喬 嘉, 呂長勝

綜 述

自體顱骨外板游離移植在顱頜面外科的應用現(xiàn)狀與未來

喬 嘉, 呂長勝

自體移植； 顱骨外板； 顱頜面外科

在顱頜面外科領域，自體顱骨外板游離移植修復顱頜面骨缺損始于顱骨成形術。1670年，Van Meekren首次采用犬的顱骨修復1位俄羅斯士兵的頂骨缺損。1890年，Muller和Konig各自報道了用復合頭皮、顱骨膜和顱骨外板轉位皮瓣修復顱骨缺損[1]。1907年，Sohr進行了首次游離顱骨外板移植[2]。1945年，Wolf和Walker發(fā)表了自體顱骨移植的應用，絕大部分使用的是顱骨外板。近年來,自體顱骨外板被認為是較理想的供骨[3]，臨床應用較為廣泛，筆者就自體顱骨外板的游離移植在顱頜面外科中的應用現(xiàn)狀綜述如下。

1 自體顱骨外板游離移植在顱頜面外科的應用價值

1.1 自體顱骨外板游離移植是顱頜面骨缺損重建的理想材料 自1981年P Tessier采用顱骨外板修復顱頜面骨缺損以來,自體顱骨外板游離移植技術已被廣泛地用于修復先天性或獲得性顱頜面骨缺損畸形。Hendus 等[4]對15例因創(chuàng)傷、復發(fā)性額竇炎、部分骨髓炎、良/惡性腫瘤造成的骨缺損患者行顱骨外板游離移植重建額眶部，隨訪2～8年，移植的顱骨外板基本保持原來的大小和形狀，未見移植排斥、骨髓炎或骨吸收；Movahed等[5]回顧性研究了50例自體顱骨外板游離移植重建顱頜面不同部位畸形的患者，證實供區(qū)和受區(qū)并發(fā)癥發(fā)生率低；Sahoo和Rangan[6]應用自體顱骨外板游離移植對26例顱頜面缺損的患者行顱骨成形術、眶底重建及牙槽突裂修復，術后顱骨的對稱性和神經(jīng)功能、眼眶容積及眼球功能以及牙槽骨的連續(xù)性均得到了很大程度的改善。以上研究均表明自體顱骨外板是顱頜面重建的理想材料。

1.2 自體顱骨外板游離移植與其他自體骨移植的比較 自體骨作為首選的骨移植材料,是顱頜面骨缺損修復重建的金標準[7]。自體骨可取自顱骨、脛骨、腓骨、髂骨、肋骨、胸鎖骨、顴骨、下頜骨等多處，軟骨內(nèi)成骨的自體骨移植多選自肋骨和髂骨，但二者均有顯著缺陷，肋骨取材易致胸腔創(chuàng)口，需要放置引流，并遺留胸壁瘢痕，不易塑形，呼吸系統(tǒng)不適以及胸部持續(xù)性疼痛；髂骨取材常導致術中失血，遺留瘢痕，術后行走困難、疼痛，造成髖部骨折，且吸收率較高。Sbordone 等[8]報道，將自體髂骨移植于上頜前部和下頜骨，術后吸收率分別為42%和59%。膜性成骨的自體供骨除顱骨外，下頜骨、上頜骨前部也被推薦應用。上頜骨取材可用于眶底修復，但供骨量少且形態(tài)不規(guī)則，易造成上牙長期麻木；下頜骨外板機械強度良好、吸收率低、供區(qū)風險低、并發(fā)癥少，但其供骨量少，單側過多取骨即易造成輕微的面部不對稱[9]。有研究表明，膜性成骨如顱骨、下頜骨比軟骨內(nèi)成骨如肋骨、髂骨移植后存活率高，吸收少，再血管化速度快。1983年，JE Zins和LA Witaker通過實驗定量研究了不同骨源移植的吸收率, 證實顱骨外板等膜性成骨的骨吸收率比軟骨內(nèi)成骨的髂骨和肋骨低。在面部移植中，血液循環(huán)恢復快，易于成活，且抗感染能力強。1997年，L DeLuca等根據(jù)動物實驗證實，顱骨外板游離移植后體積可保留約85.2%，推薦其為顱頜面骨重建的金標準。

1.3 自體顱骨外板游離移植的優(yōu)點 作為常用自體供骨，顱骨外板游離移植具有以下優(yōu)點：①顱骨外板質地堅硬且利于堅強固定，為骨重新愈合和再血管化提供了穩(wěn)定的平臺，在成骨再生性、硬度、移植物吸收方面均優(yōu)于肋骨和髂骨(顱骨移植后骨吸收率僅10.0%～20.0%，髂骨、肋骨移植吸收率達到70.0%～90.0%)；②制取后, 由于顱頂骨內(nèi)板厚達1.0～2.0 mm, 且質地堅硬, 可獨立保護顱腦；③在修復顱面部的骨缺損時, 顱骨外板則具有合適的厚度和天然曲面, 可形成受區(qū)自然弧度, 較為美觀；④取骨常選用頭皮冠狀切口, 受供區(qū)可同在一術區(qū), 減少了供區(qū)的創(chuàng)傷, 且瘢痕隱蔽；⑤新鮮的顱骨外板，能夠實現(xiàn)與受區(qū)的骨連結和再血管化，使感染率大大降低。

1.4 自體顱骨外板游離移植的缺點 自體顱骨外板游離移植也存在一定局限性：①取顱骨外板對供區(qū)有一定傷害,Laure等[10]取34具新鮮的羊頭進行研究，證明取單層骨皮質后的右額骨與完整的左額骨相比受力強度降低49.0%。此外，還包括傷及內(nèi)板，引起硬腦膜的顯露和撕裂、潛在的腦挫傷、蛛網(wǎng)膜下出血、顱內(nèi)血腫、穿硬膜血管損傷等[11]；②供區(qū)取骨量有限，若所需骨量較多，則不能滿足需求；③大面積供區(qū)取骨還可能會引起炎癥或感染；④其他，如患者精神緊張和切口瘢痕性脫發(fā)等。

2 自體顱骨外板游離移植在修復顱頜面創(chuàng)傷骨折后的應用

2.1 自體顱骨外板游離移植在修復顱骨缺損中的應用 先天性顱骨缺損較為少見[12]，臨床上顱骨缺損多見于顱骨成形術治療外傷性顱腦損傷、去骨瓣減壓或病灶切除所致[13]，自體顱骨外板游離移植可以避免腦的再次損傷，治療腦膨出、顱骨缺損綜合征，外觀上達到整形效果[14]。

2.2 自體顱骨外板游離移植在創(chuàng)傷性鞍鼻畸形鼻骨支架重建中的應用 創(chuàng)傷性鞍鼻畸形存在鼻篩骨骨折塌陷，鼻中隔的塌陷，鼻背短縮及軟組織瘢痕攣縮等畸形，手術時既要重建鼻背高度，還要盡量恢復鼻部長度。異質材料無血管，通過形成纖維囊(而非與周圍骨性組織生長)得以保留，但牢固性欠佳，且張力稍大時便有外露可能；而自體骨中，顱骨作為膜狀骨，表面的許多活性骨細胞誘導成骨能力強，在面部移植后血液循環(huán)恢復快,吸收量少，易于存活,抗感染能力強，且顱骨外板弧度與鼻部曲度吻合程度較高，還可根據(jù)需要用2、3條自體顱骨外板疊加塑形，作為支架用于鼻畸形矯正能獲得較理想的效果。夏德林等[15]將截取的自體顱骨外板游離移植修復顱頜面創(chuàng)傷后繼發(fā)鼻畸形32例，選擇形態(tài)和弧度最佳的冠狀縫后方中線外側的頂顳部顱骨外板,對鼻背皮膚較薄皮下組織少者,在支架上包繞一層骨膜增加軟組織厚度, 使其置入后形態(tài)自然，所有患者手術均順利且效果滿意。Demirtas 等[16]對10例中重度鞍鼻畸形的患者取頂骨外板進行重建，塑形后用可吸收螺釘固定，這種改良固定的方法可避免某些磁性材料的缺點，同時保持了堅強固定的優(yōu)勢。

2.3 自體顱骨外板游離移植在眶區(qū)骨折、眶顴骨折繼發(fā)畸形修復中的應用 眼眶是類似四邊錐形的不規(guī)則骨腔，眶區(qū)骨折重建旨在恢復眼眶容積、功能及外形。Zunz等[17]利用自體顱骨外板游離移植重建11例外傷性眶底骨折，患者均獲得了良好的外觀和功能。Kim等[18]經(jīng)結膜外眥入路行顱骨外板游離移植重建82例眶區(qū)骨折(下、內(nèi)，復合性)，31例顴上頜骨折及9例鼻篩眶骨折，術后無一例眼球內(nèi)陷大于2.0 mm。Kim認為，采取顱骨外板應盡量單薄，以使外力打擊時能夠通過自身骨折的緩沖防止對眼球的二次損傷；因眶區(qū)空間不大且有一定弧度，術前可通過術前計算機輔助設計及模擬，在顱骨上選擇最佳弧度與大小區(qū)域的顱骨外板進行移植，如選取近顳嵴的弧度較大的顱骨外板修復眶內(nèi)側壁，而選取較平坦的頂骨外板修復眶底，從而實現(xiàn)手術效率的最大化。

因顱骨外板形態(tài)固定不易彎曲，涉及較大區(qū)域或多處眶壁骨折時，其不再是最佳選擇，此時可考慮聯(lián)合其他材料修復眶壁缺損[6]。劉柳等[19]收治眶顴骨折13例，將骨折后錯位愈合的眶顴骨截骨復位后，采用Medpor填充縮小擴大的眶腔容積，切取自體顱骨外板修復眶壁及眶周的骨缺損區(qū)，恢復眶區(qū)外形。Ellis和Tan[20]研究了58例患者行自體顱骨外板移植或鈦網(wǎng)在眼眶內(nèi)側壁重建，CT掃描后與未損傷側比較，發(fā)現(xiàn)鈦網(wǎng)移植比骨移植更精確。Zunz等[17]認為,Ellis和Tan并沒有比較兩種材料的臨床療效，如遺留復視、眼球凹陷及其他并發(fā)癥等。

3 自體顱骨外板游離移植在修復顱頜面先天畸形中的應用

顱頜面先天畸形常造成功能障礙或外觀畸形，需要手術植骨修復。顱骨外板具有很高的機械強度，膜化成骨特性與眶顴部骨相似，適于上頜骨、顴骨、顴弓的重建。如Treacher-Collins綜合征是一種常染色體顯性遺傳的先天性疾病，臨床表現(xiàn)包括眶、顴骨顴弓復合體、下頜骨、下瞼、耳等畸形。2000年，JC Posnick采用游離顱骨外板重建顴骨復合體和眶壁，認為成年患者顱骨發(fā)育成熟，容易取得所需形狀和曲度的顱骨外板，而年幼患者顱面骨骼尚處于發(fā)育階段，移植骨可能不會隨生長發(fā)育而生長，故不建議采用該種方法。Zhang等[21]對2例完全型Treacher Collins 綜合征患者采用分期手術重建面部輪廓，顱骨外板移植重建上面部骨骼(兩塊T形顱骨外板移植到眶顴部，重建眶外側緣、顴骨顴弓復合體和眶下緣；通過顱骨外板或者髂骨內(nèi)板游離移植來重建眶外側壁和眶底)，4年后的CT顯示，眶顴部的T形顱骨外板形態(tài)沒有發(fā)生改變，說明幾乎不存在骨吸收的問題。顱骨外板游離移植重建顴骨復合體值得推薦。1992年，NR Markowitz曾將600例顱骨外板游離移植應用于口腔頜面外科，認為自體顱骨外板游離移植不僅能應用于上下頜骨萎縮植骨，還可填充LefortⅠ,Ⅱ,Ⅲ型骨折的骨間隙。Sittitavornwong和Waite[22]行Le FortⅠ型截骨術重建嚴重萎縮的上頜骨，在上頜前壁水平骨縫及頰側頜骨(增加牙槽骨寬度)各置一塊顱骨外板，形成“倒L”結構，4個月后，在植骨區(qū)植入牙種植體及義齒，2年后，X線片全景顯示愈合良好的骨骼及完好的牙種植體。Cuesta等[23]報道了1例自體顱骨外板游離移植重建下頜骨重度萎縮的病例，將顱骨外板移植于下頜骨，5個月后，牙種植體置入移植區(qū)，隨訪8年未見牙種植體缺失及骨吸收。Gutta和Waite[24]描述了顱骨外板移植同期置入種植體，避免二次手術，但弊端在于難以獲取種植體的準確位置。

牙槽突裂是唇腭裂患者常并發(fā)的上頜牙槽部骨缺損，牙槽突裂Ⅱ期植骨是目前最為常用的治療方法，目的是重建缺損區(qū)，恢復上頜骨的連續(xù)性，為恒牙的萌出、正畸治療及鼻唇畸形提供良好的骨性支持。髂骨具有豐富的骨松質及足夠的骨量，被認為是Ⅱ期骨移植的金標準[25]，但移植后吸收率高。自20世紀70年代以來，國外許多學者主張采用顱骨作為牙槽突裂植骨的骨源，Sahoo和Rangan[6]的研究中，供骨可選自與受區(qū)鄰近、具有骨誘導特性、取骨方便、不影響功能且瘢痕隱蔽的顱骨外板，但顱骨外板不能提供足量的松質骨，8例患者術后傳統(tǒng)二維X線片[26]顯示，植骨區(qū)骨密度及骨量恢復好、口腔鼻腔前庭瘺關閉，均得到了滿意效果。近年來，具有促進成骨細胞分化成熟、加速骨缺損修復能力的重組人骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2的應用[27]，為進一步改善顱骨外板修復牙槽突裂提供了新的研究方向。

Binder綜合征，又稱為上頜竇-鼻發(fā)育異常，屬于面中部發(fā)育障礙。在鼻背及鼻尖外形的修復方面，雖然以易于雕刻、移植后鼻尖相對較軟的肋軟骨最廣為應用，但Deshpande和Juneja[28]認為，自體肋軟骨易彎曲、坍塌，且畸形較嚴重時，不能起到承力作用，對13例Binder綜合征患者應用自體顱骨外板貼附上頜凹陷及鼻背低平區(qū)，鼻尖用耳軟骨修復，取得了滿意效果。

4 自體顱骨外板游離移植在腫瘤術后重建中的應用

1996年，F(xiàn)A Papay等對9例患者行神經(jīng)外科腫瘤切除后，取自體顱骨外板游離移植重建蝶翼缺損，證明顱骨移植可修復額骨、眶區(qū)的連續(xù)性，傳統(tǒng)和三維CT均未發(fā)現(xiàn)骨吸收導致結構不穩(wěn)定。Leake等[29]對接受蝶骨翼腦膜瘤切除后行顱骨外板游離移植重建缺損區(qū)的22例患者隨訪，證實取頂骨外板，并用X型鈦板鈦釘固定后移植至眶外側壁和眶上壁的方法能取得滿意效果。Chiapasco 等[30]對29例下頜骨腫瘤切除患者行即刻或延期非血管化顱骨或髂骨移植修復骨缺損效果滿意，重建區(qū)種植物的累積生存率和成功率分別為96.7%和93.3%。

5 自體顱骨外板游離移植截取的部位和厚度分析

盡管顱骨厚度因年齡、性別、種族、骨區(qū)不同而有差異，但是平均厚度約7.0 mm。Pensler和McCarthy研究認為，整個額、頂、枕部外板均可切取，但成人一般取頂骨中后部，此處顱骨通常較厚，左右兩側無顯著差異。Markowitz也認為頂、枕區(qū)是顱骨最佳取骨區(qū)，該區(qū)平均厚度6.5～7.5 mm，若僅取外板和部分板障，留下的部分仍與顳鱗的厚度(平均2～4 mm)相似,足以保護大腦。1993年，吳繼聰?shù)葓蟮?，國人頂骨全層平均厚度約為5.1 mm，隨年齡增大緩慢增厚，頂骨外板一般只能取3.0 mm厚度。由于板障隨年齡增長而變薄，故自體顱骨外板截取不適用于中年以上的患者。

同時還要注意，取材應避免中線位置及骨縫取骨，否則易傷及矢狀竇、誘發(fā)嚴重出血。Tessier 等[11]的臨床研究中，取自體顱骨外板時硬腦膜撕裂的發(fā)生率是0.3%。因此，取材應最好選自大腦非優(yōu)勢半球，并給予神經(jīng)外科支持。兒童顱骨外板較薄，注意不宜大范圍切取。

6 自體顱骨外板游離移植在顱頜面外科中的應用展望

自體顱骨外板游離移植修復顱頜面缺損，比其他的異質材料、組織工程材料、異體移植物和其他部位的自體骨移植物有著明確的優(yōu)勢，隨著顱頜面外科研究的深入和技術方法的改進，如對降低骨吸收率，減少取骨帶來的供區(qū)損傷，以最小的代價取得最大的治療效果；同時在計算機技術輔助下[31]，精細手術操作及最大化實現(xiàn)與缺損周圍組織的精確契合、達到近乎完美的外觀形態(tài)的進展，我們相信自體顱骨外板游離移植修復顱頜面骨質缺損將會有更大的應用價值。

隨著對骨愈合分子水平和細胞水平認識提升，骨形態(tài)發(fā)生蛋白等生長因子復合骨、血小板富集血清復合骨、干細胞種植復合骨及基因工程復合骨等，結合大量動物實驗，其運用已取得進步[32]。如目前在組織工程領域受到廣泛關注的富含血小板血漿，含有高濃度的促進骨組織和軟組織再生修復的生長因子。1997年，DH Whitman 等首先在頜面外科領域應用富含血小板血漿聯(lián)合骨移植治療骨缺損獲得成功。1998 年，RE Marx等首次將富含血小板血漿復合移植骨與單純移植骨修復下頜骨缺損進行比較,結果提示富含血小板血漿能使骨的形成率提高1.62～2.16 倍, 骨密度增加19.0%～25.0%, 明顯提高骨愈合質量。Pieri等[33]通過實驗也證實富含血小板血漿能夠促進成骨和加速骨愈合。另有學者以富含血小板血漿復合Ⅰ型膠原珠、BMSCs構建組織工程骨植入兔骨缺損模型，證實該復合移植物有效地促進骨質生成修復骨缺損[34]。雷華等[35]用富含血小板血漿介導的雙相接種法構建組織工程骨成骨效果顯著，成功修復山羊顱骨缺損。生長因子與自體髂骨移植物結合應用效果佳，但將生長因子與顱骨外板等膜性骨結合移植尚有待進一步研究。此外，干細胞種植及基因治療對加速骨愈合方面顯現(xiàn)出優(yōu)勢潛力已逐漸被證實，未來可為應用于顱頜面骨缺損提供新的選擇和治療研究方向，具有廣泛的應用前景。

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10.3969/j.issn.1673-7040.2014.03.016

2013-11-28)

100144 北京,中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院整形外科醫(yī)院 整形六科

喬 嘉(1989-)，女，內(nèi)蒙古鄂爾多斯人，碩士研究生.