陳現(xiàn)杰 張建卿 王國峰 劉洋

作者單位：450016 河南省，鄭州市第七人民醫(yī)院鄭州心血管病醫(yī)院心外科

胸腔鏡下心臟外科手術(shù)并發(fā)癥的分析及預(yù)防

陳現(xiàn)杰 張建卿 王國峰 劉洋

作者單位：450016 河南省，鄭州市第七人民醫(yī)院鄭州心血管病醫(yī)院心外科

目的分析胸腔鏡心臟手術(shù)圍手術(shù)期的并發(fā)癥及意外情況。方法采用經(jīng)股動、靜脈插管，體外循環(huán)下全電視胸腔鏡心臟手術(shù)對心臟病患者進行治療，對治療過程中出現(xiàn)的意外情況及并發(fā)癥進行詳細(xì)記錄、觀察、分析，并討論相應(yīng)預(yù)防及處理措施。結(jié)果105例患者中出現(xiàn)了以下并發(fā)癥：低氧高碳酸血癥2例，周圍體外循環(huán)泵壓高、灌注流量不足2例，升主動脈夾層1例，主動脈出血1例，乳內(nèi)動靜脈損傷1例，血氣胸2例，股動脈狹窄2例，股神經(jīng)卡壓、損傷1例。經(jīng)術(shù)中相應(yīng)補救措施、術(shù)后妥善治療后并發(fā)癥得以緩解或痊愈，均得到了有效控制。結(jié)論經(jīng)股動、靜脈插管，體外循環(huán)下全電視胸腔鏡心臟手術(shù)是安全有效的，其術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及意外情況是完全可防可治的。

股動靜脈體外循環(huán)； 胸腔鏡； 心臟手術(shù)； 并發(fā)癥

隨著心臟外科技術(shù)、體外循環(huán)技術(shù)及低溫心肌保護技術(shù)的不斷進步，微創(chuàng)心臟外科手術(shù)逐漸形成一個新的領(lǐng)域，因其具有損傷小、術(shù)后恢復(fù)快、切口瘢痕小等優(yōu)點，得到了迅速發(fā)展。電視胸腔鏡輔助的外科手術(shù)（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）是微創(chuàng)心臟外科的重要內(nèi)容[1,2]，目前VATS下心臟外科技術(shù)已用于大部分心臟外科手術(shù)。我院于2011年3月至2013年5月完成經(jīng)股動、靜脈插管，體外循環(huán)下全電視胸腔鏡心臟手術(shù)105例，包括房間隔缺損修補術(shù)、室間隔缺損修補術(shù)、二尖瓣置換術(shù)、主動脈瓣置換術(shù)等。現(xiàn)對術(shù)中術(shù)后所發(fā)生的意外情況及并發(fā)癥進行總結(jié)、分析，為以后手術(shù)提供經(jīng)驗，避免再次發(fā)生同樣并發(fā)癥，提高手術(shù)質(zhì)量，減輕患者痛苦及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧2011年3月至2013年5月105例在我院行胸腔鏡心臟手術(shù)的患者，年齡8～60歲，男性63例，女性42例，其中先天性房間隔缺損40例、先天性室間隔缺損35例、二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全10例、主動脈瓣脫垂5例、主動脈瓣關(guān)閉不全15例。先心病患者術(shù)前心臟雜音體征明確，心臟彩超顯示不合并其他畸形；瓣膜病患者術(shù)前臨床癥狀體征明確，彩超顯示為單瓣膜病變，實驗室檢查排除炎癥活動期。所有患者術(shù)前均經(jīng)過胸部CT或X線檢查排除胸膜粘連等胸腔鏡手術(shù)禁忌證，經(jīng)彩超明確下肢股動脈靜脈通暢、無畸形，適宜股動靜脈插管體外循環(huán)，并由患者本人或委托人同意行胸腔鏡下手術(shù)并簽字。

1.2 手術(shù)方法 采用經(jīng)股動、靜脈插管，體外循環(huán)下全電視胸腔鏡心臟手術(shù)對符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)患者進行相應(yīng)手術(shù)治療，對治療過程中出現(xiàn)的意外情況及并發(fā)癥進行詳細(xì)記錄、觀察，并總結(jié)相應(yīng)預(yù)防及處理措施。

1.3 技術(shù)操作 對所有患者進行靜脈復(fù)合麻醉，置入雙腔氣管內(nèi)插管，自股動靜脈建立體外循環(huán)，經(jīng)右側(cè)腋下第3肋間打孔置入上腔靜脈阻斷帶、主動脈阻斷鉗、冷灌針及專用操作器械；右側(cè)胸骨旁第3肋間置入手術(shù)專用操作器械（主動脈瓣置換時行右側(cè)胸骨旁第2、3肋間縱切口，二尖瓣置換時第4肋間行橫切口），右側(cè)乳頭下第5肋間打孔建立胸腔鏡通道，全胸腔鏡下行房間隔缺損修補術(shù)、室間隔缺損修補術(shù)、二尖瓣置換術(shù)和主動脈瓣置換術(shù)，手術(shù)結(jié)束后經(jīng)胸腔鏡孔放置胸腔閉式引流管。

2 結(jié)果

105例患者術(shù)中出現(xiàn)以下并發(fā)癥：①低氧高碳酸血癥2例，經(jīng)改用正常通氣，體外循環(huán)后繼續(xù)采用小潮氣量、高頻通氣等措施后恢復(fù)正常。②周圍體外循環(huán)泵壓高，灌注流量不足2例，經(jīng)提高灌注壓或改用大號內(nèi)徑的管道后緩解。③升主動脈夾層1例，術(shù)中及時中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，修補主動脈內(nèi)膜破口，嚴(yán)密縫合主動脈后緩解。術(shù)后并發(fā)癥：①主動脈出血1例，乳內(nèi)動靜脈損傷1例，血氣胸2例，此三種情況經(jīng)及時二次胸腔鏡進胸探查，找到出血點，及時縫合結(jié)扎后好轉(zhuǎn)。②股動脈狹窄2例，術(shù)后發(fā)現(xiàn)下肢足背動脈搏動不佳，彩超顯示股動脈手術(shù)處狹窄，及時行股動脈局部補片加寬后緩解。③股神經(jīng)卡壓、損傷1例，術(shù)后出現(xiàn)下肢麻木、疼痛，并逐漸出現(xiàn)肌肉萎縮、肌力下降等，及時給予神經(jīng)營養(yǎng)藥、理療、功能鍛煉等康復(fù)治療，效果不佳轉(zhuǎn)行股神經(jīng)血管探查松解術(shù)，術(shù)后臨床癥狀消失。105例患者經(jīng)術(shù)中相應(yīng)補救措施、術(shù)后妥善治療后并發(fā)癥均得以痊愈或緩解，術(shù)后隨訪3個月，未見明顯嚴(yán)重不良后果。

3 討論

VATS在20世紀(jì)90年代初開始運用于心臟外科領(lǐng)域，被認(rèn)為是自體外循環(huán)問世以來，心臟外科領(lǐng)域又一次重大的技術(shù)革命。在當(dāng)今微創(chuàng)心臟外科時代，胸腔鏡心臟外科是微創(chuàng)主力軍[3]。Chang等[4]于1996年完成了首例VATS心內(nèi)直視手術(shù)；Carpentier等[5]和Chitwood等[6]分別完成了首例二尖瓣成形手術(shù)和置換手術(shù)。VATS冠狀動脈旁路手術(shù)包括非體外循環(huán)下和體外循環(huán)下兩類，分別于1994年[7]、1996年[8]完成，目前胸腔鏡可行心外科大部分手術(shù)。胸腔鏡心臟手術(shù)作為一種新興的微創(chuàng)心臟手術(shù)方式，其順利實施必須具備以下幾個條件：①包括胸腔鏡在內(nèi)的各種器械準(zhǔn)備；②胸腔鏡下建立體外循環(huán)；③特有的心肌保護方式；④胸腔鏡二維圖像下熟練的操作技術(shù)。隨著胸腔鏡心臟手術(shù)方式及切口入路的改變，隨之而來的是傳統(tǒng)手術(shù)并發(fā)癥以外的新的并發(fā)癥。作者總結(jié)近幾年手術(shù)過程中曾出現(xiàn)過的并發(fā)癥并加以分析認(rèn)為，手術(shù)過程中、手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥及以外情況是完全可防可治的。

在電視胸腔鏡下行心臟手術(shù)，采用雙腔氣管內(nèi)插管左肺單肺通氣、單腔氣管內(nèi)插管低潮氣量、高頻率或高頻通氣，以使右肺萎陷，不影響手術(shù)操作，可能出現(xiàn)低氧高碳酸血癥[9]。術(shù)中手術(shù)團隊密切監(jiān)測動脈血氣，必要時暫停手術(shù)操作，改用正常通氣，體外循環(huán)后繼續(xù)采用小潮氣量、高頻通氣，常規(guī)加用呼氣末正壓 2～5 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）等措施，防止肺滲出增多及肺不張出現(xiàn)，很好糾正了低氧高碳酸血癥。

胸腔鏡心臟手術(shù)過程中需建立孔式入路體外循環(huán)[10,11]。股動、靜脈插管建立體外循環(huán)技術(shù)可應(yīng)用于電視胸腔鏡心臟手術(shù)和某些有適應(yīng)證的心臟手術(shù)患者，其風(fēng)險小、安全、簡便、省時[12]。經(jīng)股動、靜脈雙極插管建立，需經(jīng)腹股溝切口，切口盡量靠近腹股溝韌帶，此處分支少，分離、解剖股動靜脈容易，股動、靜脈橫切口容易損傷股動靜脈，縫合技術(shù)要求高，術(shù)后狹窄率高，特別是低體重患者。作者采用5/0滑線荷包縫合后穿刺插管的方法較好，避免了以上不足。針對小體重患者作者采用股動脈局部補片加寬的方法，完全避免了術(shù)后股動脈狹窄。體外循環(huán)過程中因經(jīng)股動靜脈插管出現(xiàn)了泵壓高灌注流量不足。針對此類情況，作者采用包括：選用管壁薄內(nèi)徑粗的動脈灌流管；調(diào)整股動脈插管位置，深插或略拔出股動脈插管；加大體外循環(huán)降溫，延遲復(fù)溫時間；做好擴大切口準(zhǔn)備，必要時再插一供血管等措施，可提高灌注流量，滿足手術(shù)需要。

術(shù)前游離股動脈、股靜脈，游離時盡量于股血管鞘內(nèi)操作，避免拉鉤等器械長時間壓迫股動脈外側(cè)的股神經(jīng)，插管時輕柔操作，遇有阻力后緩慢旋轉(zhuǎn)插管，變換插管方向，術(shù)后關(guān)閉股血管鞘時徹底止血，防止局部血腫形成壓迫血管、神經(jīng)，縫針及電刀操作避免傷及股動脈外側(cè)的股神經(jīng)，或縫合周圍組織過緊卡壓股神經(jīng)。

行心內(nèi)操作前與傳統(tǒng)手術(shù)一樣，需行心肌灌注、主動脈阻斷，一般有兩種途徑：①經(jīng)股動脈將特制的插管插到升主動脈，可同時完成主動脈的阻斷和心肌的灌注。②經(jīng)胸壁切口完成阻斷和灌注[13,14]。經(jīng)胸切口灌注時需在主動脈根部置入冷灌針，冷灌針置入不當(dāng)可造成醫(yī)源性升主動脈夾層、主動脈大出血，嚴(yán)重時需行升主動脈置換或致不可挽回的后果。針對此類情況，治療團隊采用4/0滑線主動脈根部雙荷包縫合，主動脈灌注針垂直主動脈壁進針，避免了上述并發(fā)癥的再次出現(xiàn)。

術(shù)中心內(nèi)操作與傳統(tǒng)手術(shù)不同的是，術(shù)者應(yīng)用專用器械，在二維顯示屏幕指引下行心內(nèi)切開、縫合、瓣膜置換等。其安全性前提是術(shù)者需具有熟練的二維腔鏡下操作技術(shù)及清晰的操作視野、精良的成像設(shè)備等。術(shù)后出現(xiàn)血氣胸往往與術(shù)前胸壁切口損傷胸壁靜脈、術(shù)中操作損傷肺組織有關(guān)。針對此種情況，手術(shù)團隊經(jīng)側(cè)胸壁無血管區(qū)先打一孔，進鏡，在腔鏡監(jiān)測下認(rèn)準(zhǔn)肺組織、胸壁靜脈特別是右側(cè)乳內(nèi)動靜脈，然后打胸前操作孔，術(shù)后關(guān)胸前在腔鏡下對術(shù)野、切口進行徹底止血，可完全避免術(shù)后血氣胸出現(xiàn)。

胸腔鏡心臟外科手術(shù)具有皮膚切口小、不需切斷肌肉、可以分離肋間肌肉進胸、不用開胸器、無骨骼損傷、創(chuàng)傷輕、符合美容要求、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)時間短[15]等優(yōu)點，因而越來越多的患者選擇此類手術(shù)。隨著胸腔鏡外科的發(fā)展及全國各地胸腔鏡基地的逐漸建立，胸腔鏡操作技術(shù)逐漸走向成熟，VATS心臟手術(shù)過程中可能出現(xiàn)的意外及并發(fā)癥術(shù)中術(shù)后是完全可以預(yù)料及防治的。胸腔鏡心臟手術(shù)逐漸成為心臟手術(shù)的主流手術(shù)方式，逐漸被廣大心臟病患者所接受。

［1］Loborde F，Noirhomme P，Karam J，et al.A new video-assisted thoracoscopic surgical technique for interruption of patient ductus arteriosus in infants and children.J Thorac Cardiovasc Surg，1993，105：278-280.

［2］王文林，蔡開燦，鐘世鎮(zhèn)，等.心臟手術(shù)切口的評價.中國局解手術(shù)學(xué)雜志，2000，9：357-359.

［3］張建卿，李洪強，崔聰，等.7例心臟畸形合并胸廓畸形的電視胸腔鏡一期手術(shù)治療.中國心血管病研究，2011，9：733-735.

［4］ Chang CH，Lin PJ，Chu JJ，et al.Video-assisted cardiac surgery in closure of atrial septal defect.Ann Thorac Surg，1996，62：697-701．

［5］Carpentier A，Loulmet D，Le Bret E，et al．First heart operation（mitral vavuloplasty） under videosurgery through a minithoracotomfy．CR Acad Sci，1996，319：219-223．

［6］Chitwood WR，Elbeery JR，Chapman WH，et al．Video-assisted minimally invasive mitral valve surgery：the“micro-mitral”operation．J Thorac Cardiovasc Surg，1997，113：413-414．

［7］Bebetri F，Mariani MA，Sani G，et al．Video-assisted minimally invasive coronara operations without cardiopulmonary bypass：a multicenter study．J Cardiovasc Surg，1996，112：1478-1484．

［8］Stwvens JH，Burdon TA，Peters WS，et al．Port-access coronary artery bypass grafting：a proposed surgical method．J Cardiovasc Surg，1996，111：567-573．

［9］劉振玉，方向明．電視胸腔鏡心臟手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的防治體會．中國胸心血管外科臨床雜志，2006，13：367．

［10］張建卿，王會娜，王連才，等．孔式入路體外循環(huán)的概念及辨析（一）．中國心血管病研究，2013，11：161-164．

［11］張建卿，王會娜，王連才，等．孔式入路體外循環(huán)的概念及辨析（二）．中國心血管病研究，2013，11：165-167．

［12］陳海生，程云閣，謝翠賢，等．經(jīng)股動、靜脈插管建立體外循環(huán)行電視胸腔鏡與心內(nèi)直視手術(shù)138例．中國胸心血管外科臨床雜志，2005，12：361-362．

［13］王文林，孫雷，曾偉生，等．小切口心臟手術(shù)中體外循環(huán)的建立方法．體外循環(huán)，2001，3：126-128．

［14］蔡開燦，王武軍．電視胸腔鏡輔助的心臟外科手術(shù)現(xiàn)狀．實用醫(yī)學(xué)雜志，2005，21：1004-1005．

［15］程云閣，俞世強，康云帆，等．電視胸腔鏡心臟手術(shù)58例總結(jié)．中國內(nèi)鏡雜志，2003，9：45-46．

Analysis and prevention of complications in thoracoscopic cardiac surgery

CHEN Xian-jie，ZHANG Jian-qing，WANG Guo-feng，et al.Department of Cardiac Surgery，the Seventh
People′s Hospital of Zhengzhou City，Zhengzhou Cardiovascular Hospital，Zhengzhou 450016，China

ObjectiveTo discuss and analyze the perioperative complications and accidents in our thoracoscopic cardiac surgery．MethodsRecording，observing and analyzing the perioperative complications and acci－dents in the therapeutic process of thoracoscopic cardiac operation with femoral artery and vein bypass，and discussing the appropriate prevention and treatment measures.ResultsThe perioperative complications and accidents in 105 patients including 2 patients with hypoxia and hypercapnia，2 patients with high pressure of cardiopulmonary bypass and insufficient flow perfusion，1 patient with ascending aortic dissection，1 patient with aortic bleeding，1 patient with internal mammary artery and vein injury，2 patients with hemopneumothorax，2 patients with femoral artery stenosis，1 patient with femoral nerve injury.ConclusionThoracoscopic cardiac operation with femoral artery and vein bypass is safe and effective，the perioperative complications and accidents are completely preventable and curable.

Femoral artery and vein bypass； VATS； Cardiac operation； Complication

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．01．016

R654.2

B

1672-5301(2014)01-0050－04

2013-09-09）