湖南省長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院放射科(湖南 長(zhǎng)沙 410004)

陳德強(qiáng) 鄒高偉 張亞林

64層螺旋CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)診斷肺動(dòng)脈栓塞的價(jià)值

湖南省長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院放射科(湖南 長(zhǎng)沙 410004)

陳德強(qiáng) 鄒高偉 張亞林

目的 探討64層螺旋CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)診斷肺動(dòng)脈栓塞(pulmonary embolism，PE)的價(jià)值。方法 回顧分析26例PE患者64層螺旋CT肺動(dòng)脈造影的影像學(xué)表現(xiàn)；以軸位圖像為基礎(chǔ)，結(jié)合多種圖像后處理技術(shù)綜合分析。其中6例患者同時(shí)行數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。結(jié)果 64層螺旋CT肺動(dòng)脈造影對(duì)葉及葉以上肺動(dòng)脈的顯示率達(dá)100%，對(duì)段及亞段肺動(dòng)脈栓塞檢出率明顯高于DSA，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論64層螺旋CT肺動(dòng)脈造影診斷PE優(yōu)于其它檢查，且簡(jiǎn)便、安全、無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確、可靠；可作為首選方法。

螺旋CT；肺動(dòng)脈造影；肺栓塞；診斷價(jià)值

肺動(dòng)脈栓塞(pulmonary embolism，PE)，是指內(nèi)源性或外源性栓子栓塞肺動(dòng)脈或其分支而引起循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征[1]。PE是常見(jiàn)的心肺血管病，死亡率高達(dá)20%～30%，若能及時(shí)診斷、治療，病死率可以降至8%[2]。因此對(duì)PE的早期正確診斷是非常重要的。隨著人們生活水平的提高，我國(guó)肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)，但因其缺乏特異性臨床癥狀與體征表現(xiàn)，易誤診、漏診，貽誤最佳治療時(shí)間。近年來(lái)，多層螺旋CT(MSCT)肺動(dòng)脈造影的應(yīng)用，大大提高了對(duì)PE早期診斷的準(zhǔn)確率。回顧性分析我院臨床確診的26例肺動(dòng)脈栓塞患者(其中6例患者同時(shí)行DSA檢查)肺動(dòng)脈造影成像資料，探討其診斷價(jià)值，以期提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集湖南省長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院2011年01月至2013年06月間行64層螺旋CT肺動(dòng)脈造影檢查確診的26例PE病例(其中6例同時(shí)行DSA檢查)，其中男14例，女12例，年齡36～70歲，平均51.2歲。臨床表現(xiàn)為氣促、呼吸困難12例，胸痛8例，咳嗽、咳痰3例，咯血2例，發(fā)熱1例，其中同時(shí)有呼吸困難、胸痛、咯血典型PE三聯(lián)征者2例。

1.2 掃描方法 使用GE-Lightspeed VCT64層螺旋CT機(jī)，平掃及肺動(dòng)脈造影檢查，掃描前訓(xùn)練患者憋氣，囑咐患者按機(jī)器提示音憋氣，患者仰臥，掃描范圍自肺尖至膈上。掃描參數(shù)：120kV，300mA，0.5s/r，掃描層厚1.25mm，重建層厚0.625mm，螺距1.375：1。使用雙筒高壓注射器，經(jīng)肘靜脈注入非離子型碘對(duì)比劑碘佛醇注射液(320mgI/mL)，總量50～60mL，生理鹽水30ml，注射速度3.8～4.0mL/ s。掃描延遲主要采用智能跟蹤軟件自動(dòng)測(cè)定，個(gè)別病例使用經(jīng)驗(yàn)值，一般為13～16s，總曝光時(shí)間＜5s。將原始數(shù)據(jù)重建后，影像數(shù)據(jù)上傳PACS系統(tǒng)及后處理工作站，采用多平面重組(mutiplanar reformation，MPR)，最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)，容積重組(volume rendering，VR)等后處理技術(shù)分析。經(jīng)由高年資放射科醫(yī)師(副主任醫(yī)師及以上)討論閱片，審簽報(bào)告。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS11.0軟件包處理，統(tǒng)計(jì)方法運(yùn)用四格表資料的配對(duì)χ2檢驗(yàn)，比較CTPA和DSA對(duì)各級(jí)肺動(dòng)脈栓子檢出率的差異，以P＜0.05差異為統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

正常肺動(dòng)脈增強(qiáng)后CT值約為(270±15)HU，肺動(dòng)脈栓子及CT值約為(70±8)HU，增強(qiáng)后肺動(dòng)脈的CT值顯著高于栓子的CT值，因此在CTPA上可以清晰顯示栓子的存在，呈現(xiàn)為充盈缺損。

2.1 PE的直接征象 根據(jù)肺動(dòng)脈及分支充盈缺損的不同程度情況，分為4種表現(xiàn)：(1)中心充盈缺損為主8例，栓子位于血管的中央，周圍繞以高密度造影劑。(2)偏心充盈缺損為主12例，栓子位于血管的一側(cè)，而其對(duì)側(cè)則充盈高密度造影劑。(3)附壁環(huán)形充盈缺損為主4例，血管中心為高密度造影劑，周圍環(huán)繞低密度栓子。(4)完全閉塞2例，栓塞的血管呈低密度而無(wú)造影劑充盈；本組病例，以偏心充盈缺損為主者最多見(jiàn)。

2.2 PE的間接征象 （1）肺動(dòng)脈高壓9例，表現(xiàn)為肺門動(dòng)脈增寬；（2）局限性肺紋理稀疏或“馬賽克征”6例；（3）肺梗死5例；（4）胸腔積液4例；（5）心包積液2例。

2.3 PE的受累部位及受累率26例PE患者中，各級(jí)肺動(dòng)脈受累415支，受累率34.7%(見(jiàn)表1)。

2.4 PE的64層螺旋CT肺動(dòng)脈造影表現(xiàn) 在軸位圖像的基礎(chǔ)上，結(jié)合MPR、MIP、VR等后處理技術(shù)觀察分析圖像，26例均可清晰顯示不同部位肺動(dòng)脈段及其分支內(nèi)有不同程度充盈缺損或血管中斷。（1）直接征象為充盈缺損：1）偏心型151支(見(jiàn)圖1)，表現(xiàn)為管腔內(nèi)不規(guī)則充盈缺損偏向管壁一側(cè)，邊緣不光整；2）中心型(雙軌征) 89支(見(jiàn)圖2)，表現(xiàn)為腔內(nèi)充盈缺損位于管腔中央，周圍有對(duì)比劑環(huán)繞；3）完全阻塞型(截?cái)嗾? 99支(見(jiàn)圖3)，表現(xiàn)為肺動(dòng)脈管腔完全閉塞；4)附壁型76支(見(jiàn)圖4)，表現(xiàn)為管腔中央漂浮狀或蜂窩狀的充盈缺損[3]。（2）間接征象為栓塞處肺窗示肺紋理稀疏6例，與肺葉或段分布一致。肺動(dòng)脈高壓9例，胸腔積液4例。

2.5 PE的64層螺旋CT肺動(dòng)脈造影和DSA影像診斷結(jié)果比較 6例PE患者同時(shí)行CTPA和DSA檢查，共分析肺動(dòng)脈及其各級(jí)分支276支，64層螺旋CTPA發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈栓塞88處，而DSA只發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈栓塞35處。由表2可知，對(duì)肺動(dòng)脈主干和左右肺動(dòng)脈栓塞兩種方法檢出率一致。對(duì)葉肺動(dòng)脈、肺段動(dòng)脈及亞段肺動(dòng)脈等各級(jí)分支栓子分布情況采用配對(duì)χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果顯示兩種方法對(duì)葉肺動(dòng)脈栓塞檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，對(duì)肺段及段以下肺動(dòng)脈栓塞檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說(shuō)明64層螺旋CTPA對(duì)該部位栓塞檢出率明顯高于DSA。筆者認(rèn)為64層螺旋CTPA對(duì)段及段以下肺動(dòng)脈栓塞診斷的敏感度和準(zhǔn)確度大大提高。

2.6 溶栓后復(fù)查 在溶栓治療2～4周后行64層螺旋CT肺動(dòng)脈造影復(fù)查，發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈栓子縮小18例；肺動(dòng)脈栓子消融、完全再通2例；肺動(dòng)脈栓子無(wú)明顯變化6例。

3 討 論

3.1 PE的臨床分類及表現(xiàn)

3.1.1 PE臨床分類：根據(jù)發(fā)病時(shí)間PE一般分為急性PE和慢性PE。急性PE是指發(fā)病時(shí)間10天以內(nèi)(含10天)。慢性PE是指發(fā)病時(shí)間10天以上，或患者有急性PE的病史，再次發(fā)生PE癥狀持續(xù)1個(gè)月以上[4]。

3.1.2 PE臨床表現(xiàn)：肺動(dòng)脈栓塞缺乏特異性臨床癥狀與體征，可有呼吸困難、胸痛、咯血等常見(jiàn)的癥狀。部分PE臨床癥狀與許多潛在威脅生命疾病如肺炎、氣胸、夾層動(dòng)脈瘤等癥狀極為相似。對(duì)不明原因的呼吸困難，不明原因的肺動(dòng)脈高壓和不明原因的暈厥，應(yīng)考慮到肺栓塞存在的可能性；尤其是存在有發(fā)生肺栓塞的高危因素如深靜脈血栓形成、慢性心肺疾病、創(chuàng)傷及手術(shù)(特別是下肢)、長(zhǎng)期臥床、妊娠及分娩、腫瘤、高齡等更應(yīng)警惕肺栓塞的發(fā)生[5]。

急性肺動(dòng)脈血栓栓塞，少數(shù)栓子可以自行吸收，大量栓子往往造成肺循環(huán)障礙和肺動(dòng)脈高壓，具有潛在的生命危險(xiǎn)，死亡率高，因其缺乏特異性臨床癥狀與體征，準(zhǔn)確有效的輔助檢查顯得尤為重要，只有早診斷才可進(jìn)行有效的抗凝和溶栓治療。64層螺旋CT肺動(dòng)脈造影可有效解決這一問(wèn)題。

3.264 層螺旋CT肺動(dòng)脈造影表現(xiàn) 本組26例中，根據(jù)臨床表現(xiàn)診斷為急性PE的14例，其64層螺旋CT肺動(dòng)脈造影顯示的直接征象為“截?cái)嗾鳌?、“雙軌征”，多見(jiàn)于肺葉動(dòng)脈，部分新鮮血栓常表現(xiàn)為管腔中央漂浮狀或蜂窩狀的充盈缺損。慢性PE12例，表現(xiàn)為肺段及以下分支肺動(dòng)脈管腔內(nèi)偏心性的和附壁性的充盈缺損，采用MPR重建，可清晰顯示受累肺動(dòng)脈管腔變窄，管徑比伴隨的支氣管變細(xì)，內(nèi)膜欠光整。另外，慢性PE常出現(xiàn)一些間接征象，如肺動(dòng)脈高壓、右心室增大、胸膜下楔形實(shí)變和線樣肺不張等，對(duì)診斷慢性PE有一定的敏感性。本組26例PE溶栓后均復(fù)查1次以上，其中2例肺動(dòng)脈栓子完全消融，肺動(dòng)脈顯示通暢，18例肺動(dòng)脈栓子明顯縮小。6例溶栓復(fù)查肺動(dòng)脈栓子無(wú)明顯變化，提示可能為慢性機(jī)化性肺動(dòng)脈血栓，溶栓治療無(wú)效。

3.364 層螺旋CT肺動(dòng)脈造影診斷PE的主要優(yōu)點(diǎn)及注意要點(diǎn)

3.3.1 主要優(yōu)點(diǎn)：(1)掃描速度快：MSCT具有較高的時(shí)間分辨率，全面提升了掃描速度，能在一次性屏氣下完成全肺的掃描，減少了呼吸偽影。(2)智能觸發(fā)掃描技術(shù)：肺動(dòng)脈循環(huán)時(shí)間非常短，由于存在個(gè)體差異，肺動(dòng)脈內(nèi)造影劑達(dá)到高峰時(shí)間難以掌握，常規(guī)設(shè)定延時(shí)時(shí)間掃描難以保證肺動(dòng)脈圖像的清晰，而智能觸發(fā)掃描技術(shù)的應(yīng)用，能有效保證肺動(dòng)脈內(nèi)造影劑濃度，減少假陽(yáng)性，同時(shí)也能減少造影劑的用量。(3)MSCT強(qiáng)大后處理功能：MSCT后處理有MPR、MIP、VR等，能多角度、多方位的觀察，以提高病變的顯示率。

3.3.2 注意要點(diǎn)：(1)避免各種偽影干擾：掃描前應(yīng)認(rèn)真訓(xùn)練患者憋氣，減少呼吸偽影。對(duì)于上腔靜脈高濃度造影劑產(chǎn)生的偽影，應(yīng)減少造影劑的用量(本組病例注射50～60mL)及造影劑推注完后加注一定量0.9%氯化鈉注射液。(2)掃描條件的設(shè)定：掃描速度應(yīng)該越快越好，延時(shí)時(shí)間要準(zhǔn)確無(wú)誤，保證肺動(dòng)脈內(nèi)造影劑到達(dá)高峰時(shí)完成掃描。(3)圖像后處理：要多種后處理方法相結(jié)合，多方位、多角度重建，調(diào)整窗寬、窗位觀察圖像，減少假陽(yáng)性。

3.464 層螺旋CT肺動(dòng)脈造影后處理技術(shù)在診斷PE中的綜合應(yīng)用 64層螺旋CT具有極高Z軸分辨率和大范圍覆蓋的能力，在圖像后處理中明顯提高各種重組或重建的空間分辨率，使得肺部血管成像及三維重建有了質(zhì)的飛躍，為肺動(dòng)脈栓塞正確及時(shí)、微創(chuàng)的檢查提供了可靠的保障。本組資料顯示，原始軸位增強(qiáng)圖像提供的信息最可靠，其圖像清晰，對(duì)比劑充盈良好，能夠清晰顯示直徑1～2mm肺動(dòng)脈亞段分支尤其對(duì)亞段肺動(dòng)脈及以上分支內(nèi)小栓子有較高的敏感性和特異性，是診斷PE的基本依據(jù)，其不足之處是不能直觀顯示上、下層面血管的連續(xù)關(guān)系，如走行方向與掃描層面相傾斜的血管，由于部分容積效應(yīng)，軸位圖像易與附壁血栓混淆，利用后處理技術(shù)可解決這一問(wèn)題，如：(1)MPR：從不同層面和角度直觀地顯示血管腔內(nèi)充盈缺損，提示栓子部位、形態(tài)及局部管腔狹窄程度，清楚顯示血管內(nèi)情況，對(duì)病灶的空間關(guān)系的判斷有重要意義[6-7]。這樣可對(duì)肺動(dòng)脈進(jìn)行逐級(jí)、逐支的觀察，使得病變的定位更為準(zhǔn)確和客觀，減少人為因素的影響。(2)MIP：能夠很好地顯示肺血管的全貌，其圖像接近血管造影圖像。(3)VR技術(shù)：可依據(jù)需要多層面、多角度觀察肺動(dòng)脈主干的全貌、血管狹窄的部位和程度以及與分支血管的空間解剖關(guān)系，圖像層次豐富、立體感強(qiáng)，3～5級(jí)肺動(dòng)脈小分支可清晰顯示，且易于為臨床醫(yī)師所理解和掌握[8]。

在診斷中，應(yīng)注意在軸位增強(qiáng)圖像的基礎(chǔ)上，靈活運(yùn)用MPR、VR及MIP等圖像后處理技術(shù)，對(duì)肺動(dòng)脈主干及其分支進(jìn)行全面觀察，避免小的栓子遺漏，提高診斷的準(zhǔn)確性。

4 結(jié) 果

常規(guī)認(rèn)為DSA肺動(dòng)脈造影是肺動(dòng)脈栓塞診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)于急性肺動(dòng)脈栓塞,患者處于緊急狀態(tài)，作為有創(chuàng)性檢查，此項(xiàng)檢查幾乎不能立即實(shí)施，臨床并未廣泛應(yīng)用，僅用于復(fù)雜病例的鑒別診斷及獲得血流動(dòng)力學(xué)資料。且部分急性肺動(dòng)脈栓塞患者為孤立性亞段肺動(dòng)脈栓塞，血管的重疊使外周肺動(dòng)脈栓塞顯影受到限制，其檢出率遠(yuǎn)不如CTPA，漏診率較高，并發(fā)癥多，不宜反復(fù)多次進(jìn)行。電子束CT(EBCT)的掃描速度較快，沒(méi)有運(yùn)動(dòng)偽影，圖像清晰，但目前裝機(jī)率低，不便普及，且費(fèi)用較高，患者不易接受。磁共振血管造影(MRA)有一定敏感性，但檢查時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)段及亞段的栓塞診斷困難[9]。肺通氣灌注核素掃描診斷PE有較高敏感性，但特異性低。核醫(yī)學(xué)檢測(cè)敏感性高但特異性低，且患者接受輻射劑量大，不能作為首選檢查方法。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[10]報(bào)告螺旋CT對(duì)檢測(cè)肺動(dòng)脈主干、肺葉和肺段動(dòng)脈血栓的敏感性為86%～100%，特異性達(dá)92%～100%。可見(jiàn)，螺旋CT肺動(dòng)脈造影是急性肺動(dòng)脈栓塞安全、迅速、有效、無(wú)創(chuàng)傷的診斷方法，較其他非創(chuàng)傷方法能更準(zhǔn)確地診斷肺動(dòng)脈栓塞，對(duì)判斷病程、治療方法選擇、療效判定均有重要價(jià)值，可作為診斷PE及溶栓后療效評(píng)價(jià)和隨訪最有效的無(wú)創(chuàng)性檢查方法之一[11]。

1. 孔祥泉，馮敢生，羅漢超 主編；急癥影像診斷學(xué)[J] 1998，12，136-138.

2. Remy2JardinM,Mastora I, Remy J. Pulmonary embolus imaging with multislice CT[J]. Radiol Clin North Am, 2003,41(3): 507-519.

3. 陳文軍,程明,王恩峰,等.螺旋CT 三維重建技術(shù)在肺梗死中的應(yīng)用[J] .中國(guó)CT 和MRI 雜志,2004,2: 30-33.

4. 彭實(shí)，何國(guó)滿，鄧世勇.16層螺旋CT血管造影在肺動(dòng)脈栓塞中的應(yīng)用價(jià)值[J].影像診斷與介入放射學(xué)，2007，16（5）：205-207.

5. 劉艷梅，翟振國(guó)，王辰.肺血栓栓塞癥-深靜脈血栓形成的臨床流行病學(xué)[J]. 國(guó)外醫(yī)學(xué)?呼吸系統(tǒng)分冊(cè)，2004，24(5): 326-328.

6. 臧任麗，孫國(guó)超，楊有萬(wàn)，等.急性肺動(dòng)脈梗塞的螺旋CT診斷[J].中國(guó)CT和MRI雜志，2006，4（1）：38-39.

7. 于衛(wèi)中, 江志勇, 孫榮榮, 等. 螺旋CT增強(qiáng)掃描對(duì)肺梗塞的診斷[J].中國(guó)CT和MRI雜志，2004，2（1）：33-35.

8. Addis KA，Hopper KD，Lyriboz TA，et al. CT angiography: in vitrocomparison of five reconstruction methods[J]. AJR，2001，177( 5) : 1171-1176.

9. 李坤成，杜東澤，宋云龍，等.肺動(dòng)脈血栓栓塞的MRI診斷價(jià)值[J].中華放射學(xué)雜志，1999，33(5) : 299-302.

10.趙力，伍建林，徐斌，等.螺旋CT在肺動(dòng)脈栓塞診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2002，18(3) : 161-164.

11.徐宏剛，丁漢軍，鄭海軍.多層螺旋CT在肺動(dòng)脈栓塞診斷中的價(jià)值[J].中國(guó)CT和MRI雜志，2008，6（1）：17-19.

(本文編輯: 唐潤(rùn)輝)

The 64-slice Spiral CT Pulmonary Angiography (CTPA) in the Diagnosis of Pulmonary Embolism Value

CHEN De-qiang, ZOU Gao-wei, ZHANG Ya-lin．Hunan Province, Changsha Central Hospital Department of Radiology, Hunan Changsha 410004

Objective On the 64-slice spiral CT pulmonary angiography (CTPA) in diagnosis of pulmonary embolism (pulmonary embolism, PE) value． Methods A retrospective analysis of 26patients with PE findings of 64slice spiral CT pulmonary angiography images; Based upon the axial image, comprehensive analysis technique combined with a variety of image processing． 6of them underwent digital subtraction angiography (DSA) examination, statistical analysis． Results The 64-slice spiral CT pulmonary angiography and pulmonary artery on the leaves above the display rate was 100%, The segmental and subsegmental pulmonary embolism detection rate higher than DSA, the difference was statistically significant． Conclusion The 64-slice spiral CT pulmonary angiography in the diagnosis of PE is better than that of other examination, And the simple, safe, noninvasive, accurate, reliable and can be used as the preferred method．

Spiral CT; Pulmonary Angiography; Pulmonary Embolism; Diagnostic Value

R322.3+5；R563.5

A

10.3969/j.i s s n.1672-5131.2014.04.04

2014-05-09

陳德強(qiáng)