宋曉冬綜述呂長勝審校

皮膚擴(kuò)張的組織形態(tài)學(xué)及相關(guān)細(xì)胞因子變化

宋曉冬綜述呂長勝審校

皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)的擴(kuò)張過程，主要為機(jī)械應(yīng)力作用導(dǎo)致的皮膚軟組織的一系列組織形態(tài)學(xué)，及其相關(guān)細(xì)胞因子的改變，這也為快速擴(kuò)張?zhí)峁┝搜芯炕A(chǔ)。本文對擴(kuò)張皮膚的組織形態(tài)學(xué)及相關(guān)細(xì)胞因子變化進(jìn)行綜述。

皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)機(jī)械應(yīng)力組織形態(tài)學(xué)細(xì)胞因子

皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)可獲得“額外”的皮膚軟組織，且顏色、質(zhì)地、結(jié)構(gòu)與鄰近受區(qū)近似?！邦~外”皮膚主要來源于機(jī)械應(yīng)力反復(fù)刺激下，表面皮膚不斷擴(kuò)展，鄰近皮膚向擴(kuò)張區(qū)域的蠕變，及表面皮膚細(xì)胞的分裂增殖[1]。同時，機(jī)械應(yīng)力間接導(dǎo)致的組織細(xì)胞缺血缺氧反應(yīng)，促進(jìn)了毛細(xì)血管增生及多種細(xì)胞因子的釋放。簡言之，皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)的擴(kuò)張過程主要為機(jī)械應(yīng)力作用導(dǎo)致的皮膚軟組織一系列組織形態(tài)學(xué)及其相關(guān)細(xì)胞因子等生物化學(xué)的改變，本文對此進(jìn)行綜述。

1 擴(kuò)張皮膚組織形態(tài)學(xué)的變化

1.1 表皮層主要組織細(xì)胞形態(tài)學(xué)的變化

表皮位于皮膚最外層，具有由有絲分裂活躍的角質(zhì)形成細(xì)胞構(gòu)成的可快速分裂的基底層。早期研究顯示，擴(kuò)張后表皮的變化以基底層為主[2]，表現(xiàn)為表皮組織略有增厚，表面凹凸不平，皺褶明顯，釘突扁平，基底層細(xì)胞有絲分裂增加[3-4]。超微結(jié)構(gòu)觀察可見表皮基底層呈波浪狀，細(xì)胞間距縮小，基底層細(xì)胞有絲分裂活躍，內(nèi)含大量粗大而散在的張力絲[5]。

基底層的角質(zhì)形成細(xì)胞需不斷分化，向上層移形完成角化過程。研究證明，機(jī)械應(yīng)力可以啟動絲裂原激活蛋白激酶（MAPK）級聯(lián)反應(yīng)[6]和EPK1/2通路[7]，來促進(jìn)角質(zhì)形成細(xì)胞增殖分化。角質(zhì)形成細(xì)胞根據(jù)分化程度的不同，可形成表皮干細(xì)胞、短暫擴(kuò)增細(xì)胞和終末分化細(xì)胞[8]。表皮干細(xì)胞作為皮膚組織的特異性干細(xì)胞，可通過增殖、分化來維持皮膚的內(nèi)穩(wěn)態(tài)。表皮干細(xì)胞不僅能夠分化為角質(zhì)細(xì)胞完成角質(zhì)層更新，甚至可分化形成毛囊、毛發(fā)和皮脂腺。劉虎仙等[9]通過免疫組化染色標(biāo)記表皮干細(xì)胞的陽性標(biāo)記物角蛋白19（CK19）[10]，觀察到擴(kuò)張后表皮基底層CK19陽性細(xì)胞，即表皮干細(xì)胞連續(xù)性存在，同時向上形成復(fù)層結(jié)構(gòu)、異位分布以及“鏤空”現(xiàn)象。

1.2 真皮層主要組織細(xì)胞形態(tài)學(xué)的變化

真皮是一個動態(tài)的、依據(jù)體表位置及物理需求而不斷變化的結(jié)構(gòu)，可分為乳頭層及網(wǎng)狀層。其中，網(wǎng)狀層含有較粗大的交錯排列的膠原纖維束和彈力蛋白，也是皮膚擴(kuò)張后真皮層主要變化所在。與表皮層增厚不同，真皮層在擴(kuò)張早期厚度略有降低；彈力纖維拉長的同時伴有大量增生，尤以乳頭層增生顯著；網(wǎng)狀層膠原纖維合成增加，在機(jī)械應(yīng)力作用方向上逐漸趨于平行，且纖維間隙增大，形成抗張能力減弱的疏松網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)；同時真皮層內(nèi)有大量新生毛細(xì)血管形成[4，11]。以Ⅰ、Ⅲ型膠原纖維含量對維持皮膚張力、黏彈性及其比例的影響為依據(jù)[12]，應(yīng)用苦味酸天狼星紅染色觀察，結(jié)果顯示擴(kuò)張早期以Ⅰ型膠原纖維為主，且排列紊亂，擴(kuò)張后期Ⅰ型膠原纖維排列趨于規(guī)律，Ⅲ型膠原纖維逐漸增加[13]。Bosch等[14]證實，周期性的機(jī)械應(yīng)力對Ⅰ、Ⅲ型膠原纖維的調(diào)節(jié)具有時間依賴性。這為不同擴(kuò)張方式下皮膚質(zhì)量的評定提供了依據(jù)。

真皮中膠原纖維的增加，主要是通過成纖維細(xì)胞分泌實現(xiàn)的。組織超微結(jié)構(gòu)觀察可見擴(kuò)張皮膚內(nèi)成纖維細(xì)胞體積增大，胞漿豐富，胞核及核仁增大，粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)明顯，腔內(nèi)存在分泌物，即合成的膠原蛋白[15]，說明擴(kuò)張可致成纖維細(xì)胞功能活躍。這種改變可能在機(jī)械應(yīng)力作用于細(xì)胞3～6 h即開始出現(xiàn)[16]。付思祺等[17]將正常皮膚的成纖維細(xì)胞種植在彈性硅膠膜上，以模擬擴(kuò)張器定期注水的漸進(jìn)式應(yīng)力作用于細(xì)胞，觀察到細(xì)胞被拉長并沿應(yīng)力方向平行排列，且30%延長度的牽拉可刺激細(xì)胞增殖。多項離體實驗證實，機(jī)械應(yīng)力引起真皮成纖維細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)的增加，是通過調(diào)節(jié)細(xì)胞信號通路激活轉(zhuǎn)錄因子，進(jìn)而促進(jìn)基因表達(dá)及蛋白質(zhì)合成實現(xiàn)的[18-19]。

1.3 真皮下組織及皮膚附件的變化

真皮下組織擴(kuò)張后改變較表皮、真皮層明顯。擴(kuò)張皮膚真皮下組織顯著變薄，脂肪細(xì)胞扁平、壓縮，體積縮小，脂肪小葉間纖維隔增厚，存在炎癥反應(yīng)引起的纖維化。真皮下層的膠原纖維及成纖維細(xì)胞趨于平行排列[20]。皮下毛細(xì)血管數(shù)量增加。

擴(kuò)張皮膚真皮層內(nèi)毛囊等皮膚附件間距增加，密度降低，但形態(tài)正常，周圍出現(xiàn)炎癥反應(yīng)及纖維化。有時可存在皮膚附件分離現(xiàn)象。終毛與毫毛的比例及生長初期毛與生長終期毛的比例均升高，終止周期縮短[21]。

1.4 擴(kuò)張囊外纖維包膜的形成

異物反應(yīng)及機(jī)械應(yīng)力的作用，可于擴(kuò)張囊外形成厚薄不均的纖維包膜。李江等[22]應(yīng)用維多利亞藍(lán)染色在光鏡及電鏡下觀察，將包膜分為4層，①細(xì)胞層：主要有成纖維細(xì)胞、炎性細(xì)胞及少量的膠原纖維和網(wǎng)狀纖維；②細(xì)胞纖維層：有大量呈平行排列的膠原纖維，并有較多的成纖維細(xì)胞、毛細(xì)血管，另有少量的網(wǎng)狀纖維；③彈力層：彈力纖維呈同向緊密排列，并有少量膠原纖維；④纖維板層：含致密的膠原纖維，并有少量纖維細(xì)胞。膠原纖維又分為鐵絲網(wǎng)狀或螺旋狀排列的淺層及平行排列的深層。組織內(nèi)的成纖維細(xì)胞一旦獲得表達(dá)smactin的能力，即變成肌成纖維細(xì)胞。Pasyk等[23]首先于擴(kuò)張皮膚的真皮深層及包膜中發(fā)現(xiàn)了肌成纖維細(xì)胞，并指出擴(kuò)張皮瓣真皮內(nèi)存在肌成纖維細(xì)胞，表明其具有回縮的趨勢。超微結(jié)構(gòu)顯示，肌成纖維細(xì)胞胞漿內(nèi)出現(xiàn)大量的密斑、密體，大量的沿細(xì)胞長軸排列的微管、微絲，同時細(xì)胞間存在橋粒和縫管連接。顯然，擴(kuò)張囊外纖維包膜的組織學(xué)結(jié)構(gòu)決定了其具有收縮功能，對皮膚擴(kuò)張的進(jìn)程有一定的限制性。

2 擴(kuò)張皮膚主要細(xì)胞因子的變化

細(xì)胞因子是一種能作用于靶細(xì)胞，產(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng)并具有生物學(xué)活性的多肽類物質(zhì)，可以說凡是涉及到組織修復(fù)與再生的領(lǐng)域均有細(xì)胞因子參與，擴(kuò)張皮膚也不例外。大量研究證明，在皮膚擴(kuò)張的過程中，細(xì)胞因子扮演著十分重要的角色，通過與細(xì)胞表面特異性受體結(jié)合，對細(xì)胞增殖、分化、遷移，基質(zhì)合成起著調(diào)控作用[24]。細(xì)胞因子的作用較為復(fù)雜，每種細(xì)胞因子并不是完全獨立地發(fā)揮作用，而是相互協(xié)調(diào)、共同發(fā)揮作用的。在機(jī)械應(yīng)力作用于皮膚時，多種細(xì)胞因子會表現(xiàn)出時間依從性改變。

2.1 表皮生長因子

表皮生長因子（EGF）對表皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等均有強(qiáng)烈的促分裂作用，通過與細(xì)胞表面特異性EGF受體（EGFR）結(jié)合，刺激細(xì)胞進(jìn)入分裂周期，并啟動細(xì)胞內(nèi)的重要功能，如基因活化、表達(dá)、分泌生物活性蛋白質(zhì)等。劉學(xué)軍等[25]發(fā)現(xiàn)，EGF及b-FGF含量與皮膚擴(kuò)張量之間存在正相關(guān)。Yano等[7]認(rèn)為，機(jī)械應(yīng)力使角質(zhì)形成細(xì)胞增殖信號啟動，是通過鈣離子內(nèi)流、EGFR磷酸化和ERK1/2通路實現(xiàn)的，間接說明了EGF在角質(zhì)形成細(xì)胞增殖中的作用。

2.2 血管內(nèi)皮生長因子

血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）是強(qiáng)效的血管生成促進(jìn)因子，在血管發(fā)生和形成中發(fā)揮重要的調(diào)控作用，通過與細(xì)胞表面的血管內(nèi)皮生長因子受體結(jié)合，影響血管內(nèi)皮細(xì)胞的遷移、增殖和分化，同時能增加微血管的通透性。Zheng等[26]證實，周期性應(yīng)力能促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌VEFG。

2.3 堿性成纖維細(xì)胞生長因子

堿性成纖維細(xì)胞生長因子（b-FGF）是一種能促進(jìn)細(xì)胞增殖和血管生成的多功能細(xì)胞因子，廣泛存在于細(xì)胞外基質(zhì)內(nèi)，對內(nèi)皮細(xì)胞有促分裂和趨化作用，并能誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞分泌膠原酶和纖維蛋白酶，溶解基底膜并侵入周圍基質(zhì)，進(jìn)而形成毛細(xì)管樣腔狀結(jié)構(gòu)[27]。同時，b-EGF可誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞合成和分泌一種內(nèi)皮來源的血管舒張因子，使微血管擴(kuò)張。目前證實，擴(kuò)張皮膚中b-EGF與EGF同時增加，并認(rèn)為主要是皮膚擴(kuò)張引起缺氧刺激了b-EGF含量的增加[25]。

2.4 基質(zhì)細(xì)胞衍生因子1α

基質(zhì)細(xì)胞衍生因子1α（SDF-1α）是趨化干細(xì)胞的分子。SDF-1α能刺激多種炎性細(xì)胞釋放VEGF，如內(nèi)皮細(xì)胞上的SDF-1α與其受體CXCR4相互作用，誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞的VEGF過表達(dá)以促進(jìn)血管新生。SDF-1/CXCR4還能促進(jìn)成纖維細(xì)胞生長增殖和膠原蛋白的合成。Zhou等[28]將BMSC移植于擴(kuò)張皮膚以加速擴(kuò)張，發(fā)現(xiàn)機(jī)械應(yīng)力可上調(diào)皮膚中SDF-1α的表達(dá)，而BMSC高表達(dá)CXCR4受體，SDF-1α/CXCR4軸可調(diào)控MSCs向擴(kuò)張區(qū)域即機(jī)械應(yīng)力作用區(qū)域遷移。實際上機(jī)械應(yīng)力對SDF-1α表達(dá)的上調(diào)，主要是因缺氧誘使低氧誘導(dǎo)因子（Hypoxia inducible factor-1α，HIF-1α）表達(dá)所致。機(jī)械應(yīng)力下細(xì)胞膜Ca2+通道、整合素、受體酪氨酸蛋白增加或者通過PI3K/ Akt/mTOR、MAPK通路，來實現(xiàn)HIF-1α反應(yīng)性高表達(dá)[29]，在血管平滑肌細(xì)胞[31]、骨骼肌細(xì)胞[32]、成纖維細(xì)胞[33]中均已證實。

2.5 血管緊張素Ⅱ

血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）可影響細(xì)胞的增殖和凋亡、調(diào)節(jié)細(xì)胞因子基因的表達(dá)、提高細(xì)胞對細(xì)胞因子的敏感性，與血管再生關(guān)系密切。AngⅡ可與AT1受體結(jié)合促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，而與AT2受體結(jié)合可抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖。劉宏偉等[33]采用免疫組織化學(xué)和RT-PCR方法研究了ATl受體和AT2受體在擴(kuò)張的皮膚中蛋白和mRNA表達(dá)的變化，結(jié)果表明，在正常皮膚中ATl和AT2受體都有表達(dá)，而在擴(kuò)張皮膚中僅ATl受體表達(dá)顯著增強(qiáng)，AT2受體表達(dá)變化不明顯。提示AngⅡ可能通過AT1受體參與擴(kuò)張皮膚的病理改變。

此外，硫氧還蛋白（Thioredoxin，TXN）在擴(kuò)張皮膚組織中的表達(dá)較正常皮膚高，可作為細(xì)胞因子與白細(xì)胞介素協(xié)同作用促進(jìn)細(xì)胞增殖生長[34]。有研究表明，機(jī)械應(yīng)力作用于胎鼠的心肌成纖維細(xì)胞可使多種細(xì)胞因子分泌增加，如轉(zhuǎn)化生長因子-β[35]、內(nèi)皮素-1以及腫瘤壞死因子[36]等，但暫未見擴(kuò)張皮膚內(nèi)上述細(xì)胞因子的研究。

3 小結(jié)

擴(kuò)張皮膚在整形外科中應(yīng)用廣泛，但因擴(kuò)張周期較長，皮瓣易發(fā)生破潰、栓塞等并發(fā)癥，因此有必要增加擴(kuò)張的效率，縮短擴(kuò)張所需的時間。近年來，快速擴(kuò)張的研究較多，從改變各種機(jī)械應(yīng)力作用時間、方式到罌粟堿等藥物的臨床應(yīng)用[37]，及BMSC、ADSC[38-39]等加速擴(kuò)張的實驗研究，快速擴(kuò)張的作用靶點及皮膚質(zhì)量的評估成為關(guān)注重點。擴(kuò)張皮膚組織形態(tài)學(xué)的變化，在一定程度上可代表皮膚質(zhì)量的變化，同時了解擴(kuò)張皮膚多種細(xì)胞因子的變化可更好把握快速擴(kuò)張的研究方向。目前骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞、脂肪來源干細(xì)胞等研究均為離體實驗，在臨床應(yīng)用方面還需要進(jìn)行深入探索。

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Changes of Histomorphology and Cytokines after Tissue Expansion

SONG Xiaodong,LV Changsheng.The Seventh

Department,Plastic Surgery Hospital,Peking Union Medical College&Chinese Academy of Medical Science,Beijing 100144,China.Corresponding author:LV Changsheng(E-mail:changsheng331@yahoo.com.cn).

【Summary】Soft tissue expansion is mainly about a series changes of histomorphology and cytokines under mechanical stress,and it provides research foundation of rapid tissue expansion.In this paper,the chages of histomorphology and cytokines after tissue expansion were reviewed.

Soft tissue expansion;Mechanical stress;Histomorphology;Cytokine

R622

B

1673－0364（2014）02－0110－03

10.3969/j.issn.1673-0364.2014.02.013

100144北京市北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院整形七科。

呂長勝（E-mail：changsheng331@yahoo.com.cn）。