張梟然

鄭州頤和醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，河南鄭州 450047

ICU 是危重患者集中監(jiān)護和治療的地方，存在各種侵入性操作等高危險因素，醫(yī)院感染發(fā)病率常高于其他科室[1]，尤其是呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。加強ICU 患者的護理管理，關(guān)注重點環(huán)節(jié)、危險因素，重點干預(yù)診療及護理過程中的不規(guī)范醫(yī)療行為，可有效降低ICU 患者醫(yī)院感染率[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年7～12月我院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）患者資料，對第三季度醫(yī)院感染的監(jiān)測資料進行分析，針對導(dǎo)致醫(yī)院感染的外源性和內(nèi)源性危險因素，通過加強護理管理，采取預(yù)防控制措施，積極預(yù)防和控制醫(yī)院感染，然后比較第三季度與第四季度的醫(yī)院感染率。

1.2 統(tǒng)計學(xué)分析方法

用SAS9.1 對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，2013年第三、四季度醫(yī)院感染情況采用率進行描述性分析，不同季度之間數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗。

2 醫(yī)院感染危險因素及預(yù)防控制措施

2.1 醫(yī)院感染危險因素

2.1.1 外源性因素 環(huán)境物體表面不潔凈，消毒處理不徹底（空氣凈化設(shè)施、儀器物體表面）；呼吸機及管路的管理和使用不規(guī)范（呼吸機進氣及出氣口、濕化器、呼吸機管路、細菌過濾器、冷凝水等）；醫(yī)務(wù)人員著裝不規(guī)范、手衛(wèi)生依從率較低、無菌觀念不強、無菌技術(shù)操作不規(guī)范等。

2.1.2 內(nèi)源性因素 患者管理：人工氣道管理不規(guī)范（濕化方式、氣管插管氣囊上方滯留物的吸引等）；胃管及口腔護理不恰當；患者抵抗力低下（自身健康基礎(chǔ)情況差，侵入性操作的存在、抗菌藥物的不合理應(yīng)用）增加感染機會。

2.2 醫(yī)院感染預(yù)防控制措施

2.2.1 控制外源性感染

（1）加強監(jiān)護室內(nèi)環(huán)境及物品管理。①ICU 救治患者的重要治療手段之一為機械通氣，可有效改善患者的呼吸功能，但機械通氣患者攜帶的各種細菌可以通過分泌物、排泄物大量排出，與空氣中的塵埃混合，以氣溶膠狀態(tài)懸浮于空氣中，易造成病房內(nèi)的空氣污染?？諝鉂崈粝到y(tǒng)可對空氣起到凈化效果，為保證凈化效果，應(yīng)每天對回風口格柵，每周對濾網(wǎng)進行清潔消毒，并每月進行空氣消毒效果的監(jiān)測，同時定期維護、保養(yǎng)、更換過濾器，保證空氣達到自凈后要求，有效預(yù)防空氣污染造成的感染。②為防止環(huán)境污染造成醫(yī)院感染，應(yīng)每日對監(jiān)護室內(nèi)墻面、地面、物體及儀器設(shè)備表面采用500mg/L 含氯消毒劑進行擦拭消毒，感染患者房間及其使用的設(shè)備可增加消毒劑濃度至(2000mg/L)和增加消毒頻次（每班次）進行消毒，患者出入院及轉(zhuǎn)科及時進行終末處理。③對所有可循環(huán)使用的醫(yī)療器械和物品均應(yīng)交消毒供應(yīng)中心進行集中處置，被血液、體液等污染時立即更換，一次性物品做到一人一用一廢棄，防止醫(yī)療用品造成的醫(yī)院感染。

（2）加強呼吸機及管路管理。機械通氣技術(shù)的迅速發(fā)展，呼吸衰竭患者行機械通氣增多，呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)也逐漸增多[3],病死率呈上升趨勢，VAP 也成為醫(yī)院獲得性肺炎的重要組成部分。呼吸機及管路的規(guī)范管理及使用是預(yù)防VAP 的關(guān)鍵。①使用中的呼吸機每日采用75%的酒精擦拭表面，出入口在管路更換時亦應(yīng)采用75%的酒精擦拭消毒；濕化器內(nèi)滅菌水做到每日更換；可循環(huán)使用的呼吸機管路每周更換，連同濕化器一同交消毒供應(yīng)中心集中清洗消毒，并且處理后呼吸機管路應(yīng)保存在包裝內(nèi)，不能提前安裝；一次性細菌過濾器做到一人一用一更換；空氣過濾網(wǎng)每周清潔。②呼吸機管路內(nèi)冷凝水是呼吸機管路內(nèi)的高污染物質(zhì)，應(yīng)保證集水杯位置于管路最低位，冷凝水達1/2 滿時及時傾倒，以免積聚過多返流向患者氣道，造成感染。傾倒時亦應(yīng)進行充分消毒，將集水杯內(nèi)冷凝水傾倒入含有500mg/L 的含氯消毒液中密閉保存，感染患者可增加至2000mg/L，30 min 后方可倒入污水系統(tǒng)，防止造成環(huán)境污染。

表1 2013年7～12月ICU 醫(yī)院感染情況

（3）加強醫(yī)務(wù)人員管理。①嚴格區(qū)域管理。醫(yī)務(wù)人員著裝及工作流程應(yīng)符合要求，進入ICU人員著裝規(guī)范，禁止外來人員隨意進出，嚴格限制人員流動。②加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理。經(jīng)手接觸傳播感染是醫(yī)院感染的最直接途徑[4]，及時進行洗手或手消毒以及正確使用手套是預(yù)防醫(yī)院感染最簡單有效的方法。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)確切落實手衛(wèi)生規(guī)范，執(zhí)行WHO 手衛(wèi)生指征，并根據(jù)需要選擇佩戴橡膠手套，除去手套后及時進行手衛(wèi)生。因手套材質(zhì)存在有不可見的滲透，并且醫(yī)務(wù)人員在除去手套時也可能會造成手部的污染，所以戴手套不能替代洗手，除去手套后亦應(yīng)立即進行洗手或手消毒。同時應(yīng)加強手衛(wèi)生用品的管理，洗手液、干手紙巾配備齊全，每位患者床旁懸掛快速手消毒劑，所有醫(yī)務(wù)人員在無菌操作前后、接觸患者前、體液暴露后以及接觸患者周圍環(huán)境后均能按七步洗手法正確洗手或手消毒，在需要干手時使用一次性干手紙巾，防止接觸傳播造成的醫(yī)院內(nèi)感染。③加強無菌操作技術(shù)，注重操作前后的護理。對于各項侵入性操作，醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)認真執(zhí)行無菌技術(shù)，同時保證護理操作規(guī)范，從而減少患者醫(yī)院感染的機會。

2.2.2 控制內(nèi)源性感染

（1）加強人工氣道的管理。①選擇合適的濕化方式。蒸汽加溫濕化器可以避免在管道內(nèi)形成冷凝水，減少VAP 的發(fā)生；同時，對于低通氣量、呼吸道分泌物較少的患者，可使用具有細菌過濾功能的熱濕交換器（人工鼻），能夠明顯降低VAP 患病率，同時也能縮短機械通氣的時間。②氣管插管氣囊上方滯留物正確有效的吸引。及時有效地吸出聲門下分泌物是預(yù)防VAP 的關(guān)鍵。吸引時應(yīng)嚴格無菌操作，使用一次性吸痰管及時清除氣管分泌物，并且在經(jīng)不同部位吸痰時，如氣管、口腔、鼻腔時，吸痰管要做到分開使用、每次更換。如果是氣管切開患者，還要注意保持氣管切開部位清潔干燥，每天更換紗布2 次，遇到污染隨時更換。③根據(jù)患者病情，適時進行體外排痰?？刹捎脗鹘y(tǒng)手法每2h1 次，或體外排痰機每天振肺4 次，通過外力作用促進痰液排出，有效預(yù)防墜積性肺炎的發(fā)生。

（2）加強胃管和口腔的護理。①留置胃管患者，進食30 min內(nèi)盡量不要吸痰，應(yīng)在鼻飼前進行徹底吸痰。②鼻飼時采取少量多次喂食，降低胃內(nèi)容量，鼻飼后1～2 h 內(nèi)根據(jù)病情抬高床頭30°～50°，防止胃內(nèi)容物返流，減少引起肺部感染的機會。③密切觀察痰液性狀及量的變化，及時發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)容物返流導(dǎo)致的誤吸，必要時停止鼻飼，以免造成患者肺部感染。④按時（每日兩次）規(guī)范進行口腔護理[5]，降低口咽部及上消化道的定植菌，注意清除易殘留污垢和細菌的部位，雙頰及口咽部，防止肺部感染的發(fā)生。

（3）保護易感患者。①對于年老體弱、小兒或患有長期慢性及重癥疾病的免疫力低下患者，應(yīng)采取保護性措施。注意保暖、保持合適體位，增加營養(yǎng)、提高患者自身抵抗力等。②對于存在有侵入性操作的患者，應(yīng)防止患者機體天然屏障被破壞后抵抗力低下所造成的感染，如中心靜脈置管、留置導(dǎo)尿管和手術(shù)后的患者，注意規(guī)范實施治療及護理操作，防止各類導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生。③配合醫(yī)師及時進行病原學(xué)檢查，注意標本采集方法的正確性，以利于正確合理使用抗菌藥物，預(yù)防耐藥菌的感染。

3 效果

2013年7～12月，我院ICU 共收治患者188人，發(fā)生醫(yī)院感染8人9例次，醫(yī)院感染率為4.26%，醫(yī)院感染例次率為4.79%。其中7～9月醫(yī)院感染率7.69%，10～12月醫(yī)院感染率1.82%，第四季度醫(yī)院感染率較第三季度明顯下降，下降了5.87 個百分點，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.863，P=0.04）如表1 所示。

4 結(jié)語

加強ICU 護理管理，重點關(guān)注環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，是有效預(yù)防控制ICU 醫(yī)院感染的關(guān)鍵[6]。分析2013年7～12月ICU 醫(yī)院感染情況，科室出現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時分析相關(guān)危險因素，針對能夠引起外源性和內(nèi)源性感染的各項因素積極采取預(yù)防與控制措施，并監(jiān)督實施，重點加強醫(yī)務(wù)人員管理，患者重點部位的醫(yī)院感染控制等。通過一系列規(guī)范、細節(jié)化的管理，嚴格落實無菌操作技術(shù)、手衛(wèi)生制度等，有效降低了ICU 醫(yī)院感染率。

[1]趙靜.ICU 預(yù)防院內(nèi)感染隔離標識系統(tǒng)的建立與實施[J].護士進修雜志,2013,28(10):886-888.

[2]王素君.強化護理管理對控制醫(yī)院感染的效果評價[J].中外醫(yī)療,2012，(18):145.

[3]陳立萍,宗永忠,李青荷,等.使用人工鼻聯(lián)合持續(xù)氣道濕化技術(shù)濕化液量探討[J].護士進修雜志,2012,27(18):1644-1646.

[4]魯菊英,徐建輝,徐旭娟.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生狀況調(diào)查與干預(yù)措施[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2013,23(19):4757-4758.

[5]喬田田,陸慰英.經(jīng)口氣管插管患者口腔護理干預(yù)研究進展[J].中華護理雜志,2011,46(10):1024-1028.

[6]陳建花.加強新生兒科護理管理有效預(yù)防醫(yī)院感染[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2013,23(11):2701-2702.