汪燕　楊琪　柳克強(qiáng)

【摘 要】隨著社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我國(guó)公共衛(wèi)生體制建立并取得了一些突破性進(jìn)展，但主要局限于城市，廣大農(nóng)村的醫(yī)療改革還存在一系列問(wèn)題，“因病致貧，因病返貧”的現(xiàn)象層出不窮，本文通過(guò)實(shí)地調(diào)研了解了阜新市醫(yī)療改革的現(xiàn)狀，并分析其存在的問(wèn)題，以期望引起社會(huì)廣泛的關(guān)注。

【關(guān)鍵詞】農(nóng)村合作醫(yī)療；現(xiàn)狀；調(diào)研

一、調(diào)研的目的及方式

為了解我國(guó)農(nóng)村新型農(nóng)村合作醫(yī)療的真實(shí)狀況，我們對(duì)該市調(diào)研歷時(shí)近半個(gè)月，形成了該調(diào)查報(bào)告。通過(guò)實(shí)地調(diào)研獲得相關(guān)數(shù)據(jù)，了解阜新市農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度的歷史沿革、發(fā)展?fàn)顩r及該市新型農(nóng)村醫(yī)療合作存在的一些問(wèn)題。

本次調(diào)研采取多種調(diào)研形式：

（1）標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)卷調(diào)查法。調(diào)查問(wèn)卷由于是事先設(shè)計(jì)完成，因此標(biāo)準(zhǔn)化程度很高。避免了主觀和人為因素對(duì)信息收集過(guò)程的影響。本次調(diào)查活動(dòng)共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷200份，回收問(wèn)卷193份。調(diào)查采取不記名方式，保證了數(shù)據(jù)的真實(shí)性。

（2）現(xiàn)場(chǎng)訪談法。訪談是一種互動(dòng)性和目的指向性都很強(qiáng)的信息收集方法，通過(guò)訪談?wù)邔?duì)員工進(jìn)行引導(dǎo)性的指導(dǎo)和交流，獲取對(duì)調(diào)查項(xiàng)目有幫助的各項(xiàng)信息。

（3）資料查閱法。對(duì)阜新市關(guān)于醫(yī)療方面的資料進(jìn)行查閱和收集是另一項(xiàng)非常重要的途徑。通過(guò)對(duì)資料的查閱和收集，可以看出該市的戰(zhàn)略思想和發(fā)展規(guī)劃。

二、阜新市醫(yī)療建設(shè)發(fā)展?fàn)顩r

頭幾年，農(nóng)民有句口頭禪：“辛辛苦苦十幾年，一病回到改革前”。說(shuō)的是，農(nóng)民因缺乏醫(yī)療保障，時(shí)常出現(xiàn)因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象，一人得病往往撂倒一家。

如今，“交上10元錢(qián)，看病管一年”。像城里人一樣，拿著“參合本”足不出鄉(xiāng)，到家門(mén)口的衛(wèi)生所取藥、看病，住院可以報(bào)銷(xiāo)，這些以前農(nóng)民最樸素的憧憬，在我市已經(jīng)變成現(xiàn)實(shí)。農(nóng)民所享受到的醫(yī)療保險(xiǎn)正在與城里人縮小距離，農(nóng)民逐步擺脫“致富十年功，大病一日窮”的困境。

2005年，彰武縣作為阜新市試點(diǎn)縣，率先開(kāi)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)。2006年，阜蒙縣啟動(dòng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作，當(dāng)年底參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民達(dá)到10萬(wàn)人，參合率達(dá)到75%，統(tǒng)籌合作醫(yī)療基金3000多萬(wàn)元。2007年，又有彰武縣，阜蒙縣年底全市農(nóng)民參合率達(dá)到80%。2008年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度將基本覆蓋全市農(nóng)村居民。2012年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合率達(dá)到90%。

阜新市的新型農(nóng)村合作醫(yī)療采取個(gè)人、集體、政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療共濟(jì)制度，農(nóng)民以家庭為單位自愿參加。農(nóng)民個(gè)人每年只需繳費(fèi)10元，國(guó)家、省、市、縣（市）區(qū)四級(jí)財(cái)政為每名參合農(nóng)民補(bǔ)助資金40元。2007年，阜新市每名農(nóng)民平均籌資額為50元。

過(guò)去，農(nóng)民患了一般的常見(jiàn)病、慢性病很少治療，現(xiàn)在有新型農(nóng)村合作醫(yī)療作保障，農(nóng)民看病就醫(yī)通過(guò)政府補(bǔ)助一部分，醫(yī)療機(jī)構(gòu)免收一部分，優(yōu)惠政策減收一部分，便民措施節(jié)省一部分，看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)大大減輕，農(nóng)民健康意識(shí)普遍增強(qiáng)，該吃藥的吃藥，該住院的住院，小病不用再“拖”，大病不用再“扛”。“過(guò)去救護(hù)車(chē)一響，一年豬白養(yǎng)；現(xiàn)在每天只花3分錢(qián)，合作醫(yī)療保一年”。這是農(nóng)民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的熱烈反響。

按照遼寧省制定的標(biāo)準(zhǔn)，參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民住院可獲得的補(bǔ)助為：農(nóng)民在鎮(zhèn)區(qū)醫(yī)院住院，起付線為100元，醫(yī)療費(fèi)在100～1000元的，可獲30%的補(bǔ)助，醫(yī)療費(fèi)在1000～3000元的可獲35%的補(bǔ)助，醫(yī)療費(fèi)在3000元以上的，可獲40%的補(bǔ)助；農(nóng)民在市級(jí)醫(yī)院住院，起付線為300元，醫(yī)療費(fèi)在300～1000元的，可獲25%的補(bǔ)助，醫(yī)療費(fèi)在1000～5000元的，可獲30%的補(bǔ)助，醫(yī)療費(fèi)在5000元以上的，可獲35%的補(bǔ)助。按照規(guī)定，年最高封頂線為1萬(wàn)元。據(jù)了解，目前各縣（市）區(qū)執(zhí)行的醫(yī)療補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，視各地的具體情況在省定補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上有所調(diào)整。

“根據(jù)外地經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，人均醫(yī)療籌資額70元是一道門(mén)檻。提高籌資標(biāo)準(zhǔn)，將大大提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療的支付能力和報(bào)銷(xiāo)比例，使更多的農(nóng)民獲得更大的實(shí)惠。”一些人士認(rèn)為，農(nóng)村合作醫(yī)療還不能從根本上解決農(nóng)民看病、治病的問(wèn)題。隨著農(nóng)民生活水平的不斷提高，農(nóng)民參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和參加由國(guó)家補(bǔ)貼性的合作醫(yī)療相結(jié)合，才是保障農(nóng)民看得起病、住得起院的辦法。

三、阜新市新型農(nóng)村合作醫(yī)療改革

試點(diǎn)至今，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度已在阜新市推廣了近五年，在實(shí)施過(guò)程中還存在哪些問(wèn)題？農(nóng)民還有哪些愿望和要求？如何才能使新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度保持持久的生命力？通過(guò)與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局等部門(mén)開(kāi)展座談，走訪鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生站，并深入到農(nóng)戶中進(jìn)行調(diào)查，以問(wèn)卷方式了解農(nóng)民的真實(shí)想法，體會(huì)當(dāng)前農(nóng)民的生存狀況。在調(diào)研中，我們發(fā)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施后，取得了一定的社會(huì)效益，受到了大部分農(nóng)戶的認(rèn)可，但也暴露出不少問(wèn)題。

（一）基層醫(yī)療資源分配不均

據(jù)調(diào)研，在阜新市，農(nóng)民對(duì)醫(yī)療設(shè)施和醫(yī)務(wù)人員服務(wù)的滿意度均較高，而在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的西部農(nóng)村，農(nóng)民對(duì)醫(yī)療設(shè)施和醫(yī)務(wù)人員服務(wù)的不滿意度明顯增加。在實(shí)際調(diào)查中，我們也確實(shí)發(fā)現(xiàn)阜新衛(wèi)生室或服務(wù)站，醫(yī)療設(shè)備齊全，環(huán)境干凈衛(wèi)生，病床、電視、空調(diào)一應(yīng)俱全，醫(yī)療人員服務(wù)周到熱情，農(nóng)民的小病完全可以在臨近的衛(wèi)生室解決，農(nóng)民對(duì)衛(wèi)生室的滿意率極高。而在鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)情況則大不相同，由于財(cái)政緊張等原因，地方政府沒(méi)有足夠的資金用于見(jiàn)效慢、不創(chuàng)收的醫(yī)療保健設(shè)施建設(shè)上，村衛(wèi)生室的硬件設(shè)施和服務(wù)條件普遍較差。黑洞洞的房子只有一張桌子和幾種常見(jiàn)的藥物，旁邊還有平板車(chē)、摩托車(chē)等雜物，環(huán)境衛(wèi)生情況不容樂(lè)觀。除了一些老人和家庭貧困家庭，大部分村民生病都首選鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，而不會(huì)到村衛(wèi)生室就診。

（二）農(nóng)民對(duì)合作醫(yī)療滿意度差別明顯

新型合作醫(yī)療作為農(nóng)民自愿參加的互助制度，得到廣大農(nóng)民支持和信任是其存在發(fā)展的關(guān)鍵。 社會(huì)保險(xiǎn)中最基本最重要的一點(diǎn)就在于，它強(qiáng)調(diào)的不是個(gè)人成本收益的平等，而是保險(xiǎn)金的社會(huì)滿意度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療作為一種社會(huì)保險(xiǎn)受益的農(nóng)民和政府補(bǔ)助資金來(lái)源的納稅人的滿意度對(duì)其成功與否具有舉足輕重的作用。而調(diào)查中發(fā)現(xiàn)一些農(nóng)民不參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療主要是基于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障水平低，農(nóng)民了解不深，怕政策有變，認(rèn)為是把自己的保險(xiǎn)金拿去補(bǔ)償別人。參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民不滿意主要是因?yàn)楸Ｕ纤降?，參加和辦理報(bào)銷(xiāo)的程序繁瑣等。就參加新農(nóng)合而言，現(xiàn)在很多人都是在外打工或做生意，很多都無(wú)城鎮(zhèn)醫(yī)保，故只有合作醫(yī)療現(xiàn)實(shí)，但卻要在戶籍地參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，不能在居住地交，很不方便。就報(bào)銷(xiāo)而言，參保者大部分人的費(fèi)用都是門(mén)診費(fèi)用，在居住地不能報(bào)銷(xiāo)，拿回戶籍地還是得不到報(bào)銷(xiāo)，即便是住院費(fèi)用，回到戶籍地報(bào)銷(xiāo)也要看金額多大，如果不太大的話，來(lái)回成本太高不值得。在“對(duì)現(xiàn)行的合作醫(yī)療是否滿意”的調(diào)查中，阜新市城市和農(nóng)村產(chǎn)生很大差異，“比較滿意”一項(xiàng)在阜新市比例為78%，而在彰武縣僅有43%，且縣城農(nóng)民對(duì)看病難的抱怨明顯多于市區(qū)居民。

（三）新型農(nóng)村合作醫(yī)療滿意度低

以阜新市為例，自從07年合作醫(yī)療試點(diǎn)以來(lái)，農(nóng)民參加合作醫(yī)療，參合率高于省里80%的標(biāo)準(zhǔn)，共籌資5500萬(wàn)元，人均1200余元。而5年來(lái)只有約4.5萬(wàn)農(nóng)民享受到參加合作醫(yī)療帶來(lái)的報(bào)銷(xiāo)等實(shí)惠，受益率僅有2.9%。此外，大病報(bào)銷(xiāo)比例偏低，解決農(nóng)民看病困難十分有限。近幾年來(lái)一直被列為農(nóng)村死亡原因之首的惡性腫瘤，前期治療費(fèi)用就高達(dá)10萬(wàn)元之多，后期治療一年至少30余萬(wàn)元。如此之大的醫(yī)療費(fèi)用支出，兩萬(wàn)元的封頂報(bào)銷(xiāo)對(duì)年人均收入只有1000多元的農(nóng)民來(lái)說(shuō)作用有限，再加上現(xiàn)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)施不完善，農(nóng)民真正有了重病多會(huì)到醫(yī)療服務(wù)比較完善的大城市醫(yī)院治療。幾乎各地的合作醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)制度都規(guī)定，在非指定醫(yī)院就醫(yī)不予報(bào)銷(xiāo)或調(diào)低報(bào)銷(xiāo)比例，農(nóng)民自付比例加重。