王春立，吳心怡，李慧君，曲京霞，霍靈偉，梁 蕊

白血病是造血干細胞增殖分化異常所引起的一類惡性增殖性疾病，發(fā)病率位居兒童惡性腫瘤第一位，約占全部兒童惡性腫瘤的1／3［1］。通常每年的發(fā)生率為1.5人／10萬～5人／10萬［2］，并且有逐年上升的趨勢［3］。兒童白血病以急性淋巴細胞白血?。╝cute lymphoblastic leukemia，ALL）為主，占小兒白血病的75%以上［4］，目前聯(lián)合化療是兒童急性淋巴細胞白血病首選有效的治療方法，隨著臨床經驗的積累與化療方案的不斷改進，ALL長期無事件生存率（event－free survival，EFS）已達到75%～80%［5，6］。由于大多數化療藥物不易透過血－腦、血生精小管屏障，使浸潤到中樞和睪丸的腫瘤細胞成為ALL復發(fā)的根源［7］，然而大劑量甲氨蝶呤能透過血－腦、血生精小管屏障有效預防和治療中樞神經系統(tǒng)白血?。?］，因此成為治療兒童ALL的一線抗腫瘤藥物。目前，甲氨蝶呤結合亞葉酸鈣（calcium folinate）解救為兒童ALL鞏固治療階段首選方案，但甲氨蝶呤除對腫瘤細胞產生毒性外對所有快速分裂的正常細胞也會產生嚴重損害［9］，導致不良反應的發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)，甲氨蝶呤不良反應的發(fā)生取決于血藥濃度和持續(xù)時間［10］。在安全的血藥濃度范圍內較少發(fā)生不良反應，然而患兒一旦發(fā)生甲氨蝶呤排泄延遲，不僅不良反應的發(fā)生率和醫(yī)療費用增加，住院時間延長，而且可能導致下一個療程的化療延遲，甚至危及生命［11］。因此，預防甲氨蝶呤延遲排泄發(fā)生，可以降低不良反應的發(fā)生率，節(jié)省醫(yī)療費用，提高患兒生存率，而有效預防甲氨蝶呤延遲排泄，需要對導致延遲排泄的風險因素進行充分認識。但是，目前為止，國內外對甲氨蝶呤延遲排泄的風險因素尚未完全確定。因此，本研究旨在通過觀察研究，了解甲氨蝶呤延遲排泄的發(fā)生率及相關因素，確定延遲排泄的風險因子，為臨床識別高危人群提供依據，以早期采取有效的預防和治療措施。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用連續(xù)抽樣的方法，選擇研究期間符合入選標準的所有入住北京兒童醫(yī)院血一病房的患兒為研究對象，直到達到樣本量要求。

1.1.1 入選標準 ①研究期間入住北京兒童醫(yī)院血一病房；②經形態(tài)學、免疫學、細胞遺傳學和分子生物學（MICM）分型為標危和中危［12］的患兒；③取得患兒或家屬的口頭同意。

1.1.2 排除標準 ①MICM分型為高?；純?；②出現(xiàn)嚴重不良反應，未能完成甲氨蝶呤治療者；③患兒或家屬拒絕參加；④患兒聽不懂普通話，無法進行有效交流。

1.1.3 樣本量 本研究共有15個自變量參與Logistic回歸分析以確定甲氨蝶呤延遲排泄的風險因素，根據多元回歸經驗法，每個自變量需要10個～20個樣本，所需樣本量為150個～300個。本研究樣本量為280個，達到了最低樣本量要求。

1.2 方法

1.2.1 研究設計 本研究采用前瞻性隊列研究設計，對甲氨蝶呤延遲排泄的發(fā)生率及風險因素進行研究。向患兒或家屬說明研究目的和方法，取得患兒或家屬的口頭同意。藥品有甲氨蝶呤（規(guī)格1.0g）、亞葉酸鈣（規(guī)格25mg）；采用TDx熒光偏振免疫分析儀測定血清甲氨蝶呤藥物濃度，甲氨蝶呤試劑盒、質控盒、標準曲線盒均為美國Abbott公司生產。

1.2.2 治療方案 所有患兒均應用CCLG－ALL2008（children’s cancer and leaukaemia group－acute lymphoblastic leukemia 2008）方案，患兒經誘導緩解，早期強化治療后給予甲氨蝶呤連續(xù)治療4個療程，每兩周1個療程。甲氨蝶呤劑量：標危組2g／（m2·d），中危組5 g／（m2·d），首劑量按照1／10總量于0.5h內靜脈輸注，余量23.5h內勻速靜脈輸注，甲氨蝶呤靜脈輸注前2h開始給予堿性液，3 000mL／m2，持續(xù)勻速靜脈輸注，直至甲氨蝶呤血藥濃度≤0.25μmol／L，甲氨蝶呤靜脈輸注后2h給予鞘內注射（標危：地塞米松、甲氨蝶呤；中危：地塞米松、阿糖胞苷、甲氨蝶呤），42h開始給予亞葉酸鈣解救，劑量為15mg／m2，以后每隔6h解救1次，45h采集靜脈血2mL，用熒光偏振免疫法測定甲氨蝶呤血藥濃度，根據甲氨蝶呤血藥濃度調整亞葉酸鈣解救量、方式及次數，直至甲氨蝶呤血藥濃度降至0.25μmol／L及以下。

1.2.3 研究因素及操作性定義

1.2.3.1 應變量 應變量即甲氨蝶呤延遲排泄，根據CCLG－ALL2008方案，甲氨蝶呤靜脈輸注45h血藥濃度＞0.25μmol／L為延遲排泄。

1.2.3.2 自變量 在大量查閱文獻及臨床觀察的基礎上，確定本研究的自變量。①人口學資料：年齡、性別、民族、體表面積及體重。②疾病因素：ALL危險度（根據MICM分型）、甲氨蝶呤給藥量、入院時的血常規(guī)檢查結果。③飲食、飲水情況：每日觀察并記錄患兒飲食、飲水情況，飲水量不足的界定為患兒24h飲水量達不到甲氨蝶呤治療期間水化堿化對飲水量的要求；飲食量的界定，正常是指甲氨蝶呤治療期間飲食量和平時相當；較差是指飲食量能達到平時飲食量的1／2；很差是指飲食量能達到平時飲食量的1／3；非常差是指飲食量為平時飲食量的1／3以下。④發(fā)熱：患兒開始輸注甲氨蝶呤后，每日3次監(jiān)測患兒腋溫變化，腋溫≥37.5℃定義為發(fā)熱。⑤惡心、嘔吐：觀察患兒住院期間每日惡心、嘔吐情況，惡心、嘔吐根據WHO抗癌藥物急性及亞急性毒性分級標準判斷。⑥腹瀉：觀察患兒靜脈輸注甲氨蝶呤期間大便情況，大便每日超過3次，且不成形定義為腹瀉。

1.2.4 評價內容 甲氨蝶呤給藥前收集患兒的人口學及疾病相關資料；甲氨蝶呤給藥期間記錄患兒飲食、飲水、發(fā)熱、惡心、嘔吐及腹瀉情況；記錄患兒甲氨蝶呤血藥濃度；有延遲排泄者記錄每日血藥濃度值及延遲排泄的天數。

1.2.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0進行數據錄入和統(tǒng)計分析。計數資料用百分數表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用均數±標準差（±s）表示，資料呈正態(tài)分布且方差齊時采用t檢驗，當資料呈偏態(tài)分布采用兩獨立樣本比較的秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 2011年8月—2012年5月共有102例患兒入住首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院血一病房，32例患兒符合排除標準被排除，其中高?；純?1例，患兒／家屬拒絕參加12例，數據缺失3例，應用進口甲氨蝶呤6例。最終納入本研究的為70例，每例患兒接受4次甲氨蝶呤治療，治療總次數為280次，其中男44例，女26例，年齡1歲～16歲（5.4歲±3.6歲）；漢族66例，其他4例；標危17例，中危53例。

2.2 甲氨蝶呤延遲排泄的發(fā)生率 甲氨蝶呤靜脈輸注開始后45h未發(fā)生延遲排泄者86次（30.7%），發(fā)生延遲排泄者194次（69.3%）。其中發(fā)生延遲排泄4次者35例，發(fā)生3次者14例，發(fā)生2次者5例，發(fā)生1次者2例。

2.3 甲氨蝶呤延遲排泄的時間 發(fā)生延遲排泄者194次中延遲1d者110次（56.7%）；延遲2d者46次（23.7%）；延遲3d者16次（8.2%）；延遲4d者9次（4.6%）；而延遲5d、6d、7d者各4次，分別占2.1%；延遲最長者為11d，僅有1例（0.5%）。

2.4 甲氨蝶呤延遲排泄的相關因素 單變量分析結果顯示：ALL危險度、甲氨蝶呤給藥劑量、靜脈輸注甲氨蝶呤期間病人的飲食量、嘔吐以及發(fā)熱情況比較差異具有統(tǒng)計學意義，ALL危險度和甲氨蝶呤給藥量為協(xié)變量，因此將給藥量排除，將ALL危險度納入多變量分析。Logistic回歸結果顯示，ALL危險度（OR＝4.105，95%CI1.951～8.636），靜脈輸注甲氨蝶呤期間 患 兒 的 飲 食 量 （OR＝3.1 1 9，9 5%CI1.9 9 5～4.876）、嘔吐（OR＝1.794，95%CI1.275～2.524）是甲氨蝶呤延遲排泄的獨立風險因子（見表1）。應變量的變異中32.5%可由自變量的變化來解釋。

表1 甲氨蝶呤延遲排泄的相關因素

3 討論

3.1 甲氨蝶呤延遲排泄的發(fā)生率 本研究中甲氨蝶呤延遲排泄的發(fā)生率為69.3%，高于既往研究。這是因為各研究對延遲排泄的定義不同。許靜等［9］研究報道，甲氨蝶呤治療兒童ALL總體延遲排泄的發(fā)生率為19.77%，其研究中延遲排泄的定義為甲氨蝶呤靜脈輸注后44h血藥濃度＞1μmol／L或68h＞0.1μmol／L為延遲排泄。徐衛(wèi)群等［11，12］的研究中甲氨蝶呤延遲排泄的發(fā)生率為22.18%～33.17%，甲氨蝶呤延遲排泄的定義為靜脈輸注48h＞1μmol／L或96h＞0.1 μmol／L。本研究根據CCLG－ALL2008方案，以靜脈輸注甲氨蝶呤后45h血藥濃度＞0.25μmol／L為延遲排泄，其延遲排泄的界定值遠遠低于既往研究，因此延遲排泄的發(fā)生率較高。CCLG－ALL2008將甲氨蝶呤濃度＞0.25μmol／L定義為延遲排泄，是因為一方面亞葉酸鈣解救雖然能避免甲氨蝶呤的不良反應，但在一定程度上也解救了腫瘤細胞。因此，在應用亞葉酸鈣解救時既要考慮到最大量地殺傷腫瘤細胞，不會有嚴重的不良反應，不影響下一個療程的治療，還必須考慮到治療效果，達到病人長期無病生存。另一方面據文獻報道，在用藥24h內血藥濃度小于5μmol／L，48h內小于0.5μmol／L，不會發(fā)生嚴重毒性反應［13］。國外Odoul等［14］報道，用亞葉酸鈣解救甲氨蝶呤至血藥濃度達0.2μmol／L即停止解救。因此，隨著基礎和臨床研究的不斷深入，CCLG－ALL2008將解救時間延續(xù)到甲氨蝶呤濃度小于0.25μmol／L為止。雖然本研究延遲排泄發(fā)生率較高，但是延遲排泄的持續(xù)時間較短，延遲1d者110次，占56.7%，延遲2d者46次，占23.7%，而延遲5d以上者共13次，占6.7%，最長延遲天數為11d，僅1例，占0.5%。且臨床觀察發(fā)現(xiàn)發(fā)生延遲排泄者均無嚴重不良反應發(fā)生。

3.2 甲氨蝶呤延遲排泄的危險因素 本研究單因素分析發(fā)現(xiàn)，ALL危險度、飲食量、嘔吐、發(fā)熱和甲氨蝶呤延遲排泄有關，但多因素分析發(fā)現(xiàn)ALL危險度、飲食量及嘔吐為延遲排泄的獨立風險因素，OR值分別為4.105，3.119，1.794。

3.2.1 ALL的危險度是甲氨蝶呤延遲排泄的獨立風險因素 本研究發(fā)現(xiàn)，ALL的危險度是甲氨蝶呤延遲排泄的獨立風險因素，OR值為4.105，表示患兒ALL危險度越高發(fā)生延遲排泄的可能性越大，中?；純狠^標?；純喊l(fā)生延遲排泄的風險增加4.105倍，這是因為中?；純航o藥劑量大于標?；純?，中危給藥量為5 g／（m2·d），標危為2g／（m2·d），從而影響了藥物的代謝，而陸華等［12］的研究發(fā)現(xiàn)，藥物劑量并非是甲氨蝶呤延遲排泄的相關因素，可能是因為其研究中延遲排泄例數較少，延遲排泄發(fā)生率較低，從而影響了對研究結果的判斷。同時本研究發(fā)現(xiàn)，中危組發(fā)生延遲排泄的患兒降低給藥量后未再發(fā)生延遲排泄，這也表明給藥劑量會增加延遲排泄的風險，同時也提示甲氨蝶呤可能存在劑量的個體化差異。

3.2.2 飲食量是甲氨蝶呤延遲排泄的獨立風險因素飲食量為甲氨蝶呤延遲排泄的獨立風險因素之一，OR值為3.119，表示飲食量越少延遲排泄的風險越高，飲食量每降低一個級別，發(fā)生延遲排泄的風險增加3.119倍。這是因為飲食量和藥物代謝密切相關。首先，空腹時胃液的pH值為0.9～1.5，進食后pH值可增加至3.0～5.0［15］，而甲氨蝶呤在堿性的環(huán)境下易于被溶解代謝；其次，藥物在體內的代謝主要包括氧化、還原、水解和結合。食物中蛋白質、脂肪、維生素和微量元素均可通過不同途徑參與藥物代謝過程，增強肝臟解毒能力，從而加速甲氨蝶呤排泄［15］。因此，飲食量減少，胃內pH值及肝臟解毒能力降低，通過不同的途徑影響甲氨蝶呤代謝，增加延遲排泄的風險。因此，在化療前要盡可能讓患兒處于良好的身體狀態(tài)，化療期間鼓勵患兒進食，并以清淡易消化的高蛋白、高維生素飲食為主，必要時給予半流食或流食，使其順利度過化療期。

3.2.3 嘔吐是甲氨蝶呤延遲排泄的獨立風險因素嘔吐被認為是甲氨蝶呤延遲排泄的風險因素之一，本研究也證實了這一點，根據WHO抗癌藥物急性及亞急性毒性分級標準，嘔吐得分每增加一分，延遲排泄的風險增加1.794倍。薛惠良等［16］臨床觀察也發(fā)現(xiàn)，病人發(fā)生嚴重甲氨蝶呤毒性反應的往往是嘔吐頻繁、電解質紊亂、進食少的患兒。韋潤紅等［17］分析發(fā)生排泄延遲的主要原因為消化道反應影響口服補液量。首先是因為80%以上的甲氨蝶呤經腎臟排泄，頻繁嘔吐，不僅影響食物的消化吸收，而且攝入的水分也會因為嘔吐而大量丟失，從而導致液體量間接攝入不足而影響藥物代謝。其次，甲氨蝶呤部分通過胃腸道細菌代謝，甲氨蝶呤在殺滅腫瘤細胞的同時也造成腸腔細菌大量死亡，且腸黏膜的破壞使腸道菌群失去了賴以定植和生存的界面，易引起菌群失調，進而影響甲氨蝶呤代謝［18］。再次，由于消化道上皮細胞的增殖較快，增殖周期較短（24h～48h），很容易受到甲氨蝶呤的影響，患兒胃腸道反應嚴重，嘔吐頻繁本身就表明患兒對甲氨蝶呤非常敏感。提示對于胃腸道反應明顯、頻繁嘔吐的患兒要加強護理，及時通知醫(yī)生，必要時給予鹽酸恩丹西酮注射液靜脈注射或增加靜脈補液量。鼓勵病人少量多次進食，以避免嘔吐。同時加強患兒心理護理，告知患兒嘔吐是由于輸入甲氨蝶呤導致的，以減輕緊張、焦慮心理，不要因為懼怕嘔吐而不敢進食。

3.2.4 發(fā)熱并非甲氨蝶呤延遲排泄的獨立風險因素本研究單變量分析，發(fā)熱在延遲排泄和非延遲排泄組間比較差異有統(tǒng)計學意義，但多變量分析發(fā)現(xiàn)，發(fā)熱并非延遲排泄的獨立風險因素。研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)熱一方面可以導致肝細胞色素酶P450活性降低，進而降低其代謝藥物的能力［19］，從而影響藥物代謝；另一方面嚴重的感染性發(fā)熱可降低腎臟對藥物的排泄，一般性感染引起的發(fā)熱對腎臟排泄功能影響不大。甲氨蝶呤大部分以原型的形式從腎臟排泄，只有少部分通過肝臟排泄，本研究中的發(fā)熱患兒均為一般性感染發(fā)熱，無嚴重感染性發(fā)熱病例，因此本研究中發(fā)熱對甲氨蝶呤代謝的影響較小，非甲氨蝶呤延遲排泄的獨立風險因素。

3.3 研究局限 本研究Logistic回歸建立的回歸模型R2為32.5%，表示應變量的變異中32.5%可由自變量的變化來解釋。說明還有其他因素存在而影響了延遲排泄的發(fā)生。有研究指出，HD－MTX在人體內的吸收、分布、生物轉化和排泄等存在著很大的個體差異［20］，病人是否在基因學等方面存在導致甲氨蝶呤延遲排泄的風險因子尚需進一步的研究證實。

4 小結

本研究對ALL患兒鞏固治療階段，以靜脈輸注甲氨蝶呤后45h血藥濃度＞0.25μmol／L為延遲排泄，其延遲排泄的發(fā)生率為69.3%，導致延遲排泄的風險因素為ALL危險度、飲食量、嘔吐，其中飲食量和嘔吐兩個因素通過醫(yī)療或護理措施是可以改善的，對于進食較差者，指導患兒少量多餐，以食清淡、易消化的高蛋白飲食為主，必要時給予半流食或流食；而對于頻繁嘔吐者要及時通知醫(yī)生給予止吐藥或增加靜脈補液量等措施。因此，在臨床工作中，應及早識別延遲排泄的風險因素，進行早期干預，以降低延遲排泄的發(fā)生率。

［1］ Landier W.Childhood lymphoblastic leukemia：Current prespectives［J］.Oncol Nurs Forum，2001，28（5）：823－833.

［2］ Parkin DM，Muir CS，Whelan SL，etal.Cancer incidence in five continents［J］.Lyon，IARC Scientific Publications，1992，6：432.

［3］ 張澍.現(xiàn)代兒科學［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，1998：633.

［4］ 胡亞美，江載芳.諸福堂實用兒科學［M］.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：2199－2213.

［5］ Moricke A，Reiter A，Zimmermann M，etal.Risk－adjust therapy of acute lymphoblastic leukemia can decrease treatment burden and improve survival：Treatment results of 2 169unselected pediatric and adolescent patients enrolled in the trial ALL－BFM 95［J］.Blood，2008，111（9）：4477－4489.

［6］ Stanulla M，Schrappe M.Treatmetn of childhood acute lymphoblastic leukemia［J］.Semin Hemato，2009，46（1）：52－63.

［7］ Sterba J，Valki D，Bajcdva，etal.High－dose methotrexate and／or leucovorin rescue for the treatment of children with lymphoblastic malignancies，do we really know why，when and how［J］.Neo－Plasma，2005，6（52）：456－461.

［8］ Evans WE，Relling MV，Boyettim，etal.Dose pharmacokinetic variability influence the efficacy of high－dose methotrexate for the treatment of children with acute lymphoblastic leukemia：What can we learn from small studies？［J］.Leuk Res，1997，21：435－437.

［9］ 許靜，李天媛，徐康康.大劑量甲氨蝶呤治療兒童急性淋巴細胞白血病排泄延遲分析［J］.安徽醫(yī)藥，2009，13（12）：1554－1555.

［10］ 鄧蓉，沈愛宗，朱繼業(yè).甲氨蝶呤的不良反應［J］.安徽醫(yī)藥，2008，12（9）：876－877.

［11］ 徐衛(wèi)群，湯永民，方澄清，等.大劑量甲氨蝶呤治療兒童急性淋巴細胞白血病排泄延遲分析［J］.中華血液學雜志，2005，26（1）：151.

［12］ 陸華，鐘小斌，黃振光，等.大劑量甲氨蝶呤治療兒童急性淋巴細胞白血病排泄延遲分析［J］.中國藥房，2009，20（29）：2265－2267.

［13］ 詹其林，丁美琪，潘民，等.大劑量甲氨蝶呤治療急性淋巴細胞白血病和淋巴瘤副反應觀察［J］.內科急危重癥雜志，2008，14（4）：207－209.

［14］ Odoul F，Leguellec C，Lamagnere JP，etal.Prediction of methotrexate elimination after high dose infusion in children with acute lymphoblastic leukemia using apopulation pharmacokinetic approach［J］.Fundam Clin Parmacol，1999，13：595－604.

［15］ 黃林清，張恩娟，張昭.食物對藥物吸收代謝的影響［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2000，5：116－117.

［16］ 薛惠良，陳靜，葉輝，等.大劑量甲氨蝶呤治療兒童白血病臨床研究［J］.中國實用兒科雜志，2002，17（6）：358－360.

［17］ 韋潤紅，趙國興，陳疏敏，等.大劑量甲氨蝶呤治療兒童急性淋巴細胞白血病耐受性臨床研究［J］.兒科藥學雜志，2006，12（3）：121.

［18］ 趙玉男，杜力軍.發(fā)熱對藥物藥代動力學的影響［J］.中國當代新醫(yī)藥論叢，2004，10（16）：316－319.

［19］ Batra JK，Venkitsubramanian TA，Raj HG.Drug metabolism in experimental tuberculosisⅠ：Changes in hepatic and pulmonary monooxygenase activities dur to infection［J］.Eur J Drug Metab Pharmacokinet，1987，12（3）：109－114.

［20］ Rousseau A，Sabot C，Delepine N，etal.Bayesian estimation of methotrexate pharmacokinetic parameters and area under the curve in children and young adults with localised osteosarcoma［J］.Clin Pharmacokinet，2002，41（13）：1095－1104.