吳寶金 于 紅 湯連志 李延皎 劉志鵬

雙源CT冠狀動(dòng)脈成像評(píng)估PCI術(shù)后療效的可行性研究及臨床價(jià)值*

吳寶金①于 紅①湯連志①李延皎①劉志鵬①

目的：探討雙源CT(DSCT)冠狀動(dòng)脈成像對(duì)冠心病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)后療效評(píng)估的可行性及臨床價(jià)值。方法：選取PCI術(shù)后行DSCT冠狀動(dòng)脈成像及選擇性冠狀動(dòng)脈造影(CAG)檢查的50例患者，分析比較DSCT診斷支架內(nèi)再狹窄的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性。結(jié)果：①DSCT能清楚顯示全部支架，95%支架圖像達(dá)到良好以上；②DSCT對(duì)支架內(nèi)再狹窄診斷的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值以及準(zhǔn)確率分別為92.3%、94.45%、89.5%、94.2%及77.95%，與SCAG結(jié)果比較無顯著差異；③DSCT對(duì)直徑≥3.0 mm支架的再狹窄檢出陽性預(yù)測值、特異性及敏感性均優(yōu)于直徑＜3.0 mm支架。結(jié)論：DSCT冠狀動(dòng)脈成像是評(píng)價(jià)PCI術(shù)后較好的影像檢查方法，可為臨床提供更多的信息。

冠狀動(dòng)脈；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；雙源CT；血管成像

[First-author’s address] Department of CT,Heilongjiang Province Hospitial,Haerbin 150036,China.

隨著冠心病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)水平的提高和技術(shù)的普及，我國每年接受PCI治療的人數(shù)急劇上升，且患者數(shù)量以30%～40%的速率增長。隨著越來越多的支架置入患者體內(nèi)，術(shù)后對(duì)是否發(fā)生管腔再狹窄的評(píng)價(jià)是一個(gè)重要的問題[1]。PCI術(shù)后患者的療效評(píng)價(jià)和隨訪主要是通過冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography，CAG)，但CAG是一種創(chuàng)傷性檢查方法，且費(fèi)用較高，以及患者經(jīng)常出現(xiàn)不適及潛在并發(fā)癥等[2]。有研究表明，經(jīng)血管造影檢查確認(rèn)為再狹窄的患者中，僅有45%的患者需要進(jìn)行再次血管重建。由于雙源CT(dual source CT，DSCT)應(yīng)用了新一代的掃描器，其時(shí)間分辨力和空間分辨力有很大的提高，使以往難以成像的冠脈內(nèi)支架及對(duì)支架內(nèi)腔的評(píng)價(jià)成為可能[3-5]。本研究意在探討DSCT冠狀動(dòng)脈成像對(duì)PCI術(shù)后療效評(píng)估的可行性及臨床價(jià)值[6]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年8月至2014年6月在黑龍江省醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像部行DSCT冠狀動(dòng)脈成像檢查的PCI術(shù)后50例患者資料，其中男性35例，女性15例；平均年齡為(55±8)歲。所有患者共植入86枚支架，支架植入術(shù)后時(shí)間為45日至5.5年。86枚支架中左主干18枚、前降支39枚、左旋支10枚，右冠狀動(dòng)脈19枚。86枚支架全部為金屬支架，包括不銹鋼及鎳鈦合金，其中不銹鋼支架21枚，鎳鈦合金支架65枚，支架直徑≥3.0 mm為71枚，＜3.0 mm為15枚。

1.2 檢查前準(zhǔn)備

①取得患者配合，進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，保證掃描時(shí)患者處于屏氣狀態(tài)，以減少呼吸偽影；②過敏試驗(yàn)；③適當(dāng)控制心率。心率＞80次/min者給予倍他樂克將心率盡量控制在80次/min以下；④選擇造影劑優(yōu)維顯370 mgI/ml，并向患者說明造影劑注射時(shí)的全身反應(yīng)。

1.3 儀器設(shè)備

西門子公司SOMATOM Definition雙源CT，Syngo Multi-Modality Workplace工作站，軟件平臺(tái)動(dòng)態(tài)800排。

1.4 掃描條件

管電壓分別為80 kV和140 kV，參考管電流110 mAs，自動(dòng)毫安控制技術(shù)(CARE DOSE4D，Siemens)，螺距3.2，卷積核B26f。

1.5 掃描過程

患者采用仰臥位足先進(jìn)，連接心電信號(hào)。掃描過程中需屏氣，先掃胸部正側(cè)位定位像，使用智能觸發(fā)對(duì)升主動(dòng)脈增強(qiáng)過程進(jìn)行監(jiān)測，當(dāng)CT值達(dá)120 Hu開始觸發(fā)掃描。采用雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入非離子型造影劑優(yōu)維顯(370 mg/ml)60～80 ml，流速為4.5 ml/s，注射完后以相同的流速注射生理鹽水20～40 ml，時(shí)間為6～8 s，并測量時(shí)間-密度曲線。掃描完成后容積數(shù)據(jù)傳至Syngo Multi-Modality Workplace及Siemens Healthcare Forchheim工作站。

1.6 圖像后處理

通過多容積再現(xiàn)、多平面重建、曲面重建、最大密度投影以及仿真內(nèi)窺鏡等圖像后處理方法取得冠狀動(dòng)脈及其分支立體重建圖像，從不同的方位顯示冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架的位置和形態(tài)學(xué)特征，支架內(nèi)外部情況及管腔的通暢程度(如圖1、圖2、圖3所示)。

圖1 VRT各血管段顯示清晰

圖2 MPR顯示支架段管腔通暢

圖3 CR同時(shí)顯示左冠及右冠支架

1.7 圖像質(zhì)量評(píng)估

采用5分制評(píng)分進(jìn)行半定量分析：1分為優(yōu)，支架及支架內(nèi)管腔顯示清晰，未見明顯偽影；2分為良，支架及支架內(nèi)管腔顯示清晰，可見少量偽影，不影響管腔觀察；3分為中，支架及支架內(nèi)管腔顯示尚可，可見偽影，對(duì)管腔觀察有輕度影響；4分為差，支架及支架內(nèi)管腔顯示欠清晰，可見明顯偽影，對(duì)管腔觀察有明顯影響；5分為無法觀察管腔。

支架內(nèi)狹窄評(píng)價(jià)：由2名診斷醫(yī)師獨(dú)立對(duì)支架通暢性做出診斷，不一致時(shí)重新觀察原始圖像及重建像，最后得出一致結(jié)論，在做出診斷前不知患者臨床資料及常規(guī)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果。最后將DSCT冠狀動(dòng)脈成像結(jié)果與CAG進(jìn)行對(duì)照。

2 結(jié)果

50例患者均成功完成檢查，檢查過程中均未見任何不良反應(yīng)或危重狀況。質(zhì)量評(píng)分范圍為1～3分，其中1分32例(占64.0%)、2分11例(占22.0%)、3分7例(占14.0%)，平均圖象質(zhì)量評(píng)分為(1.5±0.5)分。

50例患者86枚支架中，左主干18枚、前降支39枚、左旋支10枚，右冠狀動(dòng)脈19枚。以CAG為金標(biāo)準(zhǔn)，DSCT對(duì)冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄(in-stent restenosis，ISR)診斷的靈敏度為92.3%，特異度為94.45%、陽性預(yù)測值為94.2%、陰性預(yù)測值為77.95%、準(zhǔn)確率為92.55%，DSCT和CAG兩種檢查方法對(duì)冠狀動(dòng)脈ISR檢出的診斷無顯著差異。DSCT對(duì)直徑＜3.0 mm支架的ISR檢測結(jié)果靈敏度為90.0%、特異度為91.0%、陽性預(yù)測值為92.7%、陰性預(yù)測值為60.0%、準(zhǔn)確率為90.0%；對(duì)直徑≥3.0 mm支架的ISR檢測結(jié)果靈敏度為94.6%、特異度為97.9%、陽性預(yù)測值為95.7%、陰性預(yù)測值為95.9%、準(zhǔn)確率為95.1%。DSCT分別對(duì)直徑＜3.0 mm和≥3.0 mm支架ISR檢測的各項(xiàng)指標(biāo)存在差異。

3 討論

PCI是一條能夠有效再灌注冠心病患者心肌缺血的治療途徑，由于支架本身可以刺激平滑肌細(xì)胞增生，再狹窄發(fā)生率仍在13%～20%。目前，既往PCI術(shù)后患者的療效評(píng)價(jià)和隨訪主要是通過CAG，由于CAG是一種創(chuàng)傷性檢查方法，因此找到無創(chuàng)的檢查方法已引起臨床工作者的重視。隨著對(duì)DSCT的問世，使時(shí)間和空間分辨率在以往64層多層螺旋CT的基礎(chǔ)上進(jìn)一步得到提高，極大地提升了CT冠狀動(dòng)脈影像的質(zhì)量[7-8]。以往64層多層螺旋CT行冠狀動(dòng)脈檢查時(shí)為獲得較好的影像質(zhì)量，須在檢查前服用降低心率的藥物，使心率控制在60～65次/min[9-10]。國內(nèi)外研究表明，DSCT行冠狀動(dòng)脈檢查時(shí)無需服用控制心率的藥物亦可以得到高質(zhì)量的影像[11-12]。

目前，臨床使用的冠狀動(dòng)脈支架是由金屬絲編成，CT值較高，在CT圖像上可出現(xiàn)一些偽影，而支架部位的冠狀動(dòng)脈管壁鈣化，由于CT值高也可出現(xiàn)一些偽影，但運(yùn)用DSCT卷積核KernalB46f的圖像進(jìn)行重建，對(duì)冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)腔顯示可以減少金屬或鈣化斑塊偽影干擾，以滿足影像學(xué)評(píng)價(jià)。對(duì)于心臟搏動(dòng)產(chǎn)生的偽影，使用單扇區(qū)重組和回顧性心電門控技術(shù)，明顯減少了因?yàn)榛颊咝奶涌於霈F(xiàn)的偽影，同時(shí)冠狀動(dòng)脈本身的運(yùn)動(dòng)及心律不齊，都可在后處理軟件重建時(shí)相上選擇最佳時(shí)間，減少了腔內(nèi)支架的節(jié)段影和邊緣模糊影。

綜上所述，DSCT冠狀動(dòng)脈成像能準(zhǔn)確顯示冠狀動(dòng)脈支架的形態(tài)、位置及有無再狹窄的部位及程度[13]。對(duì)PCI術(shù)后的隨訪、觀察患者有無再狹窄方面具有獨(dú)特的優(yōu)越性，且具有無創(chuàng)性和多視角觀察的優(yōu)點(diǎn)。相信隨著雙源成像技術(shù)的進(jìn)步以及相關(guān)后處理軟件功能的進(jìn)一步完善，有望成為最有效評(píng)價(jià)PCI術(shù)后療效的方法[14-15]。

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The clinical applications value of DSCT angiography in the diagnosis of aortic diseases/

WU Bao-jin, YU Hong, TANG Lian-zhi, et al// China Medical Equipment,2014,11(8):15-17.

Objective: To evaluate the Postoperative curative effect evaluation of feasibility and clinical value of DSCT angiography in percutaneous coronary intervention. Methods: The 50 cases with PCI underwent DSCT cornonary angiography and coronary angiography, analysis and comparison in-stent restenosis of DSCT diagnostic sensitivity, specificity and accuracy. Results: (1)DSCT images could clearly show all the in-stent, Images of 95% stents were clear by MSCT. (2)The sensitivity, specificity, positive and negative predictive value, accuracy of MSCT were 81.0%, 96.2%,89.5%, 92.6% and 91.8%,respectively. And there was no significant difference when compared with SCAG. (3)The detection with DSCT in-sent restenosis of positive predictive value, specificity and sensitivity in diameter≥3.0mm stents were better than the diameter of＜3.0 mm stents. Conclusion: DSCT cornonary angiography is a valuable tool in the assessment of PCI cornonary and can provide more useful informations for the surgeons.

Coronary artery; percutaneous coronary intervention; Dual-sourc computer tomography; Angiography

1672-8270(2014)08-0015-03

R816.2

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2014.08.005

2014-03-04

黑龍江省衛(wèi)生廳科研立項(xiàng)課題(2012-350)“多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像對(duì)PCI術(shù)后的評(píng)價(jià)研究”

①黑龍江省醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像部CT室 黑龍江 哈爾濱 150036

吳寶金，男，(1980- )，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師。黑龍江省醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像部CT室，從事CT常見病及多發(fā)病的診斷工作。