張幫可 盧旭華

（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院骨科，上海 200003）

青少年腰椎間盤突出癥的臨床治療進(jìn)展*

張幫可 盧旭華**

（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院骨科，上海 200003）

?綜述?

腰椎間盤突出癥是引起腰腿疼痛的常見病因，常見于30～50歲的成年人。青少年腰椎間盤突出癥比 較 少 見 ，臨 床 表 現(xiàn) 與 成 人 有 所 不 同 ，Wahren[1]于1945年首次報(bào)道了1例12歲經(jīng)手術(shù)成功治療的腰椎間盤突出癥患者。由于臨床醫(yī)師對其缺乏經(jīng)驗(yàn)及認(rèn)識，且許多醫(yī)師對在年輕患者中進(jìn)行手術(shù)治療存在顧慮，常常導(dǎo)致青少年腰椎間盤突出癥的診斷及治療延誤，對青少年的生長及學(xué)習(xí)造成不良的影響。因此，本文對青少年腰椎間盤突出癥的發(fā)病概況、病因、臨床特點(diǎn)、診斷及治療進(jìn)行綜述。

1 發(fā)病概況

椎體終板在兒童為二次骨化中心，正常狀態(tài)下21歲左右與椎體融合，故目前一般認(rèn)為青少年腰椎間盤突出癥的年齡上限應(yīng)定為 21 歲[2,3]，其患病構(gòu)成比遠(yuǎn)較成人低。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道占同期住院或手術(shù)所有腰椎間盤突出癥患者的 1.22%～3.71%[3-5]，國外文獻(xiàn)報(bào)道占同期住院或手術(shù)所有腰椎間盤突出癥患者的0.6%～3.7%[2,6,7]。在龐大的青少年人群中的真實(shí)發(fā)病率僅查閱到一篇相關(guān)的文獻(xiàn)：Zitting 等[8]對芬蘭北部 1966 年出生的包含12058個(gè)嬰兒的出生隊(duì)列進(jìn)行隨訪研究，累計(jì)到 21歲時(shí)人群中的發(fā)病率為0.1%～0.2%。

目前大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道青少年腰椎間盤突出癥以男性患者多見，可能與青少年男性參與體育運(yùn)動及易受外傷有關(guān)。

2 病因

青少年腰椎間盤突出癥的病因不清，目前尚存在較大爭議。許多文獻(xiàn)報(bào)道40%～80%的青少年患者發(fā)病前存在明顯的外傷史，外傷事件以劇烈體育運(yùn)動 占 多數(shù) ，其次 為 抬重 物、扭 傷、摔 傷等[4,5,9-15]，且一 般認(rèn)為青少年椎間盤尚未開始退變，故許多學(xué)者提出外傷是引起青少年腰椎間盤突出癥的主要原因。然而，近年來越來越多的學(xué)者認(rèn)為外傷并不是原發(fā)病因，而是在青少年腰椎間盤早期退變的基礎(chǔ)上起觸發(fā)作用[6,16]。其次，移行椎畸形、椎管狹窄、脊柱隱裂及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)不對稱等先天畸形被認(rèn)為與青少年腰椎 間 盤 突 出 癥 發(fā) 病 相 關(guān)[10,12,17]。 另 外 ，有 學(xué) 者 注 意 到許多青少年患者有腰椎間盤疾病的家族史[18]，故認(rèn)為青少年腰椎間盤突出癥與遺傳因素也有一定關(guān)系。

3 臨床特點(diǎn)

主要癥狀：以腰背痛及下肢放射痛為主要癥狀。90%～100%青少年患者有腰背痛和（或）下肢放射痛的癥狀[2,4,13,14,19,20]，部分患者癥狀在外傷后出現(xiàn)。

神經(jīng)功能缺損癥狀：如下肢肌力下降、神經(jīng)支配區(qū)感覺異常、腱反射減弱等，但不及成人腰椎間盤突出癥患者常見，且常常表現(xiàn)較輕[19,21]。

體征及腰部畸形較重：常見直腿抬高試驗(yàn)陽性、脊柱活動度尤其俯屈受限、椎旁肌痙攣等體征。直腿抬高試驗(yàn)受限在青少年患者中表現(xiàn)突出，大部分文獻(xiàn)均報(bào)道90%以上青少年患者有直腿抬高試驗(yàn)陽性[11-13]，其中重度直腿抬高試驗(yàn)受限（＜30°）相比成人尤其明顯。代償性脊柱側(cè)凸也比較常見[13,22]。青少年患者這種神經(jīng)性損傷輕而體征和畸形重的原因，可能是由于青少年脊柱活動度大，較易用姿勢改變來代償對神經(jīng)根的壓迫。

青少年腰椎間盤突出癥的確診有賴于CT或MRI。尤其是 MRI，不僅能明確椎間盤突出的部位與類型，還能顯示局部硬膜囊和神經(jīng)根受壓程度、有無椎間盤變性等。青少年患者腰椎間盤突出絕大多數(shù)為單節(jié)段突出，突出節(jié)段以L4-L5多見、其次是L5-S1。

4 治療

4.1 保守治療

青少年腰椎間盤突出癥的保守治療主要包括：臥床休息、物理治療、牽引、止痛、非甾體抗炎藥、硬膜外腔封閉、限制活動等。關(guān)于保守治療的療效，目前仍有爭議，Kurth 等[18]通過長期隨訪比較青少年患者保守治療和手術(shù)治療的療效，保守治療組14例、手術(shù)組15例，平均隨訪5.4年，兩組優(yōu)良率分別為86%、87%，無顯著差異。Arendt等[23]通過對 51 例青少年患者（27例保守治療、24例手術(shù)治療）隨訪也發(fā)現(xiàn)保守和手術(shù)兩組療效相當(dāng)。Cahill等[24]報(bào)道 70%的青少年可經(jīng)保守治療有效而避免接受手術(shù)。然而，DeLuca等[19]對 23 例手術(shù)治療青少年患者及 8 例保守治療青少年患者平均隨訪6年發(fā)現(xiàn)，手術(shù)組優(yōu)良率91%，而保守治療組優(yōu)良率僅25%，手術(shù)的療效明顯優(yōu)于保守治 療。Kurihara 等[9]報(bào) 道 70 例青 少 年患 者 ，60%保 守治療無效，40%經(jīng)保守治療癥狀改善但后又復(fù)發(fā)。雖然對保守治療的療效尚有很大爭議，但目前普遍的觀點(diǎn)認(rèn)為：青少年腰椎間盤突出癥對保守治療的療效不及成人敏感[9,12,24,25]。

盡管保守治療療效存在爭議，但考慮到手術(shù)創(chuàng)傷可能對青少年脊柱生長發(fā)育造成影響以及有導(dǎo)致醫(yī)源性畸形的可能，幾乎所有學(xué)者均認(rèn)同：不伴嚴(yán)重的神經(jīng)性損傷時(shí)，均應(yīng)先嘗試保守治療，保守治療無效時(shí)才考慮手術(shù)。

4.2 髓核化學(xué)溶解術(shù)

髓核化學(xué)溶解術(shù)是成人腰椎間盤突出癥常用的治療方法，和手術(shù)相比具有創(chuàng)傷性小、術(shù)后粘連輕、住院時(shí)間短、早期康復(fù)、費(fèi)用低等優(yōu)勢。然而，文獻(xiàn)報(bào) 道 在 青 少 年 患 者 中 采 用 此 法 的 似 乎 并 不 多[20,26,27]。Lorenz 等[27]最 早于 1985 年報(bào)道 了 在 55 例青 少 年 腰椎間盤突出癥患者中采取髓核化學(xué)溶解術(shù)，術(shù)后平均隨訪 4.5 年，有效率 80%。Bradbury 等[26]報(bào)道了 60 例青少年患者，42例初始即采取髓核化學(xué)溶解術(shù)（失敗后再行手術(shù)治療）、18例初始采取手術(shù)治療，平均隨訪 8 年，“初始采 用 髓 核化學(xué)溶解術(shù)、若失敗 再 行 手術(shù)治療”組優(yōu)良率82%，單獨(dú)手術(shù)治療組優(yōu)良率81%，兩者無差異，并提出保守治療失敗后，可采取“初始采用髓核化學(xué)溶解術(shù)、若失敗再行手術(shù)治療”的治療策略。Kuh 等[20]也得出了類似的結(jié)論，并提出髓核化學(xué)溶解術(shù)的適應(yīng)證：①腿疼比背疼嚴(yán)重的患者；②直腿抬高試驗(yàn)嚴(yán)重受限的患者；③CT證實(shí)輕度的腰椎間盤突出癥；④經(jīng)系統(tǒng)保守治療無效者。因此，對于有適應(yīng)證的青少年患者，經(jīng)保守治療無效后，髓核化學(xué)溶解術(shù)有很好的應(yīng)用價(jià)值。其主要缺點(diǎn)包括：罕見但嚴(yán)重的過敏反應(yīng)（Lorenz[27]報(bào)道了 1 例，但最終治療成功）；髓核移出能力有限，神經(jīng)根減壓效果不確定，不適合病情嚴(yán)重的腰椎間盤突出癥。

4.3 微創(chuàng)介入療法及經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)

微創(chuàng)介入及經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)等治療方法具有創(chuàng)傷較小、能最大限度地保持脊柱的力學(xué)穩(wěn)定性等優(yōu)勢，在青少年患者中也有一定的應(yīng)用價(jià)值，宋超[28]、吳志偉[29]及王漢利[30]等亦報(bào)道了上述療法在青少 年 患 者 中 良 好 的 療 效 ，短 期 優(yōu) 良 率 在 86.9%～94.4%。但對于纖維環(huán)破裂、突出物較大，或合并軟骨終板破裂者，此類方法并不適用[28]。

4.4 開放性椎間盤切除術(shù)

傳統(tǒng)的無融合椎間盤切除術(shù)仍是治療青少年和成人腰椎間盤突出癥最普遍的手術(shù)方式。優(yōu)點(diǎn)為：術(shù)野清楚、操作方便、可直接切除椎間盤，對神經(jīng)根減壓充分，療效確切。但手術(shù)創(chuàng)傷較大，對青少年脊柱穩(wěn)定性有一定影響，可引起術(shù)后粘連甚至術(shù)后腰腿痛。對于青少年患者，為盡量保持脊柱的穩(wěn)定性，除非遇到游離棘突或椎板發(fā)育不全等情況，一般不做全椎板切除；半椎板切除和椎板擴(kuò)大開窗時(shí)應(yīng)減少對小關(guān)節(jié)突的破壞[5]。關(guān)于手術(shù)中應(yīng)摘除多少椎間盤組織的問題，Ishihara 等[11]提出應(yīng)切除所有退變的髓核及后部破裂的纖維環(huán)，但是要盡量保存其他正常結(jié)構(gòu)的完整性，尤其是保存纖維環(huán)內(nèi)部的完整性，因?yàn)閷τ谇嗌倌?，蛋白聚糖的合成在纖維環(huán)內(nèi)部最活躍，因此保留纖維環(huán)內(nèi)部不受損的椎間盤切除術(shù)可能引起椎間盤的再生。Ishihara[11]觀察到術(shù)后 3～6 個(gè)月椎間隙高度變窄，然后逐漸變寬，支持這一觀點(diǎn)。

關(guān)于手術(shù)的療效，目前絕大部分學(xué)者報(bào)道青少年患者手術(shù)效果優(yōu)于成人，近期的優(yōu)良率在90%～100%[4,5,7,10,13,16,19,31]，而 成 人 患者 優(yōu) 良 率為 75% ～90%[16]。然而，值得注意的是，隨著隨訪時(shí)間延長，手術(shù)優(yōu)良率有下降的趨勢，同時(shí)再手術(shù)率有上升的趨勢。Papagelopoulos 等[14]報(bào) 道 72 例 經(jīng) 手 術(shù) 治 療 的 青 少 年 患者，一年內(nèi)優(yōu)良率為93%，平均隨訪 27.8年后優(yōu)良率降為 66.7%，同時(shí)再手術(shù)率達(dá) 28%。Parisini等[21]也報(bào)道了類似的現(xiàn)象。Luukkonen等報(bào)道12例15歲以下手術(shù)治療患者，平均隨訪6年，發(fā)現(xiàn)雖然手術(shù)優(yōu)良率仍在90%，但MRI發(fā)現(xiàn)60%在手術(shù)椎間盤間隙存在持續(xù)的狹窄，65%在鄰近節(jié)段發(fā)現(xiàn)椎間盤退變?？傊?，雖然青少年患者手術(shù)治療總體療效滿意，但應(yīng)強(qiáng)調(diào)長期隨訪的重要性，以及時(shí)的再次干預(yù)。

4.5 微創(chuàng)椎間盤切除術(shù)及脊柱后路椎間盤鏡手術(shù)

近年來，微創(chuàng)椎間盤切除術(shù)（microsurgical discectomy）開始應(yīng)用于青少年患者，取得了良好的效果 ，近 期 優(yōu) 良 率 94% ～100%[15,20,24,32,33]，隨 訪 平 均 10.5年，優(yōu)良率 85%[2]。且相對傳統(tǒng)手術(shù)，其具有對脊柱正常結(jié)構(gòu)的完整性影響更小、顯著縮短平均住院時(shí)間、減少術(shù)中出血、對組織創(chuàng)傷更小、術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)并發(fā)癥少見等優(yōu)點(diǎn)[24,32]。

在微創(chuàng)椎間盤切除術(shù)的基礎(chǔ)上，后路椎間盤鏡系統(tǒng)輔助經(jīng)通道單純髓核摘除術(shù)（MED），由于其存在組織創(chuàng)傷小、手術(shù)出血少、對脊椎穩(wěn)定性破壞輕微等特點(diǎn)，滿足了手術(shù)治療青少年腰椎間盤突出癥的要求，為手術(shù)治療青少年腰椎間盤突出癥提供了一種 良好 的方 法 。 各 文獻(xiàn) 報(bào)道 其 優(yōu) 良 率在 93.5%～97.5%[34-38]，但 其 長 期 隨 訪 結(jié) 果 目 前 仍 缺 乏 。 歐 裕 福等[35]報(bào)道了 130 例經(jīng)手術(shù)治療的青少年腰椎間盤突出癥，其中椎間盤鏡術(shù)（MED）組64例，后路椎板間隙開窗術(shù)組66 例，隨訪平均6.5年，兩組療效無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但 MED 組在術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用、術(shù)后下床活動時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、恢復(fù)正常生活或工作時(shí)間優(yōu)于后路椎板間隙開窗術(shù)組（P＜0.05）。Wang 等[36]也報(bào)道了相同的結(jié)果。

4.6 經(jīng) 皮 椎間孔 入 路（PELD）或經(jīng) 皮 椎板間 入 路（PEID）內(nèi)鏡下腰椎間盤髓核摘除術(shù)

隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)已逐漸成為腰椎間盤突出癥治療的常規(guī)手術(shù)。內(nèi)鏡直視下摘除變性的髓核組織和破裂的纖維環(huán)、軟骨終板，具有切口小、出血少、組織損傷程度較輕、手術(shù)軟組織瘢痕和硬膜外瘢痕形成少等優(yōu)點(diǎn)，不僅能夠充分保留未損傷的髓核組織，有利于保持脊柱的穩(wěn)定性，不影響青少年脊柱的生長發(fā)育，對今后可能得翻修手術(shù)亦影響小[39-41]。何升華等[41]、Wang 等[39]及曾建成等[40]均報(bào)道了上述兩種經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)在青少年患者中取得了良好的療效，并且具有并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短及術(shù)后下床時(shí)間早等優(yōu)點(diǎn)。其中經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤髓核摘除術(shù)可在局麻下完成，不僅降低了全身麻醉相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，也可降低費(fèi)用。對于上述兩種治療方案，治療的關(guān)鍵在于選擇合適的適應(yīng)證，對于偏一側(cè)的椎間盤突出，椎間孔入路是良好的選擇[41]，而中央型或旁中央型突出則可選擇經(jīng)椎板間入路[39,40]。然而對于有明顯骨刺、脊柱不穩(wěn)或滑脫等情況的青少年患者，則不太適合。

4.7 腰椎融合

對于青少年腰椎間盤突出癥患者，幾乎所有學(xué)者均不建議常規(guī)行腰椎融合術(shù)，除非有明顯骨化、大塊 中 央 型 椎 間 盤 脫 出 或 脊 柱 不 穩(wěn) 等 情 況[42]。 Papagelopoulos 等[14]報(bào) 道 了 72 例 經(jīng) 手 術(shù) 治 療 的 青 少 年患者，其中12 例行脊柱關(guān)節(jié)融合，平均隨訪27.8年，通過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)長期隨訪結(jié)果（手術(shù)優(yōu)良率及再手術(shù)率）在是否做脊柱關(guān)節(jié)融合術(shù)兩組之間沒有顯著差異，故不建議此類患者做融合除非有脊柱不穩(wěn)。Kamel等[12]也報(bào)道了是否做脊柱融合兩組間的臨床結(jié)果沒有差異，額外的脊柱融合不增加療效，反而會增加手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及費(fèi)用。

5 結(jié)語

青少年腰椎間盤突出癥發(fā)病率低，占同期住院或手術(shù)所有腰椎間盤突出癥患者的 0.6%～3.7%，臨床上不易早期確診，臨床表現(xiàn)與成人有所不同，但有其特點(diǎn)：以腰背痛及下肢放射痛為主要癥狀，神經(jīng)功能缺損癥狀不及成人常見且常常表現(xiàn)較輕，而客觀體征及腰部畸形較重。診斷上結(jié)合癥狀、體征及CT、MRI等影像學(xué)檢查可確診。早期診斷的關(guān)鍵在于提高意識，對有腰背痛及下肢放射痛的青少年應(yīng)考慮腰椎間盤突出的可能、尤其是有明確外傷史者。治療上先采取保守治療，保守治療無效時(shí)有適應(yīng)證的患者可試用髓核化學(xué)溶解術(shù)，手術(shù)治療的近期療效滿意，但應(yīng)強(qiáng)調(diào)長期隨訪的重要性。經(jīng)皮內(nèi)鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)療效相近，但具有創(chuàng)傷小、手術(shù)出血少、對脊椎穩(wěn)定性破壞輕微等優(yōu)點(diǎn)。不建議常規(guī)行腰椎融合術(shù)，除非存在脊柱不穩(wěn)的情況。

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1674-1439（2014）06-0 529-04

10.3969/j.issn.1674-1439.2014.06-019

國家自然基金面上項(xiàng)目（81171754）；上海市科委重點(diǎn)項(xiàng)目（11JC1416301）

**通信作者：盧旭華，E-mail:xuhualu@hotmail.com