沈慧麗，常 健，李 萍

護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件，通常是由于護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)、未執(zhí)行操作規(guī)程、未執(zhí)行核心制度、技術(shù)水平低所造成，包括用藥錯誤，醫(yī)囑處理不當(dāng)，藥物不良反應(yīng)，非計(jì)劃拔管，病人跌倒、走失、窒息、燙傷等情況［1，2］。根據(jù)事件的發(fā)生原因、后果嚴(yán)重程度，護(hù)理不良事件又可分為護(hù)理事故、護(hù)理差錯、護(hù)理缺陷、意外事件、護(hù)理糾紛等［3－5］。安全是病人的基本需要之一，是醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控和管理的核心目標(biāo)，然而各類護(hù)理不良事件時(shí)有發(fā)生，給病人造成了不同程度的痛苦和傷害。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）關(guān)于病人安全的10個事實(shí)中報(bào)道，在發(fā)達(dá)國家每10例病人中即有1例在接受治療時(shí)受到傷害［6］；也有調(diào)查顯示，在醫(yī)療安全問題上，護(hù)理安全問題占40%［7］。本研究通過對某醫(yī)院2006年—2013年各護(hù)理單元非懲罰性自愿呈報(bào)的93起護(hù)理不良事件進(jìn)行回顧性分析，分析不良事件發(fā)生的原因及特點(diǎn)，為護(hù)理管理者在最大限度保障病人安全方面提供決策依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 2006年—2013年某醫(yī)院各護(hù)理單元工作人員通過非懲罰性自愿上報(bào)系統(tǒng)呈報(bào)的不良事件93起。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)資料及實(shí)際工作情況不良事件分為護(hù)理事故、護(hù)理差錯、護(hù)理缺陷、意外事件、護(hù)理糾紛5個類別。護(hù)理事故是指在護(hù)理工作中由于護(hù)理人員的過失，直接造成病人死亡、殘疾、組織器官損傷，導(dǎo)致功能障礙［3］。護(hù)理差錯指在護(hù)理工作中，因責(zé)任心不強(qiáng)、工作粗疏、不嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度或違反技術(shù)操作規(guī)程等原因，給病人造成精神及肉體的痛苦，或影響了醫(yī)療護(hù)理工作的正常進(jìn)行，但未造成嚴(yán)重后果和構(gòu)成事故者［3］。護(hù)理缺陷是在臨床工作中，雖然有某個環(huán)節(jié)的錯誤，但被發(fā)現(xiàn)后得到及時(shí)糾正，未發(fā)生在病人身上的現(xiàn)象［4］。意外事件通常是由于無法抗拒的因素，導(dǎo)致病人出現(xiàn)難以預(yù)料和防范的不良后果［5］。護(hù)理糾紛指護(hù)理人員在護(hù)理服務(wù)過程中護(hù)患雙方出現(xiàn)爭執(zhí)，如病人及其家屬對護(hù)理人員態(tài)度、工作責(zé)任心、技術(shù)操作的不滿意而引發(fā)的投訴［5］。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 本研究采用回顧性研究的方法，即對2006年—2013年某醫(yī)院各護(hù)理單元呈報(bào)的護(hù)理不良事件進(jìn)行回顧性分析。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行頻數(shù)、百分比等一般描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 2006年—2013年護(hù)理不良事件發(fā)生情況 呈報(bào)的93起護(hù)理不良事件中描述不清1起，與護(hù)理工作無關(guān)2起，90起護(hù)理不良事件中，按照發(fā)生例數(shù)從多到少排列，依次為護(hù)理缺陷34起（37.78%），護(hù)理差錯28起（31.11%），護(hù)理意外18起（20.00%），護(hù)理糾紛4起（4.44%），其他6起（6.67%）。見表1。

表1 2006年—2013年護(hù)理不良事件 起

2.2 護(hù)理不良事件的發(fā)生原因（見表2）

表2 護(hù)理不良事件的發(fā)生原因

2.3 發(fā)生護(hù)理不良事件的護(hù)理人員年資情況（見表3）

表3 發(fā)生護(hù)理不良事件的護(hù)理人員年資情況（n＝88）

2.4 護(hù)理不良事件的發(fā)生類型（見表4）

表4 護(hù)理不良事件的發(fā)生類型（n＝90）

3 對策

3.1 鼓勵護(hù)理不良事件主動上報(bào)，完善網(wǎng)絡(luò)報(bào)告系統(tǒng)本研究結(jié)果顯示，從2006年—2013年8年期間記錄完整的護(hù)理不良事件數(shù)量共計(jì)90起；同時(shí)，發(fā)生例數(shù)基本呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢，尤其是2013年達(dá)到最高值23起?？傮w來說，護(hù)理不良事件的上報(bào)率相對較低；后期上報(bào)數(shù)量有所增加，很大程度上得益于院內(nèi)不良事件網(wǎng)絡(luò)上報(bào)系統(tǒng)的建立與使用。因此，鼓勵護(hù)士主動上報(bào)、完善網(wǎng)絡(luò)上報(bào)系統(tǒng)是減少護(hù)理不良事件隱瞞不報(bào)的關(guān)鍵措施。首先，護(hù)理管理者應(yīng)重視營造無懲罰的上報(bào)環(huán)境及制度，提高護(hù)士主動上報(bào)不良事件的意識。有研究表明，醫(yī)護(hù)人員通常由于存在僥幸心理或擔(dān)心受到懲罰，會隱瞞一些并未或引起病人輕微損傷的差錯［7］；而傳統(tǒng)的護(hù)理管理理念是管理者在分析和處理護(hù)理不良事件時(shí)，偏重歸咎于個人的疏忽或處置錯誤，這些都導(dǎo)致了不良事件的隱瞞不報(bào)，不僅無法避免類似不良事件的再次發(fā)生，而且可能會為更嚴(yán)重的差錯或事故埋下隱患［2］。因此，管理者應(yīng)該首先轉(zhuǎn)變觀念，注重分析管理制度或流程上的缺陷；采用根本原因分析法分析處理護(hù)理不良事件［8］，完善整個護(hù)理安全與風(fēng)險(xiǎn)防范系統(tǒng)；弱化對個人的責(zé)罰，構(gòu)建無懲罰乃至獎勵的報(bào)告制度；營造輕松、包容、信任、安全的報(bào)告氛圍，讓護(hù)士的僥幸心理和擔(dān)心受到責(zé)罰的顧慮降到最低。本研究所在醫(yī)院制定了“鼓勵上報(bào)護(hù)理不良事件的制度與流程”，針對主動上報(bào)缺陷、差錯，視后果采取免處罰機(jī)制；如為差錯事故把關(guān)或提出改進(jìn)措施被采納者，予以專項(xiàng)獎勵。其次，健全的護(hù)理不良事件報(bào)告系統(tǒng)也有利于不良事件的上報(bào)、記錄、分析、評價(jià)與情況反饋。研究所在院區(qū)自2013年初正式開始應(yīng)用護(hù)理不良事件的網(wǎng)絡(luò)上報(bào)系統(tǒng)，當(dāng)年不良事件上報(bào)數(shù)量增加至23例，取得了明顯的成效，但仍有諸多需要完善的地方，包括網(wǎng)絡(luò)操作平臺的便捷化、人性化、事件分析及處理方法的公開化、不良事件分類標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范化等，本文僅就后者進(jìn)行簡要分析。一方面，目前國內(nèi)對護(hù)理不良事件的概念及類型缺少權(quán)威的界定，更多使用了護(hù)理差錯或護(hù)理缺陷的概念［7］；另一方面，雖然各地都陸續(xù)開發(fā)了網(wǎng)絡(luò)報(bào)告系統(tǒng)，但尚無統(tǒng)一模式與平臺，信息亦未標(biāo)準(zhǔn)化，很難為管理層提供可靠的決策依據(jù)［2，3，9］。

3.2 加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、高危病人監(jiān)控，切實(shí)保障用藥安全 在90起不良事件中，發(fā)生例數(shù)最多的三類不良事件：輸液相關(guān)25起、跌倒或墜床9起、口服給藥9起，占47.8%。由此可見，用藥安全仍是護(hù)理質(zhì)量管理的重中之重，特別是靜脈與口服給藥操作應(yīng)當(dāng)作為重點(diǎn)環(huán)節(jié)來抓。該結(jié)果也與張敏［10］的研究相符合，需要護(hù)士在規(guī)范給藥操作流程、查檢輸液器具質(zhì)量、提高穿刺技術(shù)、給藥前身份核查等方面高度重視并切實(shí)執(zhí)行。

此外，由于電子醫(yī)囑的廣泛推行，不良事件中的醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄問題將不會再發(fā)生，這不僅減輕了護(hù)士的工作負(fù)荷，也提高了醫(yī)囑執(zhí)行的準(zhǔn)確性。不過，在臨床實(shí)際工作中，關(guān)于電子醫(yī)囑是否需要護(hù)士審核的問題，各家醫(yī)院仍然存在分歧。一種觀點(diǎn)認(rèn)為，護(hù)士應(yīng)該審核醫(yī)囑，可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中的漏項(xiàng)、不當(dāng)或錯誤，及早提醒醫(yī)生進(jìn)行補(bǔ)充與修正，因此支持護(hù)士審核；相反的觀點(diǎn)則認(rèn)為，應(yīng)該由醫(yī)師和藥劑師來共同為醫(yī)囑把關(guān)，而護(hù)士不具備甄別錯誤醫(yī)囑，尤其是用藥方面醫(yī)囑的能力。從病人用藥安全的角度出發(fā)，除了由醫(yī)師、藥劑師把關(guān)外，護(hù)士也應(yīng)當(dāng)接受藥物安全方面的培訓(xùn)與考核，掌握常用的基本知識，在臨床實(shí)際給藥過程中，做到心中有數(shù)。

3.3 落實(shí)查對制度及病人評估的執(zhí)行，嚴(yán)格規(guī)范護(hù)理操作 本研究結(jié)果表明，導(dǎo)致護(hù)理不良事件最主要的原因是“查對問題”，共計(jì)42起，占46.67%；其次為操作不規(guī)范11起，占12.22%，病人評估不足9起，占10.00%?？梢姟安閷χ贫取弊鳛樽罨?、最核心的護(hù)理制度之一，在臨床工作的執(zhí)行情況仍存在較多問題，需要通過定期的各層級質(zhì)控督查來扭轉(zhuǎn)這種現(xiàn)狀。此外，楊莘等［1］的研究也提示，造成護(hù)理不良事件發(fā)生的主要原因之一是病人評估不足，與本研究結(jié)果相近。正是由于對病人評估的不完全，遺漏了一些有價(jià)值的、敏感性強(qiáng)的信息，從而干擾或影響了護(hù)士的臨床判斷，從而形成護(hù)理安全隱患。因此，只有在收集病人健康資料的過程中，結(jié)合病人的病情以及所處的環(huán)境，對通過系統(tǒng)評估獲得的信息進(jìn)行批判性的甄別（包括臨床概念、判斷、推理、假設(shè)、經(jīng)驗(yàn)、直覺、想象、靈感、機(jī)遇等諸多思維形式）［11］，才能最終形成適宜的護(hù)理計(jì)劃，最大限度保障病人安全。而國內(nèi)外研究均有發(fā)現(xiàn)，護(hù)患溝通不足才是不良事件發(fā)生的最主要原因［12，13］；而本研究中因溝通問題導(dǎo)致的不良事件只有5起（占5.56%）。筆者認(rèn)為，這種差異主要來源于兩方面原因：其一，國外護(hù)士用于與病人溝通交流的時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于國內(nèi)護(hù)士，內(nèi)容涉及護(hù)理工作的方方面面，因此不良事件的定性與分析時(shí)容易歸入溝通問題；其二，某些國內(nèi)研究有可能將護(hù)患雙向核對等方面的問題也歸入溝通不足方面。這些都與不良事件分類定性、分析依據(jù)以及評判標(biāo)準(zhǔn)等不統(tǒng)一有關(guān)，有待今后全國或地方性護(hù)理組織機(jī)構(gòu)制定出權(quán)威性、通用性的標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，這樣不同的研究之間才能更具可比性，得出的結(jié)果才能更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐工作。

3.4 重視低年資護(hù)士的工作督查，系統(tǒng)實(shí)施在崗培訓(xùn)2006年—2013年8年期間，護(hù)理不良事件的責(zé)任主體共涉及護(hù)理人員88人次。其中有40人次是工作1年～5年的護(hù)士；如果以不同年資護(hù)士總數(shù)的平均值為基數(shù)，比較每10位護(hù)士中引發(fā)不良事件的人次，這樣更能說明何種年資的護(hù)士更容易犯錯，工作21年～25年的護(hù)士最多，平均為5.0人次；其次為工作小于1年的護(hù)士2.5人次；工作1年～5年的護(hù)士2.0人次。由此可見，低年資護(hù)士，尤其是工作小于1年的護(hù)士是管理者培訓(xùn)和督查的重點(diǎn)人群，這與國內(nèi)大多數(shù)研究結(jié)果相符合［1，2，7－10，14］。通常對年輕護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容包括“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)、護(hù)理部規(guī)章制度、護(hù)理安全及風(fēng)險(xiǎn)管理、醫(yī)療護(hù)理相關(guān)法律法規(guī)等內(nèi)容。此外，年輕護(hù)士還需要加強(qiáng)專科知識及病人評估技能的培訓(xùn)。賴蘭萍等［15］的研究顯示，通過對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行入院評估、風(fēng)險(xiǎn)管理以及溝通技巧的培訓(xùn)，可以大大提高他們對評估和溝通重要性及風(fēng)險(xiǎn)管理的認(rèn)識。因此，護(hù)理管理者可采用多樣化、結(jié)構(gòu)化的培訓(xùn)方法，即根據(jù)護(hù)士的具體情況有目標(biāo)、有組織、有系統(tǒng)地設(shè)計(jì)培訓(xùn)內(nèi)容，并在日常護(hù)理工作中加強(qiáng)督察與引導(dǎo)［16－18］。特別需要提出的是，本研究表明，每10位工作21年～25年的護(hù)士中，平均引發(fā)不良事件5.0人次。這也說明，除了低年資護(hù)士以外，高年資護(hù)士也易涉及不良事件，這在相關(guān)報(bào)道中極少見。筆者認(rèn)為，職業(yè)倦怠、思維定勢、注意力不集中、體能下降等可能是高年資護(hù)士發(fā)生不良事件的主要原因。針對這種情況，管理者可以通過合理設(shè)置崗位、老中青護(hù)士交錯排班、臨床案例分析、推行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目等方法來緩解。

4 小結(jié)

護(hù)理不良事件，從某種程度上來說是不可避免的，它的發(fā)生會增加病人痛苦、提高醫(yī)療費(fèi)用、引發(fā)護(hù)患糾紛、降低工作效益、影響醫(yī)院信譽(yù)［19，20］。本研究通過對2006年—2013年該院8年期間呈報(bào)的90起護(hù)理不良事件進(jìn)行回顧性分析，以制定出相應(yīng)的護(hù)理對策。作為護(hù)理管理者及臨床工作者應(yīng)該開闊視野、更新觀念，規(guī)范不良事件的上報(bào)流程，切實(shí)保障用藥安全，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范，系統(tǒng)實(shí)施在崗培訓(xùn)，減少護(hù)理不良事件的發(fā)生、增進(jìn)病人安全、改善護(hù)患關(guān)系，塑造更加專業(yè)的自己，構(gòu)建更加安全的病人健康服務(wù)系統(tǒng)。

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