：“痰之本，水也，源于腎；痰之動，濕也，主于脾；痰之成，氣也，貯于肺?！狈伪恍扒郑в谛C，氣機運行不暢，津液輸布失常，久聚成痰，風(fēng)痰交阻，相兼為患，使肺氣郁遏不宣，清肅之令失常，氣道不利，肺氣上逆，因而發(fā)為咳嗽。小兒慢性咳嗽，風(fēng)因痰阻則難祛，痰因風(fēng)動而難化，風(fēng)痰膠阻，困遏肺絡(luò)，既影響肺氣的宣肅，久則又影響肺血的運行，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作；咳久則肺脾氣虛，氣不化津，痰濁更易滋生，致久咳難止。如此惡行循環(huán)，致使咳嗽遷延難愈，治療須深究其病機，絲絲入扣，整體調(diào)治，扶正祛邪方可向愈。

2 從風(fēng)痰虛論治

2.1 從風(fēng)論治 汪教授認為小兒慢性咳嗽與單純的外邪犯肺，肺氣失宣，氣逆作咳不同，也與哮喘宿痰內(nèi)伏于肺有別，本病病位在氣管、咽喉及肺絡(luò)同時受犯。急性期為風(fēng)邪犯肺，邪阻肺絡(luò)，肺氣失宣、肺管不利，治當(dāng)宣其肺，透其邪，使邪有出路之機，肺復(fù)宣肅之職，而咳嗽自愈。方選三拗湯加減，臨床常選用麻黃、前胡、桔梗等散外邪而宣發(fā)肺氣；杏仁、射干、浙貝、紫菀、冬花、枇杷葉等肅降肺氣、止咳化痰；蟬衣等蟲類藥祛風(fēng)以疏利上焦，透邪外出；若風(fēng)痰互結(jié)，咳久不愈，可加用地龍、制僵蠶、膽南星祛風(fēng)解痙化痰止咳；肺居上焦，用藥宜輕，所謂上焦如羽，非輕不舉，主張應(yīng)用蘇葉、白前、前胡等輕清宣散化痰之品，并強調(diào)不宜過早使用斂肺止咳之品，以防閉門留寇，邪戀不去，反使病情遷延。另外，風(fēng)邪久羈亦可侵及肺絡(luò)，使咳嗽難愈，咳引胸痛，汪教授在祛風(fēng)宣肺的基礎(chǔ)上還酌加丹參、川芎等藥，以行氣活血化瘀而散內(nèi)風(fēng)，即治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅。

2.2 從痰論治 古人強調(diào)：“謄治者，治其生痰之源；善治者，不治痰以治氣，氣順則一身津液亦隨之順矣。”故治痰必須結(jié)合益肺、調(diào)脾、理氣之法，且要注意辨別痰之寒熱。若痰濕蘊肺，咳聲重濁，治以健脾燥濕，宣肺化痰，方取二陳湯加減，臨床選用法半夏、陳皮，既能燥濕化痰，又能降逆和胃止嘔；茯苓健脾化痰；遠志、桔梗、百部化痰止咳。若痰熱郁肺，治宜清熱化痰，理氣止咳，如汪昂所云：“氣有余則為火，液有余則為痰，故治痰者必降其火，治火者必順其氣也?！狈接们鍤饣低韬先羽B(yǎng)親湯加減，臨床選用炙麻黃、杏仁共調(diào)肺氣之宣降；葶藶子、紫蘇子、萊菔子降氣滌痰；枳實下氣除痞；前胡、瓜蔞皮肅肺化痰止咳；黃芩、梔子清泄肺熱。其中炙麻黃輕清上浮，專疏肺郁，宣泄氣機，因其發(fā)汗作用較強，臨床需注意用量。

2.3 從虛論治 葉天士認為，從來久病，后天脾胃為要，土旺以生金，不必窮究其咳，臨證多用四君子湯加味治療慢性咳嗽[2]。因此，汪教授認為小兒慢性咳嗽患者多因體質(zhì)特異或病后體虛，肺衛(wèi)不固，易受邪侵。本病的發(fā)生，風(fēng)痰內(nèi)阻為標(biāo)實，肺脾兩虛即正虛為本，在正虛的基礎(chǔ)上復(fù)感外邪而發(fā)病，是一個正虛邪實、虛實夾雜的慢性病理過程，很少有單純的實證或虛證。臨證之時，一要分清寒熱虛實，務(wù)求矢發(fā)中的，二要時時顧護肺氣，兼理脾胃，待病勢漸止緩解期時以調(diào)理肺脾為要，方可治本。

久咳治虛，當(dāng)辨肺氣虛、肺陰虛、脾氣虛之不同，治病求本，用方須靈活。肺氣虛者，治宜補肺固表，止咳化痰，選用玉屏風(fēng)散加減，臨床多用黃芪為君，加白術(shù)共用益氣固表，防風(fēng)御風(fēng)達邪；款冬、紫苑、百部、遠志、陳皮化痰止咳。肺陰虛，津液不足，肺失濡養(yǎng)，久咳不已，治以養(yǎng)陰清熱，潤肺止咳，方選沙參麥冬湯加減。臨床選用沙參、麥冬滋養(yǎng)肺陰，生津潤燥，吳鞠通稱此為甘寒救其津液之法；桑白皮肅肺止咳；地骨皮內(nèi)清虛熱；玉竹、天花粉養(yǎng)陰清熱；百部、蘆根養(yǎng)陰生津。脾氣虛者，治宜健脾化痰，理氣止咳，選用異功散為主方，以痰的變化為根據(jù)進行加減用藥。若痰多色白而黏，則加蒼術(shù)、厚樸、三子(蘇子、萊菔子、白芥子)以燥濕化痰；若痰多色黃而黏，則加黃芩、浙貝母、桑白皮、海蛤殼以清化痰熱；痰多稀薄，呈泡沫樣，則加干姜、細辛以溫化寒痰；另患兒若有納呆食少的表現(xiàn)，常常配伍焦山楂、焦神曲、枳實等行氣消導(dǎo)之品，亦充分體現(xiàn)了“脾健不在補而貴在運”的運脾思想。

3 病案舉例

患兒，男，5歲，2012-11-19初診?；純航?個月來咳嗽時作，夜間時有咳嗽，但以晨起或活動后為主，喉中有痰聲，咳吐少量白黏痰，入睡時伴有鼻塞，不流涕，不發(fā)熱不喘。曾多次就診，反復(fù)用抗生素及中成藥治療，仍咳嗽反復(fù)不愈。該患兒平素易汗出，動則尤甚，胃納欠佳，大便干，舌質(zhì)紅，苔薄白膩，脈細滑。辨證為風(fēng)痰阻肺，宣肅失常。治療擬祛風(fēng)化痰，宣肅肺氣。診斷：小兒慢性咳嗽(咳嗽)。藥用：炙麻黃、生甘草各3 g，杏仁、前胡、桑葉、瓜蔞皮各10 g，浙貝母、黃芩、炙紫苑、僵蠶各6 g，黛蛤散10 g(包)，辛夷6 g。7劑，日1劑，水煎服。

2012-11-26復(fù)診?？葴p，鼻塞通，不流涕，仍汗多。原方去炙麻黃、桑葉、黛蛤散、瓜蔞皮，加碧桃干、浮小麥各10 g，繼服7劑，咳嗽漸愈，諸癥緩解，唯納食欠佳，遂調(diào)理肺脾。治擬補肺運脾，調(diào)和營衛(wèi)。藥用：炙黃芪、煅龍骨、煅牡蠣各15 g，蒼術(shù)、炒白術(shù)、浙貝母各6 g，白芍、焦山楂、焦神曲各10 g，防風(fēng)5 g，川桂枝、炙甘草、陳皮各3 g。連續(xù)服用中藥1月余，患兒出汗明顯減少，咳嗽未見復(fù)發(fā)。

[1] 黃克斌.咳嗽變異性哮喘[J].中國臨床醫(yī)師,2003,31(1):4.

[2] 魏鵬草，苗青，張文江，等.葉天士治療慢性咳嗽的學(xué)術(shù)思想探討[J].江蘇中醫(yī)藥，2010，42(4):12-13.

(收稿日期：2014-03-17)