吳甘霖，徐美榮

(1.湖北科技學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，湖北 咸寧 437100;2.湖北科技學(xué)院附屬二醫(yī)院)

糖尿病腎病(DN)是一種以腎小球硬化為特征的繼發(fā)性腎臟疾病，早期不易發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者出現(xiàn)明顯蛋白尿時便出現(xiàn)腎功能的不可逆減退，很快發(fā)展至尿毒癥。由于長期以來對糖尿病腎病的治療手段十分有限，主要是控制血糖、血壓、血脂和腎素-血管緊張素-醛固酮(RAS)系統(tǒng)的阻斷，往往療效不理想。國外動物實驗發(fā)現(xiàn)抑制Rho 激酶通路可以降低腎組織轉(zhuǎn)化生長因子β1(TGF-β1)的表達(dá)，從而延緩糖尿病腎病和高血壓腎損害模型的進(jìn)展［1，2］，但是尚沒有相關(guān)臨床試驗研究。在此研究基礎(chǔ)之上，我們選取早期DN 患者，給予Rho激酶特異性抑制劑法舒地爾治療，觀察法舒地爾對尿TGF-β1 的影響，探討法舒地爾對早期DN 的作用及機(jī)制。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取咸寧市中心醫(yī)院2010 年7 月至2013 年12 月門診及住院的早期DN 患者42例，其中男20例，女22例;年齡40～85 歲，平均(67.3 ±8.1)歲。研究對象納入標(biāo)準(zhǔn):符合WHO 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)(1999 年);根據(jù)Mogenson 分型診斷為早期糖尿病腎病，即糖尿病腎病Ⅲ期;尿微量白蛋白排泄率(UAER)為20～200μg/min 或尿白蛋白排出量30～300mg/24h。告知研究對象治療過程及可能出現(xiàn)的風(fēng)險，表示知情并簽署知情同意書。研究對象排除標(biāo)準(zhǔn):糖尿病急性并發(fā)癥、感染、結(jié)締組織病、血液系統(tǒng)疾病及肝腎疾病;非糖尿病引起的腎病患者包括患有可引起尿白蛋白增加的其他疾病或合并心血管、消化、神經(jīng)和血液等系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)病患者;精神病患者;妊娠或哺乳期婦女;對本藥過敏者;出現(xiàn)嚴(yán)重的副反應(yīng)或調(diào)整治療方案者。將42例患者隨機(jī)分為陽性對照組(A組)和法舒地爾治療組(B組)。A組21例，其中男12例，女9例;年齡(68.3 ± 6.9)歲，糖尿病病程(14.3 ±9.3)年，身體質(zhì)量指數(shù)BMI(23.5 ±5.3)kg/m2;B組21例，其中男10例，女11例;年齡(65.4 ±7.0)歲，糖尿病病程(15.4 ±8.3)年，BMI(24.3 ±6.8)kg/m2。兩組臨床資料具有可比性，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。

1.2 治療方案

對入選患者均給予糖尿病健康知識教育，包括糖尿病知識教育、定量飲食控制、運動療法等，制定糖尿病患者飲食食譜，給予優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)0.8g/(kg·d);合并高血壓、水腫患者每日食鹽＜5 g。嚴(yán)格控制血糖(一般要求患者使用胰島素降糖，亦可根據(jù)患者具體情況選用口服藥物)，使所有入選患者血糖控制到良好水平。同時給予降壓，把血壓控制在理想水平80～85/120～130mmHg。陽性對照組(A組):在上述常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用鹽酸貝那普利10mg/片，10mg/次，1 次/d，早晨口服。法舒地爾治療組(B組):在對照組治療基礎(chǔ)上加用法舒地爾注射液60mg 加入生理鹽水250ml 靜脈滴注，2 次/d。治療時間為14d，所有患者均具有良好的依從性。

1.3 標(biāo)本收集

治療14d 后收集陽性對照組和治療組患者的晨尿，留取晨尿液10ml，標(biāo)本以3000r/min 速度離心5min，除去尿沉渣，置于-70℃冰箱內(nèi)保存待測。同一批次測定，所有標(biāo)本凍融次數(shù)≤1。

1.4 指標(biāo)檢測

采用雙抗體ELISA 法(試劑盒由上海達(dá)為科生物科技有限公司提供)測定尿TGF-β1 與尿白蛋白排泄率。具體操作按說明書進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血壓、血糖的變化

組內(nèi)比較:結(jié)果示兩組治療前后血糖、平均動脈壓(平均動脈壓=舒張壓+1/3 脈壓差)均無明顯變化，組間比較:兩組治療前后血糖、平均動脈壓亦無顯著性差異(P ＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后血壓、血糖的變化()

表1 兩組患者治療前后血壓、血糖的變化()

2.2 兩組患者治療前后UAER、尿TGF-β1 變化

組內(nèi)比較:結(jié)果示與治療前相比，治療后兩組UAER、尿TGF-β1 均有明顯變化(P ＜0.05)。治療前組間比較:與A組相比，B組UAER、尿TGFβ1 差異無顯著性;治療后組間比較:結(jié)果示與A組相比，B組UAER、尿TGF-β1 差異有顯著性(P＜0.01)，見表2。

表2 兩組患者治療前后UAER、TGF-β1 的變化()

表2 兩組患者治療前后UAER、TGF-β1 的變化()

與治療前比較，* P ＜0.05;與A組治療后比較，△P ＜0.01

3 討論

TGF-β1 是大家公認(rèn)的致腎纖維化和腎小管上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)分化因子，也是糖尿病腎病發(fā)展至腎間質(zhì)纖維化和慢性腎衰竭過程中的關(guān)鍵細(xì)胞因子［3］。臨床研究已經(jīng)證實了早期糖尿病腎病患者尿TGF-β1 有顯著地升高，即可作為早期診斷糖尿病腎病的可靠指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)［4］腎間質(zhì)纖維化程度、炎性細(xì)胞浸潤數(shù)目與尿TGF-β1 呈正相關(guān)，血肌酐上升程度與尿TGF-β1 負(fù)相關(guān)，隨著腎間質(zhì)纖維化程度逐步加重，尿TGF-β1 水平隨之升高。故尿TGF-β1 作為一項簡便易行的無創(chuàng)性指標(biāo)，能敏感地反映腎臟受損程度，因此下調(diào)TGF-β1 的活性水平能夠有效保護(hù)腎臟，延緩腎纖維化的發(fā)生發(fā)展，成為早期防治DN 新的治療靶點。

國內(nèi)外許多研究證實［5，6］，Rho/Rho 激酶信號通路在糖尿病時出現(xiàn)異?；罨?，并在糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮了重要作用，Rho 激酶的經(jīng)典底物是肌球蛋白輕鏈和肌球蛋白輕鏈磷酸酶，通過磷酸化作用使胞漿內(nèi)磷酸化肌球蛋白輕鏈水平上升從而調(diào)控細(xì)胞骨架。Rho 激酶活化后引起細(xì)胞骨架重構(gòu)、應(yīng)力纖維形成，Rho 激酶通路在TGFβ1 誘導(dǎo)腎小管上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)榧〕衫w維細(xì)胞的過程中可能起核心作用［7］，抑制Rho 激酶的活性可以有效降低腎臟TGF-β1 的表達(dá)水平。目前Rho 激酶抑制劑法舒地爾已經(jīng)應(yīng)用于糖尿病患者合并心絞痛、心肌梗死以及周圍神經(jīng)病變的臨床療效觀察，并取得了較好的效果。我們的研究結(jié)果亦發(fā)現(xiàn)，法舒地爾與RAS 系統(tǒng)阻斷劑貝那普利均可以有效降低早期糖尿病腎病患者的尿白蛋白與TGF-β1 水平，而且與單用貝那普利組相比，法舒地爾聯(lián)合貝那普利治療組可以更顯著地降低兩者的水平，兩組的血糖血壓水平變化沒有明顯差異，說明Rho 激酶抑制劑有獨立于RAS 系統(tǒng)阻斷的腎臟保護(hù)作用，且其作用與血糖血壓的水平變化沒有關(guān)系，我們分析法舒地爾降低尿蛋白保護(hù)腎臟的作用機(jī)制可能與降低腎組織TGF-β1 的水平、改善腎臟纖維化和腎小管上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)分化有關(guān)，法舒地爾降低早期糖尿病腎病患者尿TGF-β1的機(jī)制還需要進(jìn)一步深入探討。

［1］Gojo A，Utsunomiya K，Taniguchi K，et al.The Rho-kinase inhibitor，fasudil，attenuates diabetic nephropathy in streptozotocin-induced diabetic rats［J］.European Journal of Pharmacology，2007，568(1):242

［2］Nishikimi T，Akimoto K，Wang X，et al.Fasudil，a Rho-kinase inhibitor，attenuates glomerulosclerosis in Dahl saltsensitive rats［J］.Journal of Hypertension，2004，22(9):1787

［3］Lan HY.Transforming growth factor-β/Smad signalling in diabetic nephropathy［J］.Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology，2012，39(8):731

［4］Tsapenko MV，Nwoko RE，Borland TM，et al.Measurement of urinary TGF-β1 in patients with diabetes mellitus and normal controls［J］.Clinical Biochemistry，2013，46(15):1430

［5］Komers R，Oyama TT，Beard DR，et al.Rho kinase inhibition protects kidneys from diabetic nephropathy without reducing blood pressure［J］.Kidney International，2011，79(4):432.

［6］Matoba K，Kawanami D，Okada R，et al.Rho-kinase inhibition prevents the progression of diabetic nephropathy by downregulating hypoxia-inducible factor 1α［J］.Kidney International，2013，84(3):545

［7］Patel S，Takagi K，Suzuki J，et al.RhoGTPase activation is a key step in renal epithelial mesenchymal transdifferentiation［J］.Journal of the American Society of Nephrology，2005，16(7):1977