邵娟 畢春潮

·臨床交流·

復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離玻璃體手術(shù)中不同條件下行眼內(nèi)光凝的觀察

邵娟 畢春潮

在目前復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離的玻璃體手術(shù)步驟中，如果需要過氟化碳液體輔助視網(wǎng)膜復(fù)位，眼內(nèi)光凝一般在過氟化碳液體下進(jìn)行；如果術(shù)中不需要過氟化碳液體，則行完全的氣液交換之后，在氣體下行眼內(nèi)光凝[1-3]。在臨床中，我們發(fā)現(xiàn)氣下行眼內(nèi)光凝存在一些問題：①激光能量損失較多，所需激光能量較大；②氣體下視網(wǎng)膜成像變小，清晰度較差，對于激光反應(yīng)的辨識存在一定的困難；③氣體下容易遺漏視網(wǎng)膜的微小病灶，造成光凝不足。是否可以在填充硅油后再行眼內(nèi)光凝，硅油下行眼內(nèi)光凝是否可以避免氣下光凝的諸多弊端，我們進(jìn)行了一些嘗試，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2011年10月～2013年4月，收集視網(wǎng)膜脫離不能通過外路手術(shù)而采取玻璃體手術(shù)的患者，在不同條件下行眼底激光的相關(guān)數(shù)據(jù)，術(shù)后常規(guī)隨訪，復(fù)診時觀察光凝斑的反應(yīng)、眼內(nèi)硅油的狀態(tài)。共收集病例68例(68眼)，其中男性38例、女性30例；年齡42～76歲，平均(43.17±11.57)歲。其中孔源性視網(wǎng)膜脫離26眼(其中PVR C2 共7眼、PVR C3 共5眼、PVR D1共6眼、PVR D2共5眼、PVR D3 共3眼)，外傷性視網(wǎng)膜脫離伴眼內(nèi)非磁性異物8眼，玻璃體積血伴牽引性視網(wǎng)膜脫離12眼，玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后視網(wǎng)膜脫離10眼，增生型糖尿病性視網(wǎng)膜病變12眼。在過氟化碳下行眼內(nèi)光凝25例，氣體下行眼內(nèi)光凝23例，硅油下行眼內(nèi)光凝20例。

1.2 方法 所有患者手術(shù)均由同一術(shù)者完成，玻璃體手術(shù)中需要過氟化碳液體輔助視網(wǎng)膜復(fù)位的，在過氟化碳液體下行眼內(nèi)光凝；不需要過氟化碳輔助視網(wǎng)膜復(fù)位的，氣液交換后，需要C3F8填充的，氣體下行眼內(nèi)光凝；氣液交換后，需要硅油填充的，注入硅油后行眼內(nèi)光凝。眼內(nèi)光凝采用的激光機(jī)為法國QUANTEL MEDICAL激光機(jī)，激光相關(guān)參數(shù)設(shè)置：曝光時間0.3 s，光斑直徑300 μm，功率初始值設(shè)為80 mv，由術(shù)者根據(jù)術(shù)中光凝的反應(yīng)作相應(yīng)的調(diào)整。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS statistics 19統(tǒng)計(jì)軟件，采用t檢驗(yàn)比較不同條件下行眼內(nèi)光凝的能量差異，卡方檢驗(yàn)比較不同條件下行光凝硅油乳化情況，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

不同光凝條件下激光的能量分別為過氟化碳液體下(158.25±29.484)mV，氣下(347.5±60.12)mV，硅油下(162.84±33.62)mV。同樣的曝光時間和光斑直徑下，達(dá)到同樣的激光反應(yīng)。過氟化碳下和硅油下行眼內(nèi)光凝所需的激光能量較小，兩者間差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.726)；氣體下所需的激光能量較大，與過氟化碳液體下(P<0.000)和硅油下相比均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.000)。術(shù)后1個月隨訪：觀察不同條件下光凝斑的反應(yīng)。氣體下行視網(wǎng)膜光凝，即使在同一例患者中，激光的光斑色素沉著的程度也不一致；過氟化碳液體下和硅油下行眼內(nèi)光凝的，激光的光斑色素沉著較為均一。

隨訪至術(shù)后半年，過氟化碳液體下行眼內(nèi)光凝后行硅油填充的15例中3例出現(xiàn)硅油乳化；硅油下行眼內(nèi)光凝的20例中3例出現(xiàn)硅油乳化，兩者間差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.698)，提示硅油下行眼內(nèi)激光沒有增加硅油乳化的風(fēng)險(xiǎn)。

3 討論

有視網(wǎng)膜脫離時，在視網(wǎng)膜下有積液的情況下進(jìn)行光凝時，無光凝效應(yīng)，所以目前復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離的玻璃體手術(shù)步驟中，如果需要過氟化碳液體輔助視網(wǎng)膜復(fù)位，眼內(nèi)光凝一般在過氟化碳液體下進(jìn)行；如果術(shù)中不需要過氟化碳液體輔助視網(wǎng)膜復(fù)位的，則行完全的氣液交換之后，視網(wǎng)膜平伏后，在氣體下行眼內(nèi)光凝[1-3]。氣體下行視網(wǎng)膜光凝存在一些弊端：①激光能量損失較多，所需激光能量較大；②氣體下視網(wǎng)膜成像變小，清晰度較差，對于激光反應(yīng)的辨識存在一定的困難，部分患者存在擊穿視網(wǎng)膜造成醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔的風(fēng)險(xiǎn)；③氣體下不容易辨識視網(wǎng)膜的微小病灶，容易遺漏，造成光凝不足，可能會直接導(dǎo)致玻璃體手術(shù)的失敗。

硅油無色、透明，性質(zhì)穩(wěn)定，屈光指數(shù)與玻璃體相近，術(shù)中行硅油填充后即可看清眼底，同時行氣-硅油交換后，視網(wǎng)膜已經(jīng)緊貼色素上皮。同時在臨床工作中，部分患者在取硅油手術(shù)之前補(bǔ)充眼底激光，觀察光斑反應(yīng)良好[4-8]，據(jù)此我們推測在硅油下行眼內(nèi)光凝是可行的。同時我們查閱了國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，未發(fā)現(xiàn)對于硅油下行眼內(nèi)光凝的報(bào)道。本研究嘗試在硅油下行眼內(nèi)光凝，這在玻璃體手術(shù)中是一種新的嘗試。從本研究中不同條件下行眼內(nèi)光凝的資料來看，同樣的曝光時間和光斑直徑下，為達(dá)到同樣的激光反應(yīng)，過氟化碳下和硅油下行眼內(nèi)光凝所需的激光能量較小，而氣體下所需的激光能量較大。在臨床操作中，我們發(fā)現(xiàn)硅油下行眼內(nèi)激光的優(yōu)點(diǎn)：①可以在平凹角膜接觸鏡下進(jìn)行，視野和過氟化碳及灌注液下沒有明顯的變化，易于觀察激光反應(yīng)；②所需激光能量與過氟化碳液體及灌注液下相當(dāng)；③在氣體下不容易識別的小病灶，在硅油下容易識別，不容易遺漏。缺點(diǎn)：在光凝時，硅油從手術(shù)切口會有部分丟失；在光凝結(jié)束后，可能需要補(bǔ)充硅油。

空氣中激光遇到氣化界面時能量損失較大，要求激光導(dǎo)光纖維更加靠近視網(wǎng)膜操作，避免光凝反應(yīng)不足或過重。但是在氣體下，視野不夠清晰，會影響術(shù)者對激光導(dǎo)光纖維和視網(wǎng)膜間距離的判斷，可能會造成同一激光參數(shù)設(shè)置下，視網(wǎng)膜光凝反應(yīng)輕重不一，造成術(shù)后激光的光斑色素沉著的程度不一致。過氟化碳液體下和硅油下行眼內(nèi)光凝的視野清晰，容易對激光導(dǎo)光纖維和視網(wǎng)膜間距離，做出較為準(zhǔn)確的判斷，同時對光凝反應(yīng)的判斷也較為準(zhǔn)確，光凝反應(yīng)較為均一，術(shù)后激光的光斑色素沉著的程度較為一致。

硅油狀態(tài)下激光纖維的進(jìn)出眼內(nèi)，以及激光時產(chǎn)生的熱效應(yīng)，可能會對硅油性狀造成一定的影響，是否會導(dǎo)致硅油乳化的提前，尚需進(jìn)一步研究。在我們的觀察中，過氟化碳液體下行眼內(nèi)光凝后再行硅油填充的15例中3例出現(xiàn)硅油乳化，硅油下行眼內(nèi)光凝的20例中3例出現(xiàn)硅油乳化，兩者間差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，提示該操作沒有增加硅油乳化的風(fēng)險(xiǎn)?？赡芎蜆颖玖枯^小有關(guān)，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量來研究硅油下激光和硅油乳化的關(guān)系。

我們的研究提示：在復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離的玻璃體手術(shù)中，在填充硅油后再行眼內(nèi)光凝是可行的，所用激光能量和過氟化碳液體下相當(dāng)，小樣本的觀察未發(fā)現(xiàn)該操作增加了硅油乳化的風(fēng)險(xiǎn)。

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(本文編輯 諸靜英)

陜西省西安市第四醫(yī)院眼科 西安 710004

畢春潮(Email:bichunchao@126.com)

2013-11-25)