李彥明，王吉云，馬志敏，楊毅

隨著中國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和綜合國力的提高，國際交流日益頻繁，大量外國學(xué)生來到中國留學(xué)，近年來醫(yī)學(xué)留學(xué)生的人數(shù)更是不斷增加。如何做好留學(xué)生臨床實(shí)習(xí)的教學(xué)工作，成為教學(xué)醫(yī)院需要面臨的問題。本文結(jié)合留學(xué)生在心血管內(nèi)科的臨床實(shí)習(xí)情況，談?wù)勧t(yī)學(xué)留學(xué)生的特點(diǎn)以及留學(xué)生心腦血管疾病臨床實(shí)習(xí)的教學(xué)體會(huì)。

1 方法

選取首都醫(yī)科大學(xué)國際學(xué)院2007級至2009級留學(xué)生共45人，調(diào)查他們在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院心血管內(nèi)科期間對心腦血管疾病的學(xué)習(xí)情況，了解醫(yī)學(xué)留學(xué)生的特點(diǎn)。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)學(xué)留學(xué)生的特點(diǎn) 與國內(nèi)醫(yī)學(xué)生相同，外國醫(yī)學(xué)留學(xué)生是在中國接受了4年醫(yī)學(xué)本科教育后，來到醫(yī)院進(jìn)行為期1年的臨床實(shí)習(xí)，對于留學(xué)生臨床實(shí)習(xí)的教學(xué)和考核與國內(nèi)學(xué)生要求大致相同。作為實(shí)習(xí)醫(yī)生，他們有著與國內(nèi)醫(yī)學(xué)生相似的特點(diǎn)如缺乏臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和社會(huì)經(jīng)驗(yàn)等，然而外國留學(xué)生也具有許多鮮明的特點(diǎn)。

2.1.1 語言交流存在一定障礙 外國留學(xué)生來到中國，語言交流必定是臨床實(shí)習(xí)的一道障礙。這種互動(dòng)、交流障礙既存在于留學(xué)生與患者及家屬之間，也存在于留學(xué)生與帶教老師、護(hù)士之間。目前首都醫(yī)科大學(xué)的留學(xué)生多來自印度和巴基斯坦，他們的英語程度與母語相當(dāng)，但是帶有一些口音，這給日常交流帶來一定困難。通過近兩年的接觸，我們發(fā)現(xiàn)留學(xué)生的中文水平正在不斷提高，有的學(xué)生甚至已經(jīng)通過初級漢語水平考試，絕大部分留學(xué)生基本能夠和患者進(jìn)行簡單的日常交流，甚至是詢問病史，但是專業(yè)醫(yī)學(xué)詞匯或患者的方言使得交流存在一定障礙。另外，留學(xué)生中文讀寫能力較差，他們不能像國內(nèi)學(xué)生一樣通過自己閱讀病歷和檢查報(bào)告來獲取臨床資料。

2.1.2 留學(xué)生思維活躍，視野開闊，善于利用互聯(lián)網(wǎng)及國外其他教育資源獲取知識和信息 由于英語交流和閱讀沒有障礙，留學(xué)生往往不拘泥于課堂所授，善于利用互聯(lián)網(wǎng)下載國外優(yōu)秀的課件和視頻，直接閱讀國外經(jīng)典的原版教科書，這有利于他們開闊視野，接觸和獲取新知識。

2.1.3 留學(xué)生之間的文化素質(zhì)和專業(yè)水平存在較大差異 由于留學(xué)生來自不同國家和地區(qū)，文化、教育、宗教及家庭背景大不相同，他們的文化素質(zhì)和專業(yè)水平存在較大差異，求學(xué)目的、畢業(yè)后的職業(yè)規(guī)劃也大不相同。多數(shù)留學(xué)生具有明確的職業(yè)規(guī)劃，他們渴望成為一名醫(yī)生，畢業(yè)后他們將回國參加本國職業(yè)醫(yī)師考試，或再赴歐美深造、行醫(yī)。這些學(xué)生往往學(xué)習(xí)目標(biāo)明確，臨床實(shí)習(xí)態(tài)度認(rèn)真、學(xué)習(xí)刻苦，他們希望老師傳授更多的臨床知識和經(jīng)驗(yàn)。如果帶教老師存在問題，他們甚至?xí)驅(qū)W校或醫(yī)院投訴。當(dāng)然也有一部分學(xué)生畢業(yè)后沒有明確的目標(biāo)和規(guī)劃，他們學(xué)業(yè)水平較差，學(xué)習(xí)態(tài)度不夠端正，對臨床實(shí)習(xí)也缺少重視。

2.2 留學(xué)生臨床教學(xué)中存在的問題 目前我們對留學(xué)生的教學(xué)和考核體系還是參照中國學(xué)生的標(biāo)準(zhǔn)，通過臨床實(shí)習(xí)帶教工作，但國內(nèi)現(xiàn)行的醫(yī)學(xué)生臨床培養(yǎng)模式并不完全適用于外國留學(xué)生，醫(yī)學(xué)留學(xué)生臨床實(shí)習(xí)的質(zhì)量保障體系還需進(jìn)一步統(tǒng)一和規(guī)范。另外，實(shí)習(xí)醫(yī)生的培養(yǎng)需要加強(qiáng)臨床操作技能的訓(xùn)練，在當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張的情況下，需要進(jìn)一步完善相關(guān)制度以規(guī)范和保護(hù)外國實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行臨床實(shí)踐。

3 討論

鑒于留學(xué)生的特殊性，他們不能自然地融入到我們?nèi)粘５呐R床工作中，因此臨床實(shí)習(xí)帶教需要一定的方式方法。通過近兩年的心內(nèi)科實(shí)習(xí)帶教，我們總結(jié)了留學(xué)生心腦血管疾病臨床實(shí)習(xí)帶教的一些經(jīng)驗(yàn)。

加強(qiáng)帶教老師的英語學(xué)習(xí)，提高英語水平。目前臨床醫(yī)生的工作繁忙，尤其教學(xué)醫(yī)院的醫(yī)生除了完成本職臨床工作外，還有大量的教學(xué)任務(wù)和科研指標(biāo)。而目前既有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)和教學(xué)水平，又同時(shí)具備較高英語水平的臨床醫(yī)生數(shù)量不足。因此還應(yīng)鼓勵(lì)臨床醫(yī)生積極參加到英語帶教隊(duì)伍中來，不斷學(xué)習(xí)提高英語水平。教學(xué)相長，借著與留學(xué)生交流這個(gè)契機(jī)，帶教老師自身的英語口語水平也會(huì)得到很大提高。

與中國學(xué)生“一對一”編組。為了解決與患者交流障礙的困難，我們將外國留學(xué)生和同期實(shí)習(xí)的五年制或七年制中國學(xué)生“一對一”地編為1組，在留學(xué)生與患者、護(hù)士的溝通交流中，中國學(xué)生幫助翻譯、解釋，并且?guī)椭麄儭翱炊辈v，解釋和翻譯各種影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告、體溫單、醫(yī)囑等。時(shí)間一長，中國學(xué)生的英語水平也得到了提高，同齡人很快成為朋友。

加強(qiáng)留學(xué)生內(nèi)科基本功的訓(xùn)練。詢問病史、體格檢查和書寫病歷是內(nèi)科醫(yī)生的基本功，同中國學(xué)生一樣，我們也要求留學(xué)生親自去詢問患者病史，進(jìn)行規(guī)范而全面的體格檢查，并用英語書寫病歷。帶教老師在床旁指導(dǎo)，針對全身體格檢查中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，尤其是心肺腹及神經(jīng)系統(tǒng)查體進(jìn)行講解和示范，并且認(rèn)真修改病歷。帶教老師甚至?xí)H自充當(dāng)患者，模擬各種癥狀學(xué)問診的情景，以培養(yǎng)他們獲取病史、歸納及分析的能力以及和患者溝通的能力。但是用中文和患者交流，留學(xué)生需要額外花費(fèi)大量的精力和時(shí)間，另外，帶教老師臨床工作繁忙，中國學(xué)生也有自己的實(shí)習(xí)任務(wù)，在臨床上亟需開展和普及英文版標(biāo)準(zhǔn)化患者的應(yīng)用。標(biāo)準(zhǔn)化患者（standardized patient，SP）定義為“經(jīng)過培訓(xùn)的、能夠準(zhǔn)確模擬某種特定疾病特征的正常人”[1]，可選擇具有較好英語水平的國內(nèi)醫(yī)學(xué)生來扮演患者講述典型病例，與留學(xué)生展開互動(dòng)[2]。希望今后隨著留學(xué)生培養(yǎng)制度的完善和系統(tǒng)化，SP能夠廣泛應(yīng)用于留學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)中。

采取多種教學(xué)方法培養(yǎng)臨床思維。心腦血管疾病種類多、內(nèi)容龐雜、信息量大，知識更新也快。心腦血管疾病之間還存在多種因果聯(lián)系，往往互相影響，合并存在，這也給疾病的診斷和治療帶來困難。實(shí)習(xí)醫(yī)生初到臨床往往覺得學(xué)習(xí)無從下手，課本看不過來，留學(xué)生更是連病歷都看不懂。我們在臨床實(shí)習(xí)帶教時(shí)就需要注重教學(xué)方法的運(yùn)用。

在留學(xué)生日常臨床實(shí)習(xí)中，我們往往采用案例教學(xué)法。例如，當(dāng)臨床收治一例高血壓合并腦梗死的患者，我們就要求留學(xué)生和中國學(xué)生一起去問診、查體，獲取病史及實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查資料，讓他們分析該患者的臨床診斷、鑒別診斷，提出初步診療方案，老師采取啟發(fā)式提問、模擬診療教學(xué)等方法，進(jìn)行評述指導(dǎo)，再提出問題，如“該患者為何發(fā)生卒中？”、“卒中急性期如何降壓？”，進(jìn)而學(xué)習(xí)高血壓的并發(fā)癥、高血壓腦病的概念以及合并卒中的高血壓患者降壓原則等針對該病例涉及的重點(diǎn)難點(diǎn)問題，讓學(xué)生結(jié)合病例、帶著問題回去閱讀教科書“高血壓”、“卒中”等相關(guān)章節(jié)后，第二天在日常查房中繼續(xù)回答上述問題。不僅完成對高血壓這一心內(nèi)科常見疾病的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，還可結(jié)合具體案例讓學(xué)生深刻認(rèn)識和學(xué)會(huì)處理“高血壓合并卒中”這一臨床常見的并發(fā)癥、具有學(xué)科交叉特點(diǎn)的疾病。做到理論與實(shí)踐結(jié)合，記憶深刻，重點(diǎn)突出。

另外，定期組織典型病例討論和小講課，采取“以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”（promble-based learning，PBL）方法。選擇典型病例并提前將病例資料交給學(xué)生，同時(shí)準(zhǔn)備2～3個(gè)問題，鼓勵(lì)學(xué)生自己查閱書籍、文獻(xiàn)，收集相關(guān)資料，學(xué)生以小組為單位，一起到床旁詢問患者的病史并進(jìn)行體格檢查，然后一起討論，就該患者的診斷、治療提出自己的意見并回答相關(guān)的問題，最后帶教老師進(jìn)行總結(jié)，分析，并結(jié)合該病例針對疾病進(jìn)行講解[3-4]。這些教學(xué)方式有助于培養(yǎng)留學(xué)生的臨床思維，提高他們分析問題、解決問題的能力，提高學(xué)習(xí)的興趣。

采取多種教學(xué)形式激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。心腦血管疾病的診斷和治療涉及大量檢查方法和操作技術(shù)，許多檢查手段日新月異，治療技術(shù)不斷更新。為了讓留學(xué)生了解和接觸先進(jìn)的技術(shù)，激發(fā)他們學(xué)習(xí)的興趣，我們也會(huì)定期帶領(lǐng)學(xué)生參觀各種檢查室如心功能檢查室、導(dǎo)管室、放射科等，實(shí)地學(xué)習(xí)如超聲心動(dòng)圖、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、介入治療等方面的知識，進(jìn)行心腦血管造影影像讀片的學(xué)習(xí)。

總之，隨著各大醫(yī)學(xué)院校招收外國留學(xué)生的規(guī)模不斷擴(kuò)大，外國實(shí)習(xí)醫(yī)生的面孔會(huì)不斷出現(xiàn)在各教學(xué)醫(yī)院，今后也會(huì)有越來越多的臨床醫(yī)生需要從事留學(xué)生臨床實(shí)習(xí)帶教工作。我們需要完善相關(guān)制度，努力提高帶教老師自身的英語及專業(yè)水平，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，完善教學(xué)方式方法，形成符合中國國情又適應(yīng)外國留學(xué)生培養(yǎng)的教育體系。

1 Barrows HS. An overview of the uses of standardized patients for teaching and evaluating clinical skills[J].AAMC. Acad Med, 1993, 68:443-451; discussion 451-453.

2 于亞峰, 周慧, 吳文瓔, 等. 英文版標(biāo)準(zhǔn)化病人在提高醫(yī)學(xué)留學(xué)生臨床實(shí)踐能力中的應(yīng)用[J]. 中國病案,2013, 14:70-71.

3 錢琦, 朱蘇敏, 郭守玉, 等. PBL教學(xué)在心內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)中的應(yīng)用及探討[J]. 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育, 2013, 15:275-277.

4 樊昕, 余婷, 王捷. 以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法在心腦血管疾病見習(xí)中的應(yīng)用[J]. 中國卒中雜志, 2014, 9:618-619.