黃偉，王雪峰

胃脘痛為小兒胃腸病的最常見癥狀，常常困擾患兒及家長。小兒對胃腸道疾病的具體癥狀描述不清楚，導(dǎo)致診斷多欠明確，治療缺乏針對性，臨床以減輕癥狀的對癥治療為主,造成患兒多次就診而胃脘痛仍反復(fù)發(fā)作，直接影響小兒的生長發(fā)育。中醫(yī)辨證論治雖能較快緩解患兒癥狀，但客觀評價(jià)指標(biāo)尚欠缺。胃鏡、胃電圖檢查等技術(shù)是近些年常用的胃腸病診斷方法。胃鏡因其直觀，同時(shí)可以進(jìn)行病理活檢，已成為上消化道病變的首選檢查方法；胃電圖因其無創(chuàng)，患兒樂于接受。因此，有必要探討小兒胃脘痛相關(guān)表象診斷與中醫(yī)辨證的相關(guān)性。

1 小兒胃脘痛病因病機(jī)

1.1 小兒胃脘痛病因 胃作為人體內(nèi)的器官，屬于消化系統(tǒng)，其作用主要是將大塊食物研磨成小塊，并將食物中的大分子降解成較小的分子，以便于進(jìn)一步消化和吸收。胃腺分泌胃液，胃液中含有鹽酸和蛋白酶，可初步消化蛋白質(zhì)。小兒的胃容量相對較小，胃酸、各種酶分泌也較成人少且活性低，消化能力差。小兒胃結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)符合其五臟六腑成而未全，脾常不足的生理特點(diǎn)。中醫(yī)認(rèn)為脾胃為“后天之本”，主運(yùn)化水谷精微，小兒生長發(fā)育迅速，對營養(yǎng)物質(zhì)的需求相對較大，故脾胃功能相對不足，飲食稍有不慎即可影響運(yùn)化功能，出現(xiàn)胃脘痛的癥狀。

引起小兒胃脘痛的原因較多，包括幽門螺旋桿菌感染引起的胃炎、消化性潰瘍；細(xì)菌、病毒感染導(dǎo)致的消化功能紊亂；功能性消化不良可能與胃腸道的運(yùn)動功能、消化液的分泌、精神心理因素等有關(guān)。中醫(yī)學(xué)把致病因素分內(nèi)、外因，小兒胃脘痛發(fā)作誘因常為暴飲暴食、感寒受涼、勞累緊張、情志不暢或急性感染等。脾胃為“倉廩之官”易被飲食所傷，故脾胃虛弱為其主要內(nèi)因。

1.2 小兒胃脘痛病機(jī) 急性胃炎多因化學(xué)、物理、微生物感染及細(xì)菌毒素等因素刺激，使胃表面細(xì)胞損害而造成非特異性胃黏膜炎癥。慢性胃炎多由急性胃炎遷延不愈而來，其實(shí)質(zhì)是胃黏膜遭受反復(fù)損害后，出現(xiàn)慢性胃黏膜炎性改變。潰瘍的形成中胃酸、胃蛋白酶對黏膜的消化作用是基本因素；潰瘍進(jìn)一步發(fā)展，可累及肌層或漿膜，引起胃穿孔。胃神經(jīng)官能癥與精神因素有著極其密切的關(guān)系。丘腦與中樞神經(jīng)的正?；顒邮芫襁^度緊張或精神創(chuàng)傷干擾，不能有效地調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能，引起胃分泌和運(yùn)動功能障礙?？傊?，胃脘痛與胃酸、不良刺激導(dǎo)致胃黏膜損傷或痙攣密切相關(guān)。

中醫(yī)認(rèn)為胃主受納腐熟水谷，若寒邪客于胃中，寒凝不散，阻滯氣機(jī)，可致胃氣不和而疼痛；飲食不節(jié)，或過食肥甘，食滯不化，氣機(jī)受阻，胃失和降引起胃脘痛；情志不遂，氣郁傷肝，肝失條達(dá)，橫逆犯胃，亦可發(fā)生胃脘痛；若勞倦內(nèi)傷，久病脾胃虛弱，或稟賦不足，中陽虧虛，胃失溫養(yǎng)，內(nèi)寒滋生，中焦虛寒而痛?？傊?，胃痛之實(shí)證為氣機(jī)阻滯，不通則痛；虛證為胃腑失于溫煦或濡養(yǎng)，失養(yǎng)則痛。小兒五臟六腑成而未全，臟腑柔弱，在感受外邪、飲食不節(jié)、不潔、情志等外因影響下，易出現(xiàn)邪實(shí)之證，臨床上表現(xiàn)為易熱、易寒或寒熱交織現(xiàn)象，早期表現(xiàn)出肝胃氣滯或肝脾郁熱諸證(胃炎癥狀)[1]，病情發(fā)展脾胃之氣漸傷，氣機(jī)阻滯，從而促使消化性潰瘍的形成。

2 小兒胃脘痛的辨證分型

2.1 小兒胃脘痛的中醫(yī)辨證分型 關(guān)于小兒胃脘痛的中醫(yī)宏觀辨證分型各版本教材、專著的描述并不完全相同，主要集中為乳食積滯、寒邪犯胃、胃有積熱、脾胃虛寒、肝氣犯胃、胃陰不足等證型。閆慧敏參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]及王伯岳主編《中醫(yī)兒科學(xué)》，并結(jié)合自身臨床實(shí)踐將其辨證分為脾胃虛弱(寒)、濕熱中阻、肝胃氣滯、胃絡(luò)痰阻、胃陰不足5型[4]。

2.2 小兒胃脘痛胃鏡表象辨證分型 2002年全國小兒消化系統(tǒng)疾病學(xué)術(shù)會議討論通過了小兒胃炎、消化性潰瘍胃鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，但胃鏡下黏膜微觀表象的中醫(yī)辨證分型尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多參照成人胃鏡下胃黏膜微觀分型情況，以脾胃濕熱，胃絡(luò)瘀血，肝胃不和，脾胃虛弱(含虛寒)，胃陰不足型為主[6]。閆慧敏根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中有關(guān)脾胃病胃鏡診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)、成人胃鏡下胃黏膜微觀分型情況，結(jié)合兒科臨床特點(diǎn)，將小兒胃脘痛胃鏡下黏膜表象辨證分為胃腸滯熱、胃腸虛寒、肝胃不和、胃腸瘀滯、胃絡(luò)陰傷5型[4]。

2.3 小兒胃脘痛胃電圖表現(xiàn)辨證分型 胃電圖(EGG)是采用表面電極從人體腹壁體表記錄胃肌電活動電壓時(shí)間曲線，是胃功能活動的客觀生物電學(xué)指標(biāo)。由于其非侵入、無痛苦、無創(chuàng)傷、操作簡便，易被患兒及家長接受[7]。隨著胃腸動力檢測技術(shù)的不斷開展，EGG檢查在兒童消化系統(tǒng)疾病的診斷、治療中逐漸占有重要地位。在兒科臨床中，目前EGG檢測主要用于功能性消化不良、胃炎、消化性潰瘍、胃食管反流等的診斷。鄭軍對160例胃脘痛患兒胃電圖情況進(jìn)行分析，其中脾胃虛寒型最多，肝胃失和型次之，胃熱食滯型僅占6.6%[8]。

3 小兒胃脘痛病證相關(guān)性

3.1 小兒胃脘痛胃鏡表象與中醫(yī)辨證分型的相關(guān)性 胃鏡檢查是目前診斷食管、胃和十二指腸疾病最可靠的方法，其他檢查方法，如上消化道鋇劑造影、胃電圖和胃腸道彩色B超等雖各有優(yōu)缺點(diǎn)，但都不能完全替代胃鏡的使用。早在1868年德國人庫斯莫爾就發(fā)明了庫斯莫爾管用于胃腸病的檢查，但因其質(zhì)地較硬，常戳破患者食道而廢棄。1950年，日本醫(yī)生宇治達(dá)郎發(fā)明了軟式胃鏡的雛形，經(jīng)過幾十年的發(fā)展，胃鏡檢查技術(shù)日臻完善，因其直觀，更可進(jìn)行病理活檢及細(xì)胞學(xué)檢查，已成為上消化道病變的首選檢查方法。胃鏡診斷以黏膜形態(tài)改變及活檢的病理診斷為依據(jù)，中醫(yī)辨證則是以患者自身癥狀、檢查體征、舌苔、脈象為依據(jù)。中醫(yī)認(rèn)為:“有諸內(nèi)必形諸外”，因此胃鏡表象與中醫(yī)辨證間，必然存在著內(nèi)在相關(guān)性，甚至有一定的規(guī)律。

小兒胃脘痛中醫(yī)宏觀辨證與胃鏡下黏膜證型對應(yīng)研究發(fā)現(xiàn)，兩種辨證分型均以胃腸濕熱(滯熱)、脾胃虛弱(虛寒)證型為主，其中相符率最好的是濕熱中阻證與胃腸滯熱型，達(dá)到55.4%[4]。此結(jié)果與小兒“脾常不足”的生理特點(diǎn)，受外界影響易寒易熱的病理特點(diǎn)完全相符。在小兒消化性潰瘍中，中醫(yī)辨證以脾胃虛寒型多見，胃鏡表象辨證則以胃腸滯熱型為多，說明小兒胃脘痛中部分患兒存在本虛標(biāo)實(shí)的情況，其本為脾胃虛寒，與小兒脾常不足的生理特點(diǎn)及大量攝入冷飲、寒食密切相關(guān)；急性發(fā)作時(shí)脾運(yùn)失常，釀生濕熱為標(biāo)，臨床治療時(shí)應(yīng)注意標(biāo)本兼顧。小兒病情多單一，受情志影響較少，所以臨床中肝郁氣滯型患兒癥狀多不典型，僅以胃腸功能紊亂表現(xiàn)為主，約1/3者胃鏡可見到膽汁反流，故應(yīng)以疏肝降逆、行氣調(diào)中為治則。

3.2 小兒胃脘痛胃電圖表現(xiàn)與中醫(yī)辨證分型的相關(guān)性 小兒胃脘痛胃電圖改變主要表現(xiàn)在幅值及波型上。脾胃虛弱者以幅值降低為主，波型不規(guī)律；胃熱食滯型以幅值升高為主，波型不規(guī)律[9]。胃電圖幅值降低說明胃運(yùn)動功能低下，符合小兒脾常不足，飲食不潔、不節(jié)等易損傷脾胃，脾虛氣弱，不榮則痛的病機(jī)。胃電圖幅值升高說明胃運(yùn)動功能亢奮，對于小兒以虛性亢奮為主。因小兒為稚陰稚陽之體，暴飲暴食，飲食停滯化熱或素體陰虛，胃熱上蒸，導(dǎo)致生理機(jī)能虛性亢盛。波型不規(guī)律說明脾胃功能失調(diào)，其正常運(yùn)化功能失去規(guī)律性。因此，小兒胃脘痛胃電圖表現(xiàn)也符合其中醫(yī)病理機(jī)制。

4 討論

辨別病證是在中醫(yī)整體觀念指導(dǎo)下，運(yùn)用四診方法和辨證理論，對人體在致病因素影響下表現(xiàn)出的一系列癥狀進(jìn)行細(xì)致觀察和綜合分析，從錯(cuò)綜復(fù)雜的表象中找出矛盾所在，確定其所患疾病和所屬證候。小兒有其特殊的生理病理特點(diǎn)，致病因素又相對單一，結(jié)合現(xiàn)代檢測技術(shù)更易辨清病證，指導(dǎo)臨床治療。

中醫(yī)辨證分型與胃鏡下黏膜表象、胃電圖表現(xiàn)的相關(guān)性，進(jìn)一步反證中醫(yī)辨證有其微觀病理基礎(chǔ)支撐。通過胃鏡的黏膜望診、胃電圖的電生理望診，可以延伸中醫(yī)望診的深度和廣度，為中醫(yī)辨證論治提供客觀指標(biāo)，也為中醫(yī)辨證論治療效的評價(jià)提供了客觀的指標(biāo)。但在實(shí)際臨床診療過程中，病證結(jié)合的判定中都大量存在相互綜合、交叉、重疊的情況，絕少整齊單一，增加了辨證的難度。因此，只有把宏觀中醫(yī)辨證與胃鏡表象、胃電圖電生理表現(xiàn)相結(jié)合，綜合分析，才能制定出完整的治療方案；充分運(yùn)用中醫(yī)“急則治標(biāo)，緩則治本”以及“同病異治，異病同治”的治療原則，不斷總結(jié)小兒胃脘痛的診治規(guī)律，從而實(shí)現(xiàn)個(gè)體化診療，提高臨床療效。

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[2] 國家中醫(yī)藥管理局.中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)——中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[J].南京:南京大學(xué)出版社，1994:6.

[3] 中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則試行[M].北京:中國醫(yī)藥出版社，2002:151.

[4] 閆慧敏.小兒胃脘痛臨床宏觀辨證與胃鏡微觀辨證相互關(guān)系的探討[A].劉弼臣教授從醫(yī)六十五周年學(xué)術(shù)思想研討會暨中華中醫(yī)藥學(xué)會兒科分會與全國中醫(yī)藥高等教育學(xué)會兒科分會全國學(xué)術(shù)交流大會論文匯編[C].2004.

[5] 《中華兒科雜志》編輯委員會,中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會感染消化學(xué)組.小兒胃炎、消化性潰瘍胃鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].中華兒科雜志,2003,41(3):189.

[6] 鄭偉偉.慢性萎縮性胃炎的微觀辨證研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,19(1):121-122.

[7] 安朋朋，唐明.胃電圖在中醫(yī)藥領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2009,15(24):3765-3766.

[8] 鄭軍.小兒胃院痛中醫(yī)辨證治療與胃電圖分析[A].劉弼臣教授從醫(yī)六十五周年學(xué)術(shù)思想研討會暨中華中醫(yī)藥學(xué)會兒科分會與全國中醫(yī)藥高等教育學(xué)會兒科分會全國學(xué)術(shù)交流大會論文匯編[C].2004.

[9] 朱莉娜,杜捷.小兒胃脘痛胃電圖改變與中醫(yī)分型[J].中國中西醫(yī)結(jié)合脾胃雜志,2000,8(6):356.

(收稿日期：2014-09-24)