李青峰

述 評

近年注射美容治療并發(fā)癥的特點與處理

李青峰

透明質(zhì)酸； A型肉毒毒素； 注射填充； 并發(fā)癥

美國FDA分別于1981年和2002年批準了注射填充物和A型肉毒毒素用于美容的治療，特別是2003年以交聯(lián)透明質(zhì)酸為代表的填充產(chǎn)品上市，形成了A型肉毒毒素和透明質(zhì)酸填充劑兩大治療熱點，并快速成長，目前注射美容治療已占據(jù)醫(yī)療美容領(lǐng)域的半壁江山。經(jīng)過十余年的廣泛臨床實踐和大量臨床經(jīng)驗的積累，使相關(guān)的并發(fā)癥更加明確，并已形成相關(guān)的診療規(guī)范。依此研發(fā)者進一步改進產(chǎn)品，對今后此類治療的發(fā)展尤為重要。

從近期的文獻報道和臨床收治的并發(fā)癥治療可以發(fā)現(xiàn)，某些類型的并發(fā)癥已可定型為常見并發(fā)癥，需納入診療和技術(shù)的規(guī)范化培訓(xùn)中；還有一些并發(fā)癥則需要進一步明確。以A型肉毒毒素為例，常見并發(fā)癥有：①與注射創(chuàng)傷相關(guān)的局部淤血、腫脹、疼痛等。為減少這類并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)避免注射時刺破血管；注射前2周內(nèi)，應(yīng)避免服用抗凝藥物，如維生素E、阿司匹林和非甾體類抗生素等；對淤斑的處理，可于注射后早期行局部間斷冷敷。②上瞼下垂、眼瞼感覺障礙和眼瞼水腫。上瞼下垂為常見的并發(fā)癥，多見于注射A型肉毒毒素改善魚尾紋、額橫紋、眉間紋的病例，因A型肉毒毒素注入眶內(nèi)后作用于上瞼提肌使其麻痹，從而導(dǎo)致上瞼下垂的發(fā)生。但A型肉毒毒素是否會經(jīng)眶上孔進入眼眶內(nèi)可能與2個因素相關(guān)：一個是注射A型肉毒毒素稀釋液時會產(chǎn)生靜水壓；另一個是注射的深度。因此，在注射時應(yīng)注意掌握每次注射的量以及進針的深度，從而將該并發(fā)癥的發(fā)生概率盡可能降低[1]。Brin 等[2]在關(guān)于“A型肉毒毒素除皺的Meta分析”的研究中，對這3種并發(fā)癥進行了詳細分析： A型肉毒毒素注射組出現(xiàn)眼瞼感覺障礙和上瞼下垂的發(fā)生率明顯高于安慰劑注射組(分別為2.5%和0.3%,P=0.004；1.8%和0，P=0.02)；眼瞼水腫在A型肉毒毒素注射組的發(fā)生率也高于安慰劑對照組(P=0.48)。在隨機雙盲的試驗中，上瞼下垂發(fā)生的平均時間為注射后8 d，平均持續(xù)22 d；眼瞼感覺障礙發(fā)生的平均時間為注射后4.5 d，平均持續(xù)18.5 d；眼瞼水腫發(fā)生的平均時間為注射后5 d，平均持續(xù)15 d。③有一些并發(fā)癥屬技術(shù)范疇，如眉形改變。眉形改變是A型肉毒毒素治療眉間紋時的常見并發(fā)癥之一，在同時治療眉間紋與額紋時易發(fā)生。而近期報道中出現(xiàn)的一些較少見的并發(fā)癥，如：①顳淺動脈假性動脈瘤?；颊卟捎米⑸銩型肉毒毒素提眉和去除魚尾紋后，在顳部立即出現(xiàn)了皮膚青紫的腫塊，腫塊的大小和位置在隨后2個月內(nèi)未見明顯改變，血管造影結(jié)果顯示為顳淺動脈前支末端假性動脈瘤[3]。此前，也有過類似的報道[4]。治療方法包括手術(shù)切除、結(jié)扎、硬化、超聲引導(dǎo)的凝血酶注射以及線圈栓塞法等。②復(fù)視、斜視。是由于操作不當(dāng)所致的A型肉毒毒素注射后浸潤到眼外肌造成的，可發(fā)生于術(shù)后3～14 d。Isaac等[5]報道了2例A型肉毒毒素注射治療魚尾紋而導(dǎo)致復(fù)視的病例，2例均為外直肌麻痹；文中報道采用注射A型肉毒毒素至其拮抗肌(即內(nèi)直肌)的方法來治療復(fù)視，效果良好。③同屬于技術(shù)范疇的是咬肌異常突起。A型肉毒毒素注射治療咬肌肥大的常見并發(fā)癥有咀嚼困難、臉形不對稱、微笑時表情不自然等，通常由A型肉毒毒素浸潤至咬肌及非目標(biāo)肌肉所致。Lee等[6]報道了一種較為罕見的并發(fā)癥，在注射A型肉毒毒素治療咬肌肥大2周后，患者左側(cè)咬肌前端出現(xiàn)了異常肌肉突起，在靜息狀態(tài)下即可見，用力咬牙合時更加明顯；患者于突起部位又接受了10 U的同樣濃度的A型肉毒毒素注射，1周后癥狀緩解。

在透明質(zhì)酸治療中，可以定型納入常見并發(fā)癥的主要有：①注射治療后疼痛、局部紅腫、瘙癢和淤斑。2011年，Gaurav Bharti 等[7]報道的最常見并癥狀的發(fā)生率依次為腫脹77%，紅斑60%，疼痛21%，淤斑16%；但這些癥狀是輕微、溫和的，一般在7 d內(nèi)自行消失。因此，通過提高注射技術(shù)，治療前后冷敷，術(shù)前2周避免服用抗凝和擴張血管藥物等，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。②血管阻塞。血管阻塞是透明質(zhì)酸填充注射最嚴重的并發(fā)癥，可能導(dǎo)致嚴重后果，故可納入常見并發(fā)癥，以提高警示度。由于頭面部血運豐富，側(cè)支循環(huán)發(fā)達，若單一血管阻塞，不足以造成嚴重的后果，常常是多種因素同時存在[8]，包括填充劑誤注入血管腔內(nèi)，導(dǎo)致管腔阻塞；由于填充劑量過大致局部組織水腫，壓迫附近血管；針頭刺破血管壁，啟動內(nèi)源性凝血途徑，形成血栓而進一步影響血運；局部出血、血腫，壓迫附近組織，影響血運。組織壞死的臨床表現(xiàn)是注射后出現(xiàn)急性疼痛，隨即局部皮膚可見錯綜的網(wǎng)狀青斑，突發(fā)性皮膚水皰、血皰、潰瘍，乃至全層皮膚黏膜或肌肉壞死[9-10]。最易發(fā)生在眉間和鼻尖、鼻翼處[11]。一旦填充劑進入面部動脈內(nèi)，它可能流入眼部或頸動脈，導(dǎo)致視網(wǎng)膜動脈栓塞或腦栓塞，產(chǎn)生中風(fēng)和失明，所以，醫(yī)師進行注射治療時必須仔細、謹慎；另外，注射填充材料時，針頭一定要邊回退，邊注射。在鼻翼等小區(qū)域要避免大劑量及間隔過近地注射。③屬技術(shù)層面的并發(fā)癥多為矯正不足或矯往過度。矯正不足或矯正過度往往是經(jīng)驗不足的臨床醫(yī)師在操作時最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥。由于受患者經(jīng)濟條件的限制、操作醫(yī)師對填充劑量的估計不足、注射位置過深等，都可能造成矯正的效果不理想。矯正過度時，可吸出部分填充劑或應(yīng)用透明質(zhì)酸酶來修正透明質(zhì)酸的填充效果，注射后30 min即可起到作用[12]。④局部感染。出現(xiàn)感染后，盡量從引流部位擠出注射劑，口服抗生素治療，局部每日清創(chuàng)、換藥治療，直至痊愈。對遺留的局部色素沉著，應(yīng)用IPL結(jié)合激光治療，可使色素沉著得到明顯改善。同樣，對于毛細血管擴張，也可采用IPL或激光治療。

而近期文獻報道的一些較少見的并發(fā)癥，仍需時間和病例的積累來定性其問題和歸屬，如：①過敏反應(yīng)。一般認為，透明質(zhì)酸誘發(fā)過敏反應(yīng)的概率十分低，不需要先做皮膚的敏感測試。局部過敏反應(yīng)多見于注射后1～3個月，常在飲酒或食用腥辣食物后發(fā)生，多發(fā)于淚溝及面中部。表現(xiàn)為不同程度的局部紅腫和發(fā)病間隔無規(guī)律。Lupton和Alster[13]報道了注射透明質(zhì)酸后，皮膚敏感發(fā)生率很低，50%的過敏反應(yīng)在3周內(nèi)消退，無全身過敏反應(yīng)發(fā)生。表現(xiàn)較輕者，口服抗組胺類藥品可緩解，腫脹明顯者可口服甲基潑尼松龍；對反復(fù)發(fā)作者，局部給予透明質(zhì)酸酶溶解。隨著透明質(zhì)酸填充劑制作工藝的發(fā)展，產(chǎn)品進一步提純后，過敏反應(yīng)的發(fā)生率也會隨之下降。②口唇皰疹。注射行為可能激活了潛伏在體內(nèi)的皰疹病毒,報告中有4%的患者在接受豐唇治療后出現(xiàn)了類皰疹狀反應(yīng)，這種反應(yīng)可能是臨床單純皰疹病毒感染所致。2011年，Dougherty 等[14]也報道過此種不良反應(yīng)的病例，并認為所有的操作必須在無菌條件下進行；對近期有皰疹感染史的患者在接受口唇注射時，可用阿昔洛韋或伐昔洛韋藥物，預(yù)防病毒感染引起的復(fù)發(fā)。對已出現(xiàn)皰疹狀反應(yīng)的治療方法是外用阿昔洛韋軟膏，水皰過大時可抽吸水皰，必要時可口服伐昔洛韋3～7 d。③皮下硬結(jié)。是注射過于表淺造成的，通常發(fā)生在注射后1～4周，表現(xiàn)為局部可見或可觸及的質(zhì)軟結(jié)節(jié)，邊界欠清晰；對于表淺可見、體積較大的結(jié)節(jié)，可使用透明質(zhì)酸酶溶解；對于廣泛的肉芽腫性病變，采用5-氟尿嘧啶加上類固醇注射到病灶內(nèi)，是有效的方法[15]。

基于上述，筆者認為，目前對于A型肉毒毒素的相關(guān)并發(fā)癥已有較為清晰的歸類和對應(yīng)預(yù)防的方法，僅一些罕見的并發(fā)癥，如假性動脈瘤等，仍需加深對A型肉毒毒素治療相關(guān)機制的認識，以客觀、科學(xué)認定和預(yù)防這類罕見并發(fā)癥。與A型肉毒毒素相比，透明質(zhì)酸類填充劑的并發(fā)癥尚需要更多病例報道的積累，除已報道的常見與罕見、短期和長期的并發(fā)癥外，相信還會有更多的報道，特別是在血管栓塞的相關(guān)機制方面。這些未來的補充報道，將使我們更加明確哪些為常見并發(fā)癥，以加強相關(guān)預(yù)防和改進產(chǎn)品。

就治療現(xiàn)狀而言，目前的注射治療具有參與學(xué)科多和產(chǎn)品種類多的特點。例如注射治療實施者包括整形外科醫(yī)師、皮膚科醫(yī)師、五官科醫(yī)師、婦產(chǎn)科醫(yī)師，甚至內(nèi)科醫(yī)師等。產(chǎn)品包括膠原蛋白、透明質(zhì)酸的數(shù)十種產(chǎn)品。因此，形成良好的診治規(guī)范和培訓(xùn)，是減少并發(fā)癥、有效保護求醫(yī)者的根本方法。

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10.3969/j.issn.1673-7040.2014.05.001

2014-04-08)

200011 上海，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院 整復(fù)外科

李青峰(1964-),男,江西吉安人，主任醫(yī)師，國家教育部長江學(xué)者特聘教授，博士生導(dǎo)師.