張有斌 余云生沈振亞 葉文學(xué) 黃浩岳

風(fēng)濕性心臟瓣膜病合并房顫術(shù)中射頻消融療效分析

張有斌 余云生★沈振亞 葉文學(xué) 黃浩岳

心房顫動(dòng)（atrial fibrillation，AF）是最常見的快速室上性心律失常，風(fēng)濕性心臟瓣膜病尤其是二尖瓣狹窄者術(shù)前常合并房顫。房顫不僅影響心功能，而且易使左房形成血栓，致腦中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)增加。COX迷宮術(shù)治療房顫有良好效果，但因其手術(shù)復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長，術(shù)后有潛在出血風(fēng)險(xiǎn)，且仍有部分患者在手術(shù)后發(fā)生各種房性心律失常，包括房顫復(fù)發(fā)等弊端，限制其在臨床實(shí)踐中的廣泛運(yùn)用［1］。本院自2007年12月至2012年6月對(duì)59例風(fēng)濕性心臟瓣膜病合并心房顫動(dòng)患者于心內(nèi)直視下行心內(nèi)膜房顫射頻消融術(shù)，療效確切，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共59例，男16例，女43例；年齡38～75歲，平均（55.51±8.68）歲。體質(zhì)量（53±8.72）kg。均為風(fēng)濕性心臟瓣膜病合并心房顫動(dòng)患者，房顫病史（7.65±2.53）年。以二尖瓣病變?yōu)橹?0例，二尖瓣合并主動(dòng)脈瓣病變8例，二尖瓣合并主動(dòng)脈瓣加三尖瓣病變9例，二尖瓣合并三尖瓣病變12例。術(shù)前心功能NYHA分級(jí)：I～I(xiàn)I級(jí)14例、III級(jí)40例、IV級(jí)5例。術(shù)前12導(dǎo)聯(lián)心電圖均提示心房顫動(dòng)。全組術(shù)前均行心臟彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查，左心房最大徑（59.3±10.14）mm，左心房血栓形成6例，左心室射血分?jǐn)?shù)40%～68%。

1.2 手術(shù)方法 靜吸復(fù)合全身麻醉后，氣管插管，胸骨正中切口開胸，血液肝素化。中度低溫，體外轉(zhuǎn)流并行循環(huán)下縱切右房，經(jīng)卵圓孔縱切房間隔，縫吊房間隔，檢查左房、左室內(nèi)有無附壁血栓，如有血栓形成，予行血栓清除術(shù)。繼以Medtronic單極射頻消融系統(tǒng)在體外轉(zhuǎn)流下，行左上、左下、右上、右下肺靜脈開口，左心耳根部，左上肺靜脈至二尖瓣環(huán)以及左房后壁等處用射頻消融電極灼透壁，能量25～28W。射頻消融術(shù)完成后，再行二尖瓣、主動(dòng)脈瓣瓣膜置換術(shù)及三尖瓣成形術(shù)。左房大者（左房最大徑＞60mm）行左房折疊成形術(shù)，以縮小左心房容量。 復(fù)溫，排氣，關(guān)閉房間隔及右心房，開放升主動(dòng)脈。心臟自動(dòng)復(fù)跳54例、電除顫復(fù)跳5例。術(shù)中常規(guī)于右心室心外膜縫合起搏導(dǎo)線兩根，連接臨時(shí)起搏導(dǎo)器備用。全組術(shù)后均送監(jiān)護(hù)室行心電監(jiān)護(hù)，予可達(dá)龍600mg加入500ml液體中靜脈滴注，1次/d，以穩(wěn)定心律，靜脈滴注＜72h。至進(jìn)食后口服可達(dá)龍200mg，3次/d，維持6個(gè)月。術(shù)后每6個(gè)月來院復(fù)查1次12導(dǎo)聯(lián)心電圖及心臟彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查。全組患者射頻消融術(shù)后的手術(shù)方式：二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)（MVR）26例，二尖瓣生物瓣置換術(shù)4例，二尖瓣主動(dòng)脈瓣聯(lián)合機(jī)械瓣置換術(shù)（BVR）6例，二尖瓣主動(dòng)脈瓣聯(lián)合生物瓣置換術(shù)2例，二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)同期三尖瓣成形術(shù)（TVP）12例，二尖瓣主動(dòng)脈瓣聯(lián)合機(jī)械瓣置換術(shù)同期三尖瓣成形術(shù)7例，二尖瓣主動(dòng)脈瓣聯(lián)合生物瓣置換術(shù)同期三尖瓣成形術(shù)2例，左心房血栓清除術(shù)（LAT）6例，左心房折疊術(shù)（LAP）40例。

2 結(jié)果

全組59例均為風(fēng)濕性心臟瓣膜病，無圍手術(shù)期死亡。術(shù)中主動(dòng)脈阻斷時(shí)間43～126min，平均（52±16.2）min。體外循環(huán)時(shí)間61～179min，平均（70.5±19.7）min。射頻消融時(shí)間15～20min。行機(jī)械瓣瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后予華法林凝治療，常規(guī)門診復(fù)查，隨訪血漿凝血酶原時(shí)間（PT），調(diào)整國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.7～2.5。術(shù)后心電監(jiān)護(hù)提示，全組均成功復(fù)律，術(shù)后心房顫動(dòng)均消失，無房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生。電話、門診隨訪12～65個(gè)月，平均（25.58±15.36）個(gè)月，全組無失訪。術(shù)后1周內(nèi)有4例患者轉(zhuǎn)為房顫，但未出現(xiàn)快速性心律失常，囑繼續(xù)口服可達(dá)龍穩(wěn)定心律，術(shù)后半年隨訪心房顫動(dòng)消除率86.44%（51/59），術(shù)后1年隨訪心房顫動(dòng)消除率84.76%，至隨訪終點(diǎn)全組竇性心律保持率83.05%（49/59），全組未發(fā)生Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯，未發(fā)生腦梗死。隨訪期內(nèi)患者心功能（NYHA分級(jí)）改善明顯：I級(jí)47例、II級(jí)12例。心臟彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查未發(fā)現(xiàn)有左房血栓形成。

3 討論

心房顫動(dòng)是風(fēng)濕性心臟瓣膜病常見的伴發(fā)癥狀，尤其是二尖瓣狹窄患者。據(jù)Edgerton等報(bào)道［2］，在接受二尖瓣手術(shù)的患者中約有45%～65%的患者術(shù)前合并心房顫動(dòng)，雖然在接受二尖瓣瓣膜置換術(shù)后患者心功能有所改善，但60%～80%的患者術(shù)后仍持續(xù)存在房顫。房顫時(shí)心房喪失收縮功能，血液容易在心房內(nèi)瘀滯而形成血栓，血栓脫落后可隨著血液至全身各處，導(dǎo)致腦栓塞（中風(fēng)）、肢體動(dòng)脈栓塞等。房顫時(shí)心房收縮功能的喪失和長期心率增快可導(dǎo)致心力衰竭，增加心臟病患者病死率（正常人的2倍）［3］。

隨著介入技術(shù)的發(fā)展與盛行，介入技術(shù)也被用于治療房顫，但目前主要針對(duì)陣發(fā)性房顫和部分持續(xù)性房顫，且復(fù)發(fā)率高，治療效果不甚分理想。COX迷宮術(shù)是在打斷心房內(nèi)折返通路的同時(shí)使竇房結(jié)發(fā)出的電沖動(dòng)可以激動(dòng)左、右心房，使其產(chǎn)生收縮活動(dòng)，并可下傳至房室結(jié)激動(dòng)心室，恢復(fù)房室收縮的同步性［4］，對(duì)治療房顫有良好效果，經(jīng)過改良的III型迷宮術(shù)能使75%的患者手術(shù)后在不服用抗心律失常藥物的情況下恢復(fù)竇性心律［4］，成為治療房顫最佳方法，但在臨床實(shí)踐中COX手術(shù)存在以下問題［4，5］：（1）COX迷宮手術(shù)是通過在兩側(cè)心切割和縫合完成的，操作復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間長，有潛在手術(shù)后出血的危險(xiǎn)性。（2） COX迷宮手術(shù)后有25%～56%的患者需要安置永久心臟起搏器。（3）COX迷宮手術(shù)盡管不斷改良，仍有45%～53%的患者在手術(shù)后發(fā)生各種房性心律失常，包括房顫復(fù)發(fā)。因此雖然COX迷宮手術(shù)開展已久，但至今并未得到大規(guī)模發(fā)展。

本組59例風(fēng)濕性心臟瓣膜病合并心房顫動(dòng)患者均采用Medtronic單極射頻消融系統(tǒng)代替?zhèn)鹘y(tǒng)“切與縫”的COX手術(shù)方式治療房顫，明顯降低了手術(shù)難度，消除“切與縫”手術(shù)帶來的潛在術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。多數(shù)風(fēng)濕性心臟瓣膜病合并心房顫動(dòng)患者病情重，心功能差，不能耐受長時(shí)間的心肌缺血［6］。本資料中使用單極射頻消融系統(tǒng)治療心房顫動(dòng)僅需15～20min，簡化手術(shù)操作，不明顯增加手術(shù)時(shí)間，對(duì)縮短心肌缺血時(shí)間有重要意義。本組無圍術(shù)期內(nèi)死亡，無III°房室傳導(dǎo)阻滯、腦梗死發(fā)生。全組患者術(shù)后心功能均較術(shù)前明顯改善。術(shù)后半年隨訪心房顫動(dòng)消除率86.44%（51/59），術(shù)后1年隨訪心房顫動(dòng)消除率84.76%，至隨訪終點(diǎn)全組竇性心律保持率83.05%（49/59），優(yōu)于Beukema等報(bào)道結(jié)果［7］。

術(shù)中房顫射頻消融術(shù)治療風(fēng)濕性心臟瓣膜病合并心房顫動(dòng)是簡便 、安全有效的。因Medtronic單極射頻消融手術(shù)操作簡單，術(shù)中心肌缺血時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥少，使其可安全應(yīng)用于風(fēng)濕性心臟瓣膜病合并心房顫動(dòng)患者，擴(kuò)大手術(shù)指征，遠(yuǎn)期療效優(yōu)于經(jīng)典的迷宮術(shù)［8］。

1 修宗誼, 馬瑞陽, 谷天祥,等. 二尖瓣瓣膜置換手術(shù)中射頻消融治療心房顫動(dòng). 中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2008, 37(5):654～656.

2 Edgerton, J. R. Minimally invasive surgical ablation of atrial fibrillation: six-month results. J Thorac Cardiovasc Surg, 2009, 138(1): 109～113; discussion 114.

3 劉啟明, 陳麗華.心房顫動(dòng)藥物治療現(xiàn)狀與展望. 心血管病學(xué)進(jìn)展, 2009, 30(2):294～296.

4 Cox, J. L. An 8 1/2-year clinical experience with surgery for atrial fibrillation. Ann Surg, 1996, 224(3):267～273; discussion 273～275.

5 俞世強(qiáng), 蔡振杰, 周更須. 風(fēng)濕性心臟病瓣膜置換術(shù)中射頻消融迷宮術(shù)治療心房顫動(dòng). 第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào), 2004, 25(9):851～853.

6 Mirhosseini, S. J. Atrial Fibrillation and Early Clinical Outcomes After Mitral Valve Surgery in Patients with Rheumatic vs. Non-Rheumatic Mitral Stenosis. Heart Views, 2012, 13(4): 136～138.

7 Beukema, W. P. Intermediate to long-term results of radiofrequency modified Maze procedure as an adjunct to open-heart surgery. Ann Thorac Surg, 2008, 86(5): 1409～1414.

8 Tinetti, M. Persistent atrial fibrillation is associated with inability to recover atrial contractility after MAZE IV surgery in rheumatic disease. Pacing Clin Electrophysiol, 2012, 35(8): 999～1004.

215006 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管外科

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