林旭妍 林綠標(biāo) 肖斯賢

·臨床研究·

血鉀監(jiān)測(cè)在青光眼治療中的臨床意義

林旭妍 林綠標(biāo) 肖斯賢

目的 探討血鉀監(jiān)測(cè)在青光眼治療中的必要性，提醒眼科醫(yī)師對(duì)低鉀血癥這一現(xiàn)象的重視，提高臨床合理用藥水平。方法 對(duì)40例青光眼患者治療過(guò)程中出現(xiàn)低鉀血癥的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，分析其病因，總結(jié)其臨床特點(diǎn)。結(jié)果 320例青光眼患者治療中出現(xiàn)低鉀血癥40例，發(fā)生率為12.5%。40例低鉀血癥患者中合并高血壓病27例(67.5%)、糖尿病25例(62.5%)、甲狀腺功能亢進(jìn)3例(7.5%)。結(jié)論 青光眼患者治療過(guò)程中存在藥源性低鉀血癥的潛在危險(xiǎn)，多種內(nèi)分泌、代謝性疾病也可引起低鉀血癥，眼科醫(yī)師需充分提高對(duì)低鉀血癥的認(rèn)識(shí)，及時(shí)作出診斷和治療，防止發(fā)生更嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至危及生命。(中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2014，14：287-290)

青光眼； 低鉀血癥； 病因分析

青光眼是指當(dāng)眼壓升高超越了眼球內(nèi)部組織，尤其是視神經(jīng)所能承受的限度時(shí)，引起典型的青光眼性視神經(jīng)萎縮和視野缺損的疾病。若未能得到有效的治療，將導(dǎo)致患者永久性失明。雖然青光眼的激光和手術(shù)治療已經(jīng)取得長(zhǎng)足的進(jìn)步, 但藥物控制眼壓依然是最重要、最基礎(chǔ)的治療手段，對(duì)青光眼患者至關(guān)重要，能保存視功能和提高手術(shù)成功率。甘露醇和乙酰唑胺是眼科治療青光眼常用的有效藥物，常常聯(lián)合用藥，具有良好的降眼壓效果，其療效已被普遍認(rèn)同[1]。但長(zhǎng)期、反復(fù)使用易致低鉀血癥, 嚴(yán)重者能引起多個(gè)系統(tǒng)的功能紊亂, 并發(fā)心律失常。 若不能及時(shí)矯正低鉀, 可危及生命[2]。所以血鉀監(jiān)測(cè)在青光眼治療中有重要的臨床意義，有益于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和矯正。本文就我院自2007年1月～2014年1月期間共收治青光眼320例患者在治療中出現(xiàn)低鉀血癥40例的臨床資料做回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料 本組40例患者均因青光眼收治入院手術(shù)治療，其中男性26例、女性14例；年齡18～82歲，平均63.5歲。閉角型青光眼23例、開(kāi)角型青光眼11例、惡性青光眼1例、新生血管型青光眼5例；其中合并糖尿病25例、高血壓病27例、甲狀腺功能亢進(jìn)3例、冠心病5例。初診眼壓為30～80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 平均41.36 mm Hg，在門(mén)診或外院都曾使用乙酰唑胺、甘露醇等脫水劑1 d～3周。入院時(shí)眼壓最高80 mm Hg，最低11 mm Hg，平均35.12 mm Hg。入院后繼續(xù)應(yīng)用乙酰唑胺(0.25 g，2次/d或3次/d)、甘露醇(250 mL，快速靜脈滴注，1次/d或2次/d )等脫水藥物積極控制眼壓1～10 d，眼部局部應(yīng)用硝酸毛果蕓香堿、鹽酸倍他洛爾、布林佐胺、曲伏前列素滴眼液滴眼，術(shù)前眼壓<21 mm Hg者30眼，21～30 mm Hg者8眼，>30 mm Hg者2眼?？骨喙庋凼中g(shù)后均使用地塞米松(5～10 mg靜脈滴注)，手術(shù)后使用青霉素鈉15例。術(shù)后因淺前房多次使用甘露醇8例。應(yīng)用胰島素治療糖尿病15例，高血壓患者中服用呋塞米12例。40例患者中均有不同程度的低鉀，入院后常規(guī)生物化學(xué)檢查確診低鉀者15例，治療過(guò)程因出現(xiàn)臨床癥狀而復(fù)查生化確診者22例。其中輕度低鉀(3.0≤血清K+<3.5 mmol/ L)20例，中度低鉀(2.5≤血清K+<3.0 mmol/L)16例，重度低鉀(血清K+< 2.5 mmol/L)4例。值得一提的是，還有3例因術(shù)前確診為梅毒而連續(xù)使用青霉素鈉靜脈滴注1周治療，此3例患者反復(fù)訴便秘、腹脹、乏力。其中2例出現(xiàn)尿潴留，由于未及時(shí)復(fù)查血鉀，未及時(shí)補(bǔ)鉀，反而予通便及導(dǎo)尿，2 d后出現(xiàn)心衰。行心電圖檢查顯示鉀缺乏癥的心電圖特殊表現(xiàn)(即QT延長(zhǎng)、ST段下降、T波低平，出現(xiàn)U波)而確診。

1.2 臨床表現(xiàn)及心電圖變化 便秘、腹脹30例，惡心、嘔吐35例，食欲不振25例，下肢無(wú)力20例(低于3 mmol/L)，尿潴留4例。心電圖有ST-T改變伴U波30例，心律失常4例(室早2例，室速2例)，心衰2例，低鈉血癥8例(血清鈉濃度<135 mmol/L為低鈉血癥 )

1.3 治療方法 患者在入院后明確診斷為低鉀血癥后，應(yīng)積極補(bǔ)鉀。本組患者均口服或靜脈補(bǔ)鉀，口服氯化鉀應(yīng)加大劑量，3 g/d；對(duì)于口服后出現(xiàn)胃腸反應(yīng)或缺鉀嚴(yán)重及癥狀嚴(yán)重的患者，常在生理鹽水500 mL中加入10%氯化鉀10 mL；對(duì)于嚴(yán)重的低鉀血癥(血鉀<2 mmol/L)，將氯化鉀2～3 g加入1000 mL生理鹽水中靜脈滴注，氯化鉀靜滴液濃度為0.03%～0.06%。大多數(shù)情況下，每1 h靜脈滴注氯化鉀的平均速度不超過(guò)1～1.5 g。一般在12 h內(nèi)先補(bǔ)一半，復(fù)查血鉀后再酌情補(bǔ)另一半。當(dāng)復(fù)查血鉀正常及癥狀緩解后，還應(yīng)繼續(xù)每天口服補(bǔ)鉀1～3 g，維持3～5 d。補(bǔ)鉀量視病情而定。特別注意的是不可靜脈推注，每日尿量>400 mL，方可補(bǔ)鉀。

2 結(jié)果

一般補(bǔ)鉀后1～5 h癥狀逐漸得到改善，24 h后血鉀逐漸升至正常。3例甲狀腺功能亢進(jìn)患者經(jīng)藥物治療，甲狀腺功能亢進(jìn)控制后低鉀血癥得到糾正。15例服用排鉀利尿藥的高血壓病患者經(jīng)口服氯化鉀或靜脈補(bǔ)鉀后癥狀消失。而20例糖尿病患者經(jīng)及時(shí)靜脈或口服補(bǔ)鉀，癥狀很快消失。未明確病因者經(jīng)補(bǔ)鉀治療，癥狀緩解。若考慮有藥源性低血鉀的可能，根據(jù)病情停用或減少相關(guān)藥物和量，并給予補(bǔ)鉀。特別注意臨床上出現(xiàn)反復(fù)的低鉀血癥、難以糾正、伴有高血壓，應(yīng)高度懷疑原發(fā)性醛固酮增多癥，必要時(shí)請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診[3]。

3 討論

青光眼是一組以特征性視神經(jīng)萎縮和視野缺損為共同特征的疾病，其病因通常是眼壓異常升高，超過(guò)了眼球所耐受的最高限度，造成視神經(jīng)受壓、供血不足、軸漿流中斷引起視神經(jīng)損害[4]。對(duì)于青光眼早期，通常予藥物控制眼壓，保護(hù)視功能。當(dāng)眼壓藥物控制不良，需要手術(shù)時(shí)，術(shù)前也必須先用藥物盡量降低眼壓，以提高手術(shù)成功率，減少術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于有些患者手術(shù)后出現(xiàn)眼壓反復(fù)時(shí)，也應(yīng)首先用藥物輔助控制眼壓，必要時(shí)再次手術(shù)。青光眼治療的最終目標(biāo)是延緩、停止或逆轉(zhuǎn)青光眼所致的視神經(jīng)和視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的損傷。但現(xiàn)階段, 視神經(jīng)保護(hù)治療的安全性和有效性尚未被認(rèn)可, 降低眼壓目前仍是減緩青光眼性視神經(jīng)損傷最為有效的手段。瑞典的早期診斷青光眼試驗(yàn)( early manifest glaucoma trial，EMGT )為降眼壓治療作用的大小提供了大致的估算, 眼壓每降低1 mm Hg, 青光眼損害的危險(xiǎn)性減少10%[5]。高眼壓癥治療研究( ocular hypertension treatment study, OHTS)也得出了類(lèi)似的結(jié)論: 降低眼壓可降低高眼壓癥患者出現(xiàn)青光眼病理?yè)p害的發(fā)生率[6]。由此可見(jiàn)，在青光眼的治療中，降眼壓藥物的使用顯得至關(guān)重要。

青光眼常用的滴眼液有噻嗎洛爾、拉坦前列素、布林佐胺、硝酸毛果蕓香堿等，均有減少房水生成及促進(jìn)房水排出的作用。但當(dāng)患者眼局部用藥無(wú)法有效控制眼壓或者青光眼急性發(fā)作時(shí)，全身予以甘露醇及乙酰唑胺是眼科治療青光眼常用的有效藥物，且臨床工作中經(jīng)常聯(lián)合用藥。甘露醇是高滲脫水劑，作為單糖，在體內(nèi)不被代謝，經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)后在腎小管內(nèi)極少(<10%)被重吸收，可提高腎小管內(nèi)液滲透濃度，減少腎小管對(duì)水及Na+、Cl-、K+、Ca2+、Mg2+和其他溶質(zhì)的重吸收，起到滲透利尿作用。靜脈注射甘露醇后，該藥不易從毛細(xì)血管滲入組織，能迅速提高血漿滲透壓，使得組織內(nèi)(包括眼、腦、腦脊液等)水分進(jìn)入血管內(nèi)，從而減輕組織水腫，降低眼壓、顱內(nèi)壓和腦脊液容量及其壓力，起到組織脫水作用。1 g甘露醇可產(chǎn)生滲透濃度為5.5 mOsm，注射100 g甘露醇可使2 000 mL細(xì)胞內(nèi)水轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外。在眼部，由于維持高的血漿—房水滲透壓差，促使房水向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移。同時(shí)玻璃體脫水體積縮小，結(jié)果導(dǎo)致玻璃體內(nèi)壓、眼壓、眶內(nèi)壓同時(shí)降低，呈現(xiàn)強(qiáng)大的降壓作用[ 7]。一般在靜脈注射后20 min內(nèi)起作用，2～3 h降壓作用達(dá)到高峰，可維持4～6 h。常用劑量為每次0.25～0.5 g/kg。乙酰唑胺是碳酸酐酶抑制劑。碳酸酐酶的功能是促進(jìn)CO2與H2O結(jié)合形成碳酸，并進(jìn)一步分解為H+和HCO3-。當(dāng)其功能被抑制時(shí)，任何需要H+及HCO3-的功能活動(dòng)均將受到影響，即碳酸酐酶的活性直接影響著H+與HCO3-的濃度。碳酸酐酶存在于腎皮質(zhì)、紅細(xì)胞、胃黏膜、胰、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和眼中。在腎內(nèi)，乙酰唑胺抑制腎小管上皮細(xì)胞中的碳酸酐酶，從而使因碳酸氫鹽形成減少，影響H+和Na+的交換，以致Na+、K+等離子和水的排出量增加，產(chǎn)生利尿作用和H+潴留，嚴(yán)重者可致代謝性酸中毒。在眼部，眼內(nèi)各部組織如視網(wǎng)膜、葡萄膜、晶狀體均有碳酸酐酶存在，且以睫狀體含量最高。青光眼患者的睫狀體上皮內(nèi)碳酸酐酶活性增高，生成過(guò)多的HCO3-，使房水內(nèi)滲透壓升高，房水生成量增加，眼壓上升。乙酰唑胺能抑制睫狀體上皮碳酸酐酶的活性，使HCO3-生成減少，從而減少房水生成，使青光眼患者眼壓下降。眼壓描記研究表明，本品可以減少房水生成的最大效能為50%～60%。降眼壓效能主要表現(xiàn)在，青光眼用藥前眼壓越高，下降幅度越大；對(duì)正常眼壓影響不大[8]。一般劑量為125～250 mg口服，每天2～3次。服藥30 min眼壓開(kāi)始下降，3～4 h降至最低，可持續(xù)6～8 h。

藥源性低鉀血癥指由于藥物導(dǎo)致鉀經(jīng)腎臟或消化道排泄增多，或鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，使血清鉀濃度低于3.5 mmol/L，并由此導(dǎo)致一系列臨床表現(xiàn)的一種綜合征[9]。報(bào)道[10]較多的引起藥源性低血鉀的利尿劑及脫水劑有乙酰唑胺、甘露醇、高滲葡萄糖、呋塞米。這些藥物聯(lián)合使用或與糖皮質(zhì)激素合用時(shí)更易發(fā)生低鉀血癥。與其他潛在致低鉀血癥的藥物(葡萄糖、胰島素、慶大霉素、阿米卡星、青霉素、復(fù)方甘草合劑等)合用也易發(fā)生低鉀。內(nèi)分泌代謝紊亂導(dǎo)致的低鉀血癥更加不容忽視[11]。如甲狀腺功能亢進(jìn)患者由于甲狀腺素刺激Na+-K+-ATP酶活性增加，引起K+由細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，可導(dǎo)致低鉀血癥。而糖尿病患者由于高血糖產(chǎn)生的滲透性利尿作用，使大量鉀從尿中丟失；外源性胰島素或某些口服降糖藥可刺激胰島素分泌，增加Na+-K+-ATP酶活性，使細(xì)胞外K+內(nèi)移，產(chǎn)生低血鉀。本組病例中，合并高血壓病27例(67.5%)、糖尿病25例(62.5%)、甲狀腺功能亢進(jìn)3例(7.5%)。手術(shù)后消炎藥物及激素的使用，以及原來(lái)內(nèi)科疾病的全身繼續(xù)用藥，這些藥物的聯(lián)合使用，使低鉀血癥發(fā)生的潛在危險(xiǎn)性更大。低鉀血癥會(huì)影響神經(jīng)肌肉及心肌細(xì)胞的興奮性，從而出現(xiàn)肢體乏力、麻木，精神萎靡，煩躁，吵鬧，厭食，便秘，惡心，嘔吐，心肌缺血，心律失常等癥狀，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)呼吸肌麻痹、心室纖顫導(dǎo)致死亡[12]。臨床上若患者出現(xiàn)以上某種癥狀時(shí)，應(yīng)高度警惕是否存在低鉀血癥。特別是青光眼患者，由于眼壓升高可反射性地引起迷走神經(jīng)及嘔吐神經(jīng)中樞的興奮，會(huì)反復(fù)出現(xiàn)惡心、嘔吐的癥狀，但一般當(dāng)眼壓控制后，該癥狀會(huì)明顯減輕或消失。假如眼壓控制后患者不僅惡心、嘔吐仍反復(fù)，而且訴肢體乏力，特別多為雙下肢麻木、乏力或以上某種癥狀，應(yīng)及時(shí)復(fù)查血鉀。另外血鉀低也可導(dǎo)致胃腸道平滑肌張力減退及腸蠕動(dòng)減弱，出現(xiàn)便秘。若開(kāi)始未予重視排除低鉀血癥所致便秘，而不同程度使用瀉藥，當(dāng)腹瀉導(dǎo)致消化液的過(guò)多丟失也可加重低血鉀的程度，而低鉀又減弱胃腸道平滑肌張力及腸蠕動(dòng)，加重便秘。若不能及時(shí)明確病因，反復(fù)使用瀉藥則必定形成惡性循環(huán)，延誤治療時(shí)機(jī)。嚴(yán)重的低鉀血癥如發(fā)生迅速或處理不及時(shí)，容易出現(xiàn)各種類(lèi)型的心律失?；蚣o(wú)力，甚至昏迷及猝死。本組病例中有3例患者因術(shù)前確診為梅毒而連續(xù)使用青霉素鈉靜脈滴注1周治療，患者反復(fù)訴便秘，腹脹，乏力。當(dāng)時(shí)未能考慮是低鉀血癥所致，只是簡(jiǎn)單對(duì)癥治療，其中2例出現(xiàn)尿潴留，也未及時(shí)復(fù)查血鉀，未及時(shí)補(bǔ)鉀，反而予通便及導(dǎo)尿，2 d后出現(xiàn)心衰。目前由于人口老年化及有些疾病年輕化，同時(shí)伴有多種疾病，又存在合并用藥、大劑量用藥、長(zhǎng)期用藥等情況，藥源性低鉀血癥更應(yīng)引起所有醫(yī)師的重視。鑒于青光眼患者不僅因反復(fù)嘔吐而存在從消化液丟鉀，而且在治療中不可避免地聯(lián)合使用甘露醇、激素等藥物而出現(xiàn)藥源性低鉀的潛在危險(xiǎn)，所以進(jìn)行血鉀監(jiān)測(cè)是有必要的，有益于及時(shí)發(fā)現(xiàn)并及時(shí)矯正，防止發(fā)生更嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至危及生命。

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(本文編輯 諸靜英)

Significance of serum potassium monitoring in the treatment of glaucoma

LINXu-yan,LINLü-biao,XIAOSi-xian.

DepartmentofOphthalmology,theFirstAffiliatedHospitalofShantouUniversityMedicalCollege，Shantou515041,China

Corresponding author： LIN Xu-yan, Email: lintingyustar@126.com

Objective To discuss the necessity of serum potassium monitoring in the treatment of glaucoma, to remind the ophthalmologists to pay attention to low potassium phenomenon, and to improve the level of clinical rational use of drugs.Methods Data of 40 cases with hypokalemia appeared during the treatment of glaucoma were retrospectively analyzed. The causes were analyzed and the clinical characteristics were summarized.Results Hypokalemia occurred in 40 from 320 cases of glaucoma with the incidence rate being 12.5%. Among these 40 patients, 27 cases (67.5%) had hypertension, 25 cases (62.5%) had diabetes mellitus, 3 cases (7.5%) had hyperthyroidism.Conclusions There are potential risks suffering from drug-induced hypokalemia in patients with glaucoma during the treatment. A variety of endocrine, metabolic disorders could also cause hypokalemia. Ophthalmologists need to improve the understanding of hypokalemia.Timely diagnosis and treatment might prevent the more serious complications, even life-threatening consequences. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2014,14:287-290)

Glaucoma; Hypokalemia; Etiology analysis

汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院眼科 汕頭 515041

林旭妍(Email: lintingyustar@126.com)

2014-02-18)