王玉蘭，林海英，晏怡果，王文軍(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院脊柱外科，湖南 衡陽(yáng) 421001)

頸髓損傷(Cervical spinal cord injury,CSCI)大多因頸椎骨折或脫位致頸髓受壓所引起，常累及支配呼吸肌的神經(jīng)發(fā)生急性呼吸功能不全，易導(dǎo)致早期死亡[1-2]，通常需要手術(shù)以解除對(duì)頸髓的壓迫。2013年本科收治CSCI患者共47例，其中23例在頸椎減壓植骨內(nèi)固定手術(shù)后發(fā)生呼吸衰竭。本文對(duì)47例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討頸髓損傷患者術(shù)后呼吸衰竭的相關(guān)因素，以利于早期實(shí)施積極的預(yù)見性護(hù)理措施，提高患者的生存率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

47例患者，男41例，女6例；平均年齡53.7歲(21～74歲)。致傷原因：交通事故22例，高空墜落17例，重物砸傷6例，跌倒2例。頸髓損傷平面：C4以上8例、C5以下39例。按美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(ASIA分級(jí))：完全性損傷6例、不完全性損傷41例。合并肺損傷29例。手術(shù)后2周內(nèi)白蛋白水平平均為27.9 g/L(17～35 g/L)。

47例患者在術(shù)前使用威鼎2500型吸氣訓(xùn)練器進(jìn)行簡(jiǎn)易肺功能評(píng)估。評(píng)估方法：將吸氣訓(xùn)練器垂直擺放，囑患者含住咬嘴以深長(zhǎng)均勻的吸氣使浮標(biāo)保持升起狀態(tài)，并記錄保持時(shí)間。此時(shí)浮標(biāo)對(duì)應(yīng)的刻度為吸氣流速(mL/sec),與保持時(shí)間(sec)的乘積為患者的最大吸氣量，再除以理想體重即得到簡(jiǎn)易肺功能的評(píng)估結(jié)果。47例患者術(shù)前簡(jiǎn)易肺功能評(píng)估均值為14.4 mL/kg(6～20 mL/kg)。

1.2 CSCI術(shù)后呼吸衰竭患者的護(hù)理

1.2.1 病情評(píng)估 對(duì)CSCI術(shù)后發(fā)生呼吸衰竭的患者立即實(shí)施氣管切開并機(jī)械通氣治療，實(shí)施嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。監(jiān)護(hù)中重點(diǎn)做好三個(gè)方面的評(píng)估：(1)生命體征評(píng)估：加強(qiáng)生命體征及呼吸功能監(jiān)測(cè)，維持循環(huán)穩(wěn)定及氧合，使患者的平均動(dòng)脈壓保持≥70 mmHg、指脈氧≥95%，以保證頸髓的血流灌注及氧供。維持正常體溫，如有發(fā)熱，應(yīng)及時(shí)查找感染源，選用敏感抗生素治療。(2)每1～2 h評(píng)估軀體感覺、肢體運(yùn)動(dòng)功能，比較神經(jīng)損傷平面較前改善情況，如有感覺或運(yùn)動(dòng)平面上升趨勢(shì)，應(yīng)及時(shí)遵醫(yī)囑加強(qiáng)脫水及激素治療。(3)營(yíng)養(yǎng)及內(nèi)環(huán)境監(jiān)測(cè)：每周抽血化驗(yàn)肝腎功能及電解質(zhì)2～3次，根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果及病情選擇合適的營(yíng)養(yǎng)途徑及營(yíng)養(yǎng)處方，及時(shí)糾正低蛋白血癥及水電解質(zhì)平衡紊亂。

1.2.2 機(jī)械通氣的監(jiān)護(hù) 機(jī)械通氣治療使用容量目標(biāo)通氣，常規(guī)設(shè)置呼氣末正壓(Positive end expiratory pressure,PEEP)，定期監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)庖哉{(diào)整各項(xiàng)參數(shù)設(shè)置，維持氧合指數(shù)≥300。密切監(jiān)測(cè)呼吸頻率、吸呼比及氣道峰壓，保持氣道峰壓(Peak airway pressure,PIP)<35 cm H2O以防止氣壓傷。通氣模式的轉(zhuǎn)換(由控制型通氣模式逐漸過度到自主型通氣模式)均在循環(huán)穩(wěn)定、呼吸平穩(wěn)的前提下完成。當(dāng)患者生命體征穩(wěn)定，頸髓水腫減輕(損傷平面逐步下降)，肺部感染得到有效控制后，每日實(shí)施撤機(jī)評(píng)估。當(dāng)患者自主呼吸試驗(yàn)(spontaneous breathing trials,SBT)能持續(xù)24 h以上即予以撤離呼吸機(jī)。

1.2.3 加強(qiáng)呼吸道管理及呼吸功能鍛煉 機(jī)械通氣中每4～6 h監(jiān)測(cè)導(dǎo)管氣囊壓，保持在25～30 cm H2O。加強(qiáng)口腔護(hù)理，防止發(fā)生墜積性肺炎。保持痰液引流通暢：勤翻身、體療，常規(guī)給予每日2～4次的振肺排痰及下腹部擠壓協(xié)助排痰等治療，必要時(shí)在嚴(yán)格無菌操作下及時(shí)吸痰。持續(xù)氣道濕化，根據(jù)痰液黏稠度隨時(shí)調(diào)整氣道濕化液泵入速度(2～5 mL/h)。教會(huì)患者深呼吸的方法和咳嗽排痰技巧，鼓勵(lì)患者在CPAP模式下每日多次行深呼吸鍛煉，每次3～5 min并逐漸延長(zhǎng)；協(xié)助患者行肢體功能鍛煉，如上肢抬舉或擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，每日4～6次，每次20～30 min。

1.2.4 實(shí)施空腸營(yíng)養(yǎng)，監(jiān)控血漿白蛋白水平 機(jī)械通氣治療中予留置鼻空腸管實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(百普力1 500 mL/日勻速泵入空腸)。按患者的理想體重計(jì)算每日熱卡需要量，補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)底物維持患者的能量代謝以減少機(jī)體蛋白的消耗，糾正低蛋白血癥。定期監(jiān)測(cè)白蛋白水平，維持白蛋白水平在30 g/L以上，必要時(shí)靜脈輔助補(bǔ)充白蛋白。定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)水平，按需補(bǔ)充以維持水電解質(zhì)平衡。對(duì)于腹脹的患者，鼻飼雙歧桿菌以調(diào)整腸道菌群、腹部按摩以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。對(duì)于便秘的患者定期予開塞露塞肛或清潔灌腸以保持大便通暢。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。分析年齡、頸髓損傷平面、ASIA分級(jí)、合并肺損傷與否、術(shù)前簡(jiǎn)易肺功能評(píng)估結(jié)果及術(shù)后白蛋白水平等各因素與術(shù)后呼吸衰竭發(fā)生率的相關(guān)性，結(jié)果比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

23例患者在術(shù)后1～2周內(nèi)發(fā)生了呼吸衰竭，其中21例患者順利撤離呼吸機(jī)并拔除氣管導(dǎo)管，簡(jiǎn)易肺功能評(píng)估結(jié)果為15～23 mL/kg，病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)康復(fù)科治療；2例高位頸髓損傷(C4以上節(jié)段，ASIA分級(jí)為完全性損傷)合并重癥顱腦損傷及嚴(yán)重血?dú)庑氐幕颊?，因病情過重分別在術(shù)后的第10天死亡和第16天放棄治療。

頸髓損傷患者術(shù)后呼吸衰竭的單因素分析見表1。數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后呼吸衰竭的發(fā)生率與患者年齡、合并肺損傷與否、術(shù)前簡(jiǎn)易肺功能評(píng)估結(jié)果及術(shù)后白蛋白水平顯著相關(guān)(P<0.05)，與頸髓損傷平面及損傷程度存在相關(guān)性，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 各因素組與術(shù)后呼吸衰竭發(fā)生的關(guān)系(例，%)

3 討 論

呼吸衰竭是頸髓損傷患者早期死亡的首要原因[3]，主要由于頸髓受壓。通過積極的復(fù)位脫位頸椎或固定手術(shù)，能解除頸髓受壓，但同時(shí)也可引起頸髓再灌注損傷或水腫、炎癥反應(yīng)而加重呼吸功能不全。術(shù)后1～2周是頸髓水腫高峰期，患者易發(fā)生呼吸衰竭。如何避免術(shù)后呼吸衰竭的發(fā)生是護(hù)理工作中的難點(diǎn)。分析CSCI患者術(shù)后發(fā)生呼吸衰竭的相關(guān)因素，總結(jié)對(duì)CSCI術(shù)后呼吸衰竭患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，以便于術(shù)后早期實(shí)施護(hù)理干預(yù)措施，以減少和避免術(shù)后呼吸衰竭的發(fā)生。

3.1 相關(guān)因素

3.1.1 年齡、合并肺損傷、頸髓損傷平面及損傷程度 呼吸衰竭發(fā)生的直接原因是肺功能受損。肺功能主要由三個(gè)主要因素決定：中樞通氣的沖動(dòng)，呼吸肌功能和肺實(shí)質(zhì)[4]。隨著年齡的增長(zhǎng)，成人各器官功能將逐步下降，對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷及疾病的耐受和抵抗能力降低，呼吸系統(tǒng)也不例外。相對(duì)青年人，高齡患者更不能耐受創(chuàng)傷與手術(shù)的雙重打擊，術(shù)后容易發(fā)生肺功能不全。合并肺損傷的患者，肺功能明顯下降，同時(shí)并發(fā)肺不張、肺水腫及肺部感染的幾率也大大增加，可能使肺功能進(jìn)一步受損。本組中53歲以上患者呼吸衰竭發(fā)生率為67.86%，53歲以下患者呼吸衰竭發(fā)生率21.05%；合并肺損傷的患者術(shù)后呼吸衰竭的發(fā)生率為65.52%，明顯高于無肺損傷患者(P<0.05)。因此，高齡或合并肺損傷的CSCI患者易發(fā)生呼吸衰竭，CSCI患者由于頸髓損傷改變神經(jīng)肌肉的完整性，致部分呼吸肌去神經(jīng)支配，引起胸壁協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)受損、呼吸肌功能障礙[4]。膈肌是平靜呼吸時(shí)的主要呼吸肌，由頸3、4、5神經(jīng)支配。頸4以上高位頸髓損傷使膈肌運(yùn)動(dòng)功能明顯減弱或消失，因而對(duì)肺功能影響大。同時(shí)，頸髓損傷程度(ASIA分級(jí))越重，呼吸動(dòng)力喪失越多，呼吸衰竭的發(fā)生機(jī)率越大，頸髓完全性損傷患者相對(duì)不完全性損傷患者更易發(fā)生呼吸衰竭[5]。表1中頸4以上平面損傷患者的呼吸衰竭發(fā)生率高于頸5以下平面損傷患者，頸髓完全性損傷患者的呼吸衰竭發(fā)生率高于不完全性損傷患者，說明呼吸衰竭的發(fā)生與頸髓損傷平面或損傷程度存在相關(guān)性；數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，估計(jì)與樣本量不足有關(guān)。

3.1.2 簡(jiǎn)易肺功能評(píng)估 頸髓損傷合并癱瘓的患者通常都伴有呼吸功能不全，對(duì)此類患者使用威鼎2500型吸氣訓(xùn)練器進(jìn)行呼吸功能鍛煉。在吸氣訓(xùn)練器能鍛煉患者肺活量的啟發(fā)下，將其用于對(duì)患者的肺功能進(jìn)行簡(jiǎn)易判斷，方法簡(jiǎn)單取材方便。從表1中可看出，術(shù)前簡(jiǎn)易肺功能評(píng)估結(jié)果對(duì)術(shù)后呼吸衰竭的發(fā)生有較好的預(yù)見性。本組術(shù)前簡(jiǎn)易肺功能評(píng)估結(jié)果<15 mL/kg的患者術(shù)后呼吸衰竭的發(fā)生率為90.91%，≥15 mL/kg的患者呼吸衰竭的發(fā)生率為0.12%，發(fā)生率間差異有顯著性，說明術(shù)前簡(jiǎn)易肺功能評(píng)估與術(shù)后呼吸衰竭有很高的相關(guān)性。

3.1.3 術(shù)后白蛋白水平 正常的血漿白蛋白水平具有維持血漿滲透壓，清除自由基及保護(hù)微循環(huán)等作用，可減輕術(shù)后頸髓水腫及炎性反應(yīng)，降低患者術(shù)后呼吸衰竭的發(fā)生率。CSCI患者由于手術(shù)中白蛋白的丟失、組織間液轉(zhuǎn)移，術(shù)后高分解代謝同時(shí)攝入不足等原因在術(shù)后多伴有低白蛋白血癥，本組47例患者術(shù)后2周內(nèi)平均白蛋白水平在27.9 g/L。白蛋白低于30 g/L的患者組有70.83%發(fā)生了呼吸衰竭，30 g/L以上患者組呼吸衰竭發(fā)生率為26.09%，說明術(shù)后維持白蛋白水平在30 g/L以上，有利于減少發(fā)生呼吸衰竭的幾率。

3.2 預(yù)見性護(hù)理措施

3.2.1 術(shù)前留置鼻空腸管 對(duì)術(shù)前評(píng)估存在呼吸衰竭高危因素的CSCI患者，可預(yù)見性留置鼻空腸管以方便術(shù)后實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防術(shù)后低蛋白血癥，減少術(shù)后呼吸衰竭的發(fā)生幾率。留置鼻空腸管實(shí)施空腸營(yíng)養(yǎng)同時(shí)還可避免肺部相關(guān)并發(fā)癥，如使用胃管鼻飼飲食容易造成腹脹或返流，不利于患者的呼吸或造成誤吸。留置鼻空腸管應(yīng)在手術(shù)前一天實(shí)施，因術(shù)后吞咽功能受到一定程度的影響，常造成鼻腸管置管困難或者需要在胃鏡下放置，增加患者痛苦和費(fèi)用。術(shù)前留置鼻空腸管可采用經(jīng)鼻盲插的方法，操作簡(jiǎn)單，通常8～12 h后鼻空腸管可成功到達(dá)空腸。本組21例術(shù)后呼吸衰竭的患者，在實(shí)施空腸營(yíng)養(yǎng)后的2周左右基本糾正了低蛋白血癥且有效避免了返流性肺炎的發(fā)生。

3.2.2 適當(dāng)延長(zhǎng)機(jī)械輔助通氣時(shí)間 對(duì)于術(shù)前簡(jiǎn)易肺功能評(píng)估結(jié)果<15 mL/kg的患者，應(yīng)在手術(shù)當(dāng)中積極行氣管切開術(shù)，術(shù)后適當(dāng)延長(zhǎng)機(jī)械輔助通氣時(shí)間，以保證術(shù)后頸髓的氧供，促進(jìn)頸髓康復(fù)而避免術(shù)后呼吸衰竭的發(fā)生。

機(jī)械通氣治療早期可使用輔助/控制通氣模式(A/C模式)，開啟觸發(fā)靈敏度(1～3 L/min)，F(xiàn)iO2設(shè)置60%，呼吸頻率設(shè)置10～15次/分，潮氣量設(shè)置為患者理想體重(kg)×8～15 mL，吸呼比保持在1∶1.5～2.5，常規(guī)設(shè)置呼氣末正壓(PEEP)，初始值設(shè)5 cm H2O，每半小時(shí)增加2 cm H2O，最高不超過10 cm H2O，使氣道峰壓保持在35 cm H2O以下。根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整FiO2及各項(xiàng)參數(shù)，使監(jiān)護(hù)儀顯示指脈氧在95%以上，維持血?dú)饨Y(jié)果在正常范圍內(nèi)，氧合指數(shù)≥300。如病情穩(wěn)定于24 h后改同步間歇指令通氣模式(SIMV模式)，根據(jù)病情選擇加用壓力支持(PSV，10～15 cm H2O)。之后逐漸調(diào)低輔助呼吸頻率，直至轉(zhuǎn)自主通氣模式(持續(xù)氣道正壓通氣，CPAP模式)。機(jī)械通氣治療模式的調(diào)整均在循環(huán)穩(wěn)定，呼吸平穩(wěn)的前提下完成。

機(jī)械通氣的撤機(jī)：CPAP模式FiO2≤40%，逐漸調(diào)低PSV至10 cm H2O以下、PEEP至5 cm H2O以下(每6 h減2 cm H2O)。觀察患者，如潮氣量>8 mL/kg、呼吸頻率≤25次/分、氧合指數(shù)≥300且能維持24 h以上，生命體征無明顯波動(dòng)，頸髓水腫減輕(損傷平面逐步下降)，肺部感染得到有效控制，即可予以撤離呼吸機(jī)。

綜上所述，高齡、高頸髓損傷平面、頸髓完全性損傷、合并肺損傷及術(shù)后低白蛋白血癥是CSCI患者術(shù)后呼吸衰竭的高危因素；術(shù)后呼吸衰竭的發(fā)生與術(shù)前簡(jiǎn)易肺功能評(píng)估結(jié)果高度相關(guān)。對(duì)存在呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)的CSCI患者，在實(shí)施常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理管理的基礎(chǔ)上，在術(shù)前留置鼻空腸管以便于術(shù)后實(shí)施空腸營(yíng)養(yǎng)，糾正和預(yù)防術(shù)后低蛋白血癥。對(duì)于術(shù)前簡(jiǎn)易肺功能評(píng)估結(jié)果<15 mL/kg的CSCI患者在術(shù)后應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間以確保術(shù)后頸髓的氧供，使患者平穩(wěn)度過術(shù)后的頸髓水腫高峰期，從而避免術(shù)后發(fā)生呼吸衰竭。

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