王剛 李樂 孫備

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是一種病情兇險、治療棘手、并發(fā)癥多、病死率較高的外科常見急腹癥，其病變不僅局限于胰腺本身，往往還累及全身多處臟器，使患者經歷局部組織壞死和全身炎癥反應的雙重打擊。雖然SAP的臨床治療經歷了非手術、手術及綜合治療等幾個重要階段[1]，并且取得了長足的進步，但病死率仍高達30%左右，且其治療理念的爭論始終未有定論。近年來，隨著對SAP發(fā)病機制研究的不斷深入，微創(chuàng)治療在SAP綜合治療中所發(fā)揮的重要作用已日益受到國內外學者的關注。腹腔鏡、內鏡、彩超等影像學技術的不斷進步為SAP微創(chuàng)治療的發(fā)展提供了安全有效的保障。而臨床上，根據(jù)SAP病因、病期、嚴重程度以及患者的個體差異亦可選擇不同的微創(chuàng)治療方法來提高療效，降低患者病死率、并發(fā)癥發(fā)生率及住院費用，從而改善預后。有鑒于此，本文對近年來SAP微創(chuàng)治療的研究進展做一介紹。

一、內鏡治療

在我國，每年的SAP患者中以膽源性胰腺炎占有較高的比例。針對這一類患者，發(fā)病早期(72 h內)建議行內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)。術中可根據(jù)ERCP及其他影像學檢查結果判斷具體病因，并選擇性實施內鏡下乳頭括約肌切開(endoscopic sphincterotomy, EST)取石術、放置支架或鼻膽管引流術(endoscopic nasobiliary drainage, ENBD)等，相關內鏡操作可清除膽道內結石。盡管不能完全逆轉SAP的發(fā)生，但可改善患者病情，提高其治療的成功率。Shelat等[2]報道的834例急性膽源性胰腺炎的治療結果發(fā)現(xiàn)，患者早期(72 h內)應用內鏡治療效果明顯，不但縮短了病程，而且相應地減少了治療費用，提高了SAP治愈率。ERCP在治療過程中憑借創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢已倍受關注，并在臨床中廣泛應用。但與此同時，也應注意該操作的局限性。首先，ERCP僅適用于膽源性SAP的早期治療，且梗阻位置為低位膽道；其次，其對于膽道多發(fā)性結石患者的處理效果常不理想，易導致術后復發(fā)。此外，EST操作本身可加重胰腺炎病變程度，并可增加消化道穿孔等其他并發(fā)癥的發(fā)生率。值得一提的是，并非所有患者都可耐受ERCP操作給機體帶來的“打擊”。近年來，經自然孔道內鏡外科學(natural orifice translumenal endoscopic surgery, NOTES)發(fā)展迅速，并開始逐漸應用于SAP患者的治療。Baron等和Seewald等[3-5]研究顯示，SAP患者經胃和十二指腸壁引流，并在內鏡引導下于腹膜后放置鼻胰管進行清創(chuàng)引流可減輕手術給患者心理、生理上帶來的巨大痛苦，且擁有較高的治愈率。但仍有部分學者認為，NOTES治療SAP的臨床效果尚缺乏足夠的大樣本病例支持，結果說服力差。

膽源性胰腺炎約占每年胰腺炎發(fā)病人數(shù)的75%，而且內鏡技術在膽源性胰腺炎治療中擁有較明顯的優(yōu)勢，這些都使得內鏡技術成為SAP治療中的重要組成部分。但在臨床治療中，我們也要注意到該操作的局限性，并嚴格按照適應證篩選合適的患者進行相關治療。另外，由于相關操作的器械、技術以及患者接受程度等客觀因素的限制，內鏡技術并不能在臨床得以全面、廣泛的開展，且尚需要大量的隨機、對照研究來確定其在SAP治療中的安全性和有效性。

二、腹腔鏡治療

研究證實，早期手術會使部分患者內環(huán)境代謝紊亂加重，機體防御屏障破壞，從而增加并發(fā)癥發(fā)生率并導致病死率升高。腹腔鏡手術相對于傳統(tǒng)的剖腹手術具有創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)點，其在避免早期剖腹手術相關風險的同時，也有效干預了SAP的病程進展，使患者在早期獲得良好的治療效果。隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展，其臨床應用已經不僅僅局限于SAP的治療早期，而是融入到SAP病程的各個階段。目前，臨床上應用較多的腹腔鏡技術包括腹腔鏡下腹腔穿刺灌洗引流術、壞死組織擴創(chuàng)清除術、腹腔置管引流術及胰腺囊腫、膿腫引流術等。引流腹腔滲液并清除壞死組織可以減少毒性產物的吸收是腹腔鏡灌洗引流術應用的理論依據(jù)。此外，國內外大量研究數(shù)據(jù)也證實了腹腔鏡在SAP治療中的有效性[6-8]。但腹腔鏡技術并不是萬能的，其治療方式存在技術及空間上的局限性，并且腹腔鏡氣腹的建立過程可能加重腹腔內的感染程度。另一方面，在某些特定情況下，傳統(tǒng)剖腹手術對于患者的治療效果可能會更加理想。Bagenko等[9]曾對不同階段的SAP患者采用不同的治療方法進行評估并得出結論，當胰周存在大量壞死組織時，宜采取傳統(tǒng)的剖腹手術以預防感染性休克的發(fā)生。

三、經皮穿刺引流

經皮穿刺引流(percutaneous cathethr drainage, PCD)是指在超聲或CT引導下，對SAP患者經皮穿刺置管引流并對胰腺及胰周壞死感染組織進行清除、腹腔積液沖洗引流的一種技術。研究證實，應用PCD后，超過30%胰腺感染、壞死的患者可避免手術治療。筆者認為，PCD技術的優(yōu)勢在于：(1)可以緩解患者一般狀態(tài)，降低手術風險；(2)可作為后期手術治療的“指路明燈”，為手術入路的選擇提供依據(jù)；(3)可降低患者的治療創(chuàng)傷，并存在一定的客觀治愈率。但該技術的缺點也較為明顯，即對大塊胰腺壞死組織無法進行有效的清除。也有學者認為，早期留置腹腔引流管可能是加重SAP繼發(fā)腹腔感染的原因之一。此外，該技術需要較高的影像學輔助診療技巧，且操作技術要求較高，目前尚無法在各級醫(yī)院廣泛開展、應用。

四、多手段聯(lián)合措施在SAP治療中的應用

SAP患者的病因及病情往往較為復雜，常不能通過某種單一的治療方式達到緩解或治愈的效果。以膽源性胰腺炎為例，膽囊結石合并膽管結石的患者在ERCP術后，若膽囊結石直徑較小，膽囊內小結石存在再次脫落并誘發(fā)SAP復發(fā)的可能。針對這類情況，一般以ERCP聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy, LC)的綜合措施來達到比較理想的治療效果。在其他較為復雜的情況下，亦應考慮多手段聯(lián)合對SAP患者進行處理，從而獲得良好的治療效果。

五、動脈持續(xù)區(qū)域灌注療法

動脈持續(xù)區(qū)域灌注療法(continuous regional artery infusion, CRAI)是針對SAP常用的介入治療方法，需在X線透視引導下用Seldinger法經右股動脈進行穿刺。操作過程中，先實施胰腺血管造影，從而確定胰腺壞死的部位及范圍，明確壞死部位后，連接動脈通道行灌注治療。腸系膜上動脈一般作為灌注治療的首選動脈。CRAI的優(yōu)點包括：(1)胰腺血管的區(qū)域性灌注明顯改善了胰腺微循環(huán)障礙程度；(2)將抗生素或生長抑素等藥物直接灌注到胰腺病變區(qū)域，在增加局部灌注、改善胰腺血供的同時也升高該區(qū)域的血藥濃度，使作用更加直接，效果更加理想。Navalho等[10]研究證實，腸道細菌易位導致的二重感染是SAP的主要致死原因，而經腸系膜上動脈持續(xù)灌注抗生素等藥物則可預防小腸黏膜損傷、菌群易位，從而有效改善患者預后。CRAI作為一種有創(chuàng)傷性操作，其缺點在于：(1)術后需長時間留置導管并制動創(chuàng)傷側肢體，且易形成下肢深靜脈血栓并繼發(fā)栓塞等并發(fā)癥，患者痛苦較大；(2)穿刺部位易形成局部血腫；(3)易出現(xiàn)醫(yī)源性的全身感染；(4)局部高濃度給藥更易產生耐藥現(xiàn)象的發(fā)生。

六、結論

時至今日，微創(chuàng)不僅僅作為一種臨床技術，更作為一種治療的理念與方向貫穿于SAP治療的各個階段。近年來，醫(yī)療技術不斷發(fā)展，但SAP的治愈率卻始終未見顯著提高。筆者認為，傳統(tǒng)的手術治療對于部分患者不但不能起到有效的治療作用，反而會因較大的創(chuàng)傷導致患者病情加重乃至死亡。微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展則被認為是改變這一現(xiàn)狀的有效方式，而“外科微創(chuàng)化”正在促進微創(chuàng)外科的全面發(fā)展。可以預見，隨著對SAP發(fā)病機制不斷的深入研究，其微創(chuàng)治療將會步入到一個嶄新的時代。但另一方面，我們也應注意到微創(chuàng)治療的局限性，而不應一味夸大微創(chuàng)治療的效果，應“擇其善者而從之”。正確認識微創(chuàng)治療與傳統(tǒng)手術的關系，在對SAP病情準確把握的基礎上，實施個體化治療方案，選擇最適合患者的處理方式，從而有效提高SAP的治愈率，顯著改善其預后。

參 考 文 獻

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