呂東澤 綜述 馬 剛 林曉曦 審校

嬰幼兒血管瘤的脈沖染料激光治療

呂東澤 綜述 馬 剛 林曉曦 審校

嬰幼兒血管瘤（Infantile hemangioma，IH）是最常見的嬰幼兒良性腫瘤，雖為自限性疾病，但其外觀及并發(fā)癥影響患兒的身心發(fā)育，成為家長的心理負擔。脈沖染料激光（Pulse dye laser，PDL）是用于血管性病灶的規(guī)范化激光，用于治療淺表嬰幼兒血管瘤已有20余年，但仍存在爭議。本文綜合闡述PDL治療IH的研究進展，為IH的治療提供方向。

嬰幼兒血管瘤激光治療脈沖染料激光

嬰幼兒血管瘤（Infantile hemangioma，IH）是最常見的嬰幼兒良性腫瘤，在早產(chǎn)兒中發(fā)生率較高，自然病程特點為初期瘤體逐漸增大，隨之穩(wěn)定達平臺期，最后緩慢消退。Frieden等[1]發(fā)現(xiàn)IH生長最快階段為8周齡前，特別是5.5～7.5周齡。IH按病灶深淺可分為淺表、深部以及混合型。其中淺表型最常見，通常為鮮紅色外觀，有時隆起于皮膚表面；深在的IH較少見，瘤體邊界欠清，活動度差，囊性或可壓縮，可表現(xiàn)為偏藍色外觀；混合型病灶同時具有以上兩型的特點。IH具有自限性，未經(jīng)治療的病灶60%可在5年內(nèi)消退，90%～95%可在9年內(nèi)消退。但增殖過程中潰瘍等并發(fā)癥，以及消退后毛細血管擴張、萎縮、瘢痕和纖維脂肪組織殘留等預(yù)后因素，一直是備受關(guān)注的焦點問題[2-4]。

脈沖染料激光（Pulse dye laser，PDL）是用于血管性病灶的規(guī)范化激光，用于治療淺表嬰幼兒血管瘤已有20余年。主要原理為PDL波長接近氧合血紅蛋白的吸收峰，能夠特異性熱破壞非正常擴張的血管，而不損傷臨近的皮膚組織，從而促進血管瘤消退，穿透深度約1～2 mm[5]。1989年，Glassberg等[6]首次報道了使用PDL治療大面積淺表血管瘤。隨后，PDL治療嬰幼兒血管瘤的應(yīng)用逐漸展開，主要用于淺表血管瘤早期干預(yù)[7]、潰瘍病灶的治療[8]和消退期毛細血管擴張的治療[9]。

1 嬰幼兒血管瘤的早期干預(yù)

PDL用于治療IH以來，其應(yīng)用價值頗受爭議。2002年，Batta等[10]報道了應(yīng)用PDL早期干預(yù)非復(fù)雜性嬰幼兒血管瘤的隨機對照研究。該研究使用585 nm PDL（SLS Biophile，Dyfed，Wales，UK），脈寬0.45 ms，光斑直徑3～5 mm，能量密度6.0～7.5 J/cm2，選取60名經(jīng)PDL治療和61名經(jīng)保守治療的IH患兒作隨機對照。1年隨訪發(fā)現(xiàn)，PDL治療組患兒的腫塊體積縮小情況與對照組沒有顯著差異，并發(fā)癥的發(fā)生率相似，患兒家長滿意度也沒有顯著差異。但PDL治療組患兒局部皮膚萎縮占28%、皮膚色素脫失占45%，與對照組具有顯著性差異。因此認為PDL治療的效果并不優(yōu)于對照觀察組。但PDL治療可顯著提升1年后病灶的清除率（完全消退率：治療組30%，觀察組5%，P＜0.001），表明早期PDL干預(yù)對淺表病灶的清除有效。

2006年，Kono等[11]對比了帶有皮膚冷卻系統(tǒng)的長脈沖染料激光（Long-pulsed dye laser，LPDL）和傳統(tǒng)PDL在早期干預(yù)IH中的效果。其參數(shù)分別為：傳統(tǒng)PDL組，585 nm PDL（model Photogenica V，Cynosure），脈寬0.45 ms，光斑直徑7 mm，能量密度5.5～7.0 J/cm2；LPDL組，595 nm LPDL（model V-beam，Candela），脈寬10～20 ms，光斑直徑7 mm，能量密度9.0～15.0 J/cm2，噴霧/延遲時間40 ms/20 ms。研究發(fā)現(xiàn)，LPDL組具有較高的治愈率（P=0.397）和較低的并發(fā)癥率（P＜0.005），認為LPDL在有效性和安全性上都優(yōu)于傳統(tǒng)PDL。

2009年，Rizzo等[12]對LPDL治療淺表及混合型IH進行了回顧性研究，應(yīng)用595nm PDL（V-Beam Perfecta，Candela Corp，Wayland，MA），光斑直徑7～10 mm，能量密度7.5～14.0 J/cm2，脈寬0.45～1.5 ms，噴霧/延遲時間30 ms/30 ms。研究發(fā)現(xiàn)，81%病灶顏色改善超過75%，64%病灶厚度降低超過75%。認為LPDL治療可縮短IH增殖期并促進消退。并發(fā)癥率也低于Batta等[13]的報道。

2012年，Tay等[13]發(fā)表了對比長短脈寬595 nm PDL治療IH的回顧性研究。研究使用595 nm PDL（V-Beam，Candela Corp，Wayland，MA），參數(shù)分別為：短脈寬組，脈寬1.5～3.0 ms，光斑直徑7 mm，能量密度10.0～13.5 J/cm2，噴霧/延遲時間50 ms/30 ms；長脈寬組，脈寬10 ms，光斑直徑7 mm，能量密度10.5～14.5 J/cm2，噴霧/延遲時間40 ms/20 ms。研究發(fā)現(xiàn)，兩組患兒病灶在3～3.5歲幾乎完全消退，比自然病程更短，但組間比較并無明顯差異。兩組并發(fā)癥發(fā)生率都很低，組間也無明顯差異。但其樣本量較?。╪1=15，n2=8），其結(jié)論尚需進一步研究。

2013年，Janneke等[14]報道了治療嬰幼兒血管瘤時應(yīng)用皮膚冷卻系統(tǒng)的前瞻性隨機對照研究。該研究應(yīng)用595 nm PDL（VBEAM，Candela Corp，Wayland，MA），脈寬0.45～40 ms，光斑直徑7 mm，能量密度7.0～15.0 J/cm2，噴霧/延遲時間30 ms/10 ms～40 ms/10 ms。研究發(fā)現(xiàn)，皮膚冷卻可顯著降低并發(fā)癥率。雖然病灶的超聲深度和表面積與對照組無顯著差異，但患兒1周歲時皮膚顏色的消退程度與對照組差異顯著。認為LPDL在IH增殖期進行干預(yù)，可獲得更好的美容效果。

近期，Kwon等[15]利用回顧性研究，對LPDL早期干預(yù)淺表和混合型IH的有效性進行了評估。應(yīng)用595nmPDL（V-beam Perfecta，Candela Corp，Wayland，MA），脈寬3～6 ms，光斑直徑10 mm，能量密度7.0～10.0 J/cm2，噴霧/延遲時間30 ms/10 ms，并囑治療后病灶避光，在病灶停止生長后停止治療。治療后僅發(fā)現(xiàn)2例色素沉著，未發(fā)現(xiàn)色素脫失、皮膚萎縮、瘢痕增生和潰瘍等并發(fā)癥。認為早期應(yīng)用LPDL可縮短IH增殖期，并加速其向消退期轉(zhuǎn)化，LPDL治療對混合型病灶也有一定效果，且并發(fā)癥的發(fā)生率低于以前的報道。

綜合以上及其他研究[5，16-19]，帶有皮膚冷卻系統(tǒng)的595 nm LPDL療效優(yōu)于傳統(tǒng)585 nm PDL；早期應(yīng)用（＜3月齡）595 nm LPDL對淺表型IH進行干預(yù)治療可加速IH增殖，使病灶提前進入消退期，并獲得更好的美容效果，有利于患兒健康成長。

2 潰瘍性嬰幼兒血管瘤的治療

潰瘍是IH增殖期常見并發(fā)癥，發(fā)生率高達5%～21%，尤其好發(fā)于易摩擦和濕潤部位。潰瘍病灶不易愈合，常伴有出血、感染、疼痛等，嚴重困擾患兒及家長[20]。包括我科在內(nèi)，已有多個中心應(yīng)用PDL處理IH潰瘍病灶。

2003年，David等[21]應(yīng)用PDL治療潰瘍性IH，進行前瞻性研究，使用585 nm PDL（Cynosure Photo Genica V），脈寬0.3～0.5ms，光斑直徑5～7 mm，能量密度5.0～6.8 J/cm2，治療間隔3～4周。78例患兒中91%僅2次治療后病灶即愈合，且隨訪15個月未見復(fù)發(fā)或皮炎、萎縮性瘢痕、色素沉著或色素脫失等長期并發(fā)癥。認為PDL對緩解潰瘍性IH疼痛，減少感染和出血，以及促進潰瘍上皮再生安全有效。

2010年8月至2011年8月，我們應(yīng)用585 nm PDL（Cynsure Corp，USA），脈寬0.45 ms，光斑直徑5 mm，能量密度6.0～6.5 J/cm2，治療潰瘍性血管瘤，93.3%的患兒1次治療后潰瘍完全愈合，其余接受2次治療后愈合，所有患兒均未發(fā)生潰瘍創(chuàng)面的擴大、出血、感染等并發(fā)癥[22]。

我們建議PDL治療以低能量為主。清潔創(chuàng)面可盡早應(yīng)用PDL治療以促進潰瘍愈合；若潰瘍表面結(jié)痂或壞死組織殘留，應(yīng)積極清創(chuàng)換藥至新鮮肉芽創(chuàng)面，再應(yīng)用PDL治療[22]。

3 消退后毛細血管擴張的治療

部分IH病灶在消退后，皮膚可殘留毛細血管擴張，即紅血絲改變，在一定程度上影響患兒的外觀。

1995年，Scheepers等[9]應(yīng)用PDL治療7例IH消退后毛細血管擴張病灶，使用585 nm PTDL（Canada Laser Corporation，Wayland，Mass），脈寬450 ms，光斑直徑5 mm，能量密度6.0～7.25 J/cm2。平均治療3.4次，其中6例毛細血管擴張病灶完全消除，僅1例并發(fā)永久瘢痕改變。認為PDL在治療毛細血管擴張方面具有重要應(yīng)用價值。

2005年，Iyer等[23]應(yīng)用595 nm LPDL治療面部毛細血管擴張，治療參數(shù)為595 nm PDL（V-beam Perfecta，Candela Corp，Wayland，MA），脈寬6 ms，光斑直徑7 mm，能量密度12.0 J/cm2，噴霧/延遲時間20 ms/10 ms。認為LPDL治療面部毛細血管擴張安全有效。但其病例并非IH消退后殘余病灶。

2012年，Brightman等[24]報道了2例應(yīng)用PDL治療IH消退后毛細血管擴張病例。其中1例為15.0 cm×18.0 cm的大面積毛細血管擴張。經(jīng)5年治療，結(jié)果表明PDL對毛細血管擴張有良好的效果。

另外，多篇報道表示應(yīng)用PDL處理原發(fā)性和IH消退后毛細血管擴張都安全有效[14，16-18，25-26]。

4 總結(jié)

PDL是治療血管性病灶的標準化激光，但在治療IH方面一直存在爭議。帶有皮膚冷卻系統(tǒng)的595 nm LPDL應(yīng)用于早期淺表型IH，其療效和并發(fā)癥控制方面都優(yōu)于傳統(tǒng)的585 nm PDL。但在治療參數(shù)、多次治療間隔及停止治療時間等方面并不統(tǒng)一，仍需進一步的前瞻性或回顧性研究。在潰瘍性病灶和消退后毛細血管擴張病例的治療中，都認為PDL安全有效。綜上，PDL可作為處理IH的治療方案之一。

但是，將激光治療作為血管瘤的常規(guī)治療并不可能，因為對淺部IH病灶，外用的β體拮抗劑已經(jīng)展示了很高的效率和安全性。激光治療和外用藥之間的安全性和遠期美容效果的前瞻性比較才是更有意義和值得期待的結(jié)論。

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Pulsed Dye Laser Treatment in Infantile Hemangioma

LV Dongze,MA Gang,LIN Xiaoxi.

Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Shanghai Ninth People's Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China.Corresponding author:LIN Xiaoxi(E-mail:linxiaoxi@126.com).

【Summary】Infantile hemangioma(IH)is the most common benign tumor of infancy.Although it is self-limiting,its cosmetic problems and complications still has been the psychological concerns of the patients and parents.Pulsed dye laser (PDL)is the criterion standard for treating vascular lesions.It is controversial in treating IH,despite the 20 years'application. In this article,the current knowledge of the PDL treatment of IH was reviewed comprehensively and the new implications and directions for management of IH in the future were provided.

Infantile hemangioma;Laser therapy;Pulse dye laser

R732.2

B

1673－0364（2014）06－0360－03

2014年6月12日；

2014年7月9日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2014.06.017

國家自然科學(xué)基金面上項目（81272127）；上海市衛(wèi)生系統(tǒng)重要疾病聯(lián)合攻關(guān)重點項目（2013ZYJB0014）。

200011上海市上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科。

林曉曦（E-mail：linxiaoxi@126.com）。