羅麗芳,王 霞,張 武,熊春萍**
(1.廣州醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院皮膚科,廣東 廣州 511447;2.廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院皮膚科)
患者男,63 歲。發(fā)熱、咳嗽30 多天,全身皮疹伴疼痛5d?;颊哂?011 年11 月底受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰,最高體溫達39℃(腋溫),伴寒戰(zhàn)、頭痛、四肢乏力,皮膚黏膜未見明顯皮損。在當?shù)蒯t(yī)院查血白細胞數(shù)為27 ×109/L,中性粒細胞比率72.3%,給予“哌拉西林舒巴坦鈉”治療2 周后,咳嗽、咳痰癥狀消失,但發(fā)熱緩解不明顯。2011 年12 月底患者雙手背、頸、軀干、四肢逐漸出現(xiàn)數(shù)個小米大紅色皮疹,有輕度壓痛,后來皮疹增大并明顯隆起,部分損害表面呈水皰樣,雙手背皮疹觸痛明顯。患者平素體健,既往無類似病史,無傳染病及藥物過敏史,家族成員中亦無同樣病史。
體溫39.4℃(腋溫),系統(tǒng)檢查未見明顯異常。皮膚科情況:雙手背可見水腫性紅斑,邊緣清楚但不規(guī)則,外周隆起較明顯,觸之較硬,有輕壓痛,紅斑表面見形狀不規(guī)則淡黃色融合性膿皰,面頸部、雙足背亦見大小不等、形狀不規(guī)則水腫性紅斑,伴有少許鱗屑及結(jié)痂,四肢、軀干見米粒至黃豆大小丘膿皰疹,基底紅潤,皮疹散在或聚集分布。掌跖無累及,眼、口、鼻、外陰等黏膜亦無明顯損害。
血白細胞數(shù)38.86 × 109/L(正常值4.0~10.0 ×109/L,以下同),中性粒細胞比率75.2%(40.0~70.0%);C 反應蛋白6.5mg/dl(0~0.6mg/dl);血沉107mm/h(0~15mm/h);谷丙轉(zhuǎn)氨酶74U/L(5~40U/L),白蛋白20.6g/L(35~55g/L),γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶80U/L(5~50U/L);尿β2微球蛋白2.52mg/L(0.1~0.3mg/L);癌抗原(CA)125、甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)等腫瘤標志物未見異常;自身抗體檢測陰性;骨髓活檢和骨髓片考慮為繼發(fā)性粒細胞反應;皮損處真菌鏡檢及真菌、細菌培養(yǎng)均陰性;胸部CT、肝膽脾胰B 超未見異常。
基底細胞輕度空泡變性及液化壞死,真皮層可見色素失禁、水腫、充血,大量聚集性中性粒細胞浸潤,伴小膿腫形成,膠原纖維增生及嗜堿性變,組織改變考慮為急性發(fā)熱性嗜中性皮病(Sweet 綜合征)。
Sweet 綜合征。
給予甲潑尼龍80mg/d 靜脈滴注,同時聯(lián)用丙種球蛋白等對癥支持治療,2d 后體溫緩解,5d 后將甲潑尼龍減量至40mg/d,10d 后皮損明顯消退?;颊呦牖丶疫^春節(jié)要求出院,囑帶藥出院,出院后隨訪3 個月未見復發(fā)。
Sweet 綜合征又稱急性發(fā)熱性嗜中性皮病,由英國皮膚科醫(yī)生Robert Douglas Sweet 首次報道[1]。本病多見于中年女性,老年男性罕見。目前本病病因尚不明確,可能與腫瘤、自身免疫病、感染、妊娠、藥物等有關(guān),多數(shù)學者認為是對細菌感染而發(fā)生的一種過敏反應[2]。本病可分為三種類型:①特發(fā)型:此型最常見,常與上呼吸道感染、胃腸道感染及妊娠有關(guān)。②惡性腫瘤相關(guān)型:常見于急性髓樣白血病。③藥物誘發(fā)型:最多見的誘發(fā)藥物為粒細胞集落刺激因子。
Sweet 綜合征最顯著的特點是發(fā)熱、疼痛性斑塊或結(jié)節(jié)、中性粒細胞增多、易復發(fā)。本病除了皮膚受累以外,亦可累及骨髓、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎、腸道、肝臟、心臟、支氣管、肺等[3]。如本例患者肝谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高及白蛋白降低、尿β2微球蛋白升高等檢查結(jié)果提示患者可能伴有肝腎功能的損害。同時,一些國內(nèi)外研究表明Sweet 綜合征可合并其他疾病[4],如Catalán-Serra I 等報道兩例Sweet綜合征合并Crohn 病。
2007 年Cohen 提出本病的診斷必需滿足兩個主要標準和兩個次要標準[2]。主要標準:①突發(fā)的觸痛性紅色丘疹、斑塊或結(jié)節(jié);②組織病理檢查真皮中明顯中性粒細胞浸潤,但無白細胞碎裂性血管炎。次要標準:①發(fā)熱(T ﹥38℃)或全身不適;②發(fā)病前有上呼吸道、胃腸道感染或疫苗接種史,或伴有血液系統(tǒng)或內(nèi)臟惡性疾病、炎癥性疾病、妊娠等;③系統(tǒng)性皮質(zhì)類固醇或碘化鉀治療效果好;④有以下實驗室檢查4 項中的3 項:血沉﹥20 mm/h,C 反應蛋白(+),白細胞數(shù)﹥8 ×109/L,中性粒細胞數(shù)﹥70%。本例患者有觸痛性紅斑、組織病理學上真皮有大量中性粒細胞浸潤、體溫達39.4℃、發(fā)病前有咳嗽咳痰上呼吸道感染病史、系統(tǒng)性皮質(zhì)類固醇治療有效、血沉﹥20 mm/h、C 反應蛋白(+)、白細胞﹥8 ×109/L 及中性粒細胞數(shù)﹥70%,符合診斷標準中的兩個主要標準和四個次要標準,并且該患者體內(nèi)未發(fā)現(xiàn)腫瘤和既往無藥物過敏史,故診斷為特發(fā)型Sweet 綜合征。
Sweet 綜合征需與急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病、壞疽性膿皮病、多形紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑及持久性隆起性紅斑等疾病鑒別。本例患者早期使用哌拉西林舒巴坦鈉后,軀干、四肢散在或聚集分布的小丘膿皰疹,伴高熱、白細胞增多及血沉增快,類似急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病的表現(xiàn),但通過其組織病理學檢查皮損真皮中大量聚集性中性粒細胞浸潤,可與急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病進行鑒別。
部分特發(fā)性Sweet 綜合征的患者不經(jīng)任何治療,皮損持續(xù)幾周或數(shù)月后可自行消失,而且痊愈后不留瘢痕。與一些實體腫瘤相關(guān)的Sweet 綜合征中,在切除腫瘤后,患者的癥狀緩解。藥物誘發(fā)的Sweet 綜合征患者,一旦停用有關(guān)的藥物,癥狀可自發(fā)地改善[5]。系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素治療能使Sweet 綜合征的癥狀與皮損迅速好轉(zhuǎn)[6]。本例患者給予甲潑尼龍靜脈滴注,同時聯(lián)合丙種球蛋白等對癥支持治療,患者癥狀有好轉(zhuǎn)。
本病預后取決于系統(tǒng)性疾病和皮膚外表現(xiàn)的嚴重程度。特發(fā)型有自愈趨勢,但容易復發(fā);藥物誘導型停用相關(guān)藥物后癥狀迅速好轉(zhuǎn);惡性腫瘤相關(guān)型更易復發(fā),且預后差。
[1]Sweet RD.An acute febrile neutrophilic dermatosis[J].Br J Dermatol,1964,76:349
[2]Cohen PR.Sweet's syndrome-a comprehensive review of an acute febrile neutrophilic dermatosis[J].Orphanet J Rare Dis,2007,26(2):34
[3]Corazza M,Lauriola MM,Borghi A,et al.Sweet’s Syndrome:A Retrospective Clinical,Histopathological and Immunohistochemical Analysis of 11 Cases[J].Acta Derm Venereol,2008,88(6):601
[4]Catalán-Serra I,Martín-Moraleda L,Navarro-López L,et al.Crohn's disease and Sweet's syndrome:an uncommon association[J].Rev Esp Enferm Dig,2010,102(5):331
[5]Cohen PR,Kurzrock R.Sweet's syndrome-a review of current treatment options[J].Am J Clin Dermatol,2002,3(2):117
[6]Philip R.Cohen,Razelle Kurzrock.Sweet’s syndrome revisited:a review of disease concepts[J].International Journal of Dermatology,2003,429(10):761