王 欣，阮綺紅，陳影潔

失禁相關(guān)性皮炎（incontinence－associated dermatitis，IAD）是潮濕相關(guān)性皮膚損傷中的一種，是由于皮膚暴露于大小便中而引起的一種刺激性皮炎［1］。IAD主要發(fā)生于會(huì)陰部、骶尾部、臀部、腹股溝、男性的陰囊、女性的陰唇、大腿內(nèi)側(cè)及后部。其主要表現(xiàn)為紅斑、紅疹、浸漬、糜爛，甚至皮膚剝脫，伴或不伴有感染。IAD不僅造成病人痛苦、延長住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用，而且也增加了護(hù)理工作的難度。為了了解失禁病人的護(hù)理及IAD的發(fā)生情況，我院于2013年1月13日對全院失禁病人進(jìn)行調(diào)查，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 2013年1月13日我院住院失禁病人。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法 采取現(xiàn)場查看的方式，調(diào)查員為醫(yī)院傷口／失禁?？谱o(hù)理小組成員，調(diào)查前對調(diào)查員進(jìn)行培訓(xùn)，以統(tǒng)一IAD的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，共34名調(diào)查員，分9組，2人為1組，以確保檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。被查科室在崗的護(hù)士長和護(hù)理組長隨同檢查，一起查看病人并確認(rèn)調(diào)查結(jié)果后雙方簽字。調(diào)查后調(diào)閱所有病歷了解病情與實(shí)地調(diào)查的相符性。

1.2.2 調(diào)查工具 采取自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查。共分為4部分，第一部分為科室當(dāng)日失禁病人總體情況；第二部分為失禁病人基本情況，包括病人住院號(hào)、姓名、性別、年齡、住院天數(shù)、診斷、自理能力、認(rèn)知、營養(yǎng)、進(jìn)食方式等；第三部分為小便失禁情況，包括小便失禁類型、小便控制能力、小便失禁采用的器具、會(huì)陰部皮膚情況、皮膚護(hù)理措施；第四部分為大便失禁情況，包括大便性狀、大便控制能力、大便次數(shù)、大便失禁采用的器具、肛周及會(huì)陰部皮膚情況、皮膚護(hù)理措施。IAD嚴(yán)重程度評估參照IAD嚴(yán)重程度評估量表［2］（incontinence－associated dermatitis severity instrument，IADS），嚴(yán)重程度分為3個(gè)等級(jí)：輕度為皮膚潮紅或紅斑（粉紅色、紅色）；中度為皮膚紅腫、紅疹；重度為皮膚缺失如糜爛、破損。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)輸入SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。采用頻數(shù)、百分率描述，并進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 失禁病人基本情況 當(dāng)日16：00我院共有住院病人1 758例，其中失禁病人76例，占4.3%。其中小便失禁17例，大便失禁10例，大小便均失禁49例。男52例，女24例；年齡24歲～91歲（63.71歲±19.93歲）；住院天數(shù)1d～421d（58.89d±89.43d）。

2.2 IAD發(fā)生率 76例失禁病人中26例發(fā)生IAD，發(fā)生率占失禁病人的34.2%。大小便失禁導(dǎo)致中度IAD占19.2%，重度占26.9%。結(jié)果見表1。

表1 26例IAD情況

2.3 IAD的相關(guān)因素分析（見表2）

表2 26例IAD的相關(guān)因素分析

2.4 失禁護(hù)理器具的選擇（見表3）

表3 失禁護(hù)理用具的選擇 例（%）

2.5 失禁病人及IAD病人的皮膚護(hù)理措施（見表4）

表4 失禁病人的皮膚護(hù)理措施 例（%）

3 討論

3.1 大小便均失禁病人IAD的發(fā)生率較高 IAD在臨床上較為多見，主要是由于大小便失禁時(shí)，排泄物附著皮膚而發(fā)生的化學(xué)性刺激、因使用尿片或尿失禁而發(fā)生的皮膚泡漲、因頻繁的沖洗或擦洗而發(fā)生的機(jī)械性刺激以及上述多種原因相互關(guān)聯(lián)和相互作用而引起的局部皮膚炎癥性表現(xiàn)［1］。有研究表明，在住院失禁病人中IAD發(fā)生率為19%～50%［3］。本次研究結(jié)果顯示，IAD發(fā)生率占失禁病人34.2%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。其中大小便均失禁占65.4%，且IAD程度嚴(yán)重，提示大小便均失禁病人尤應(yīng)予以重視。

3.2 IAD發(fā)生的相關(guān)因素應(yīng)引起關(guān)注 Nix［4］的會(huì)陰部評估量表（PAT）從4個(gè)方面評估病人發(fā)生IAD的風(fēng)險(xiǎn)：①刺激的類型和強(qiáng)度（成形糞便、液體樣糞便、尿液等）；②皮膚暴露于刺激的時(shí)間；③會(huì)陰部皮膚情況；④增加腹瀉風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)因素，如低蛋白血癥、抗生素的使用、鼻飼等。本次研究發(fā)現(xiàn)，IAD的發(fā)生除與大小便控制能力及性質(zhì)有關(guān)外，還與病人的病種、自理能力、意識(shí)、年齡、住院時(shí)間有關(guān)。有報(bào)道，大小便失禁是腦卒中后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率很高，為32%～79%［5］。本次調(diào)查中神經(jīng)系統(tǒng)疾病失禁病人發(fā)生IAD的比例占IAD總數(shù)的42.3%。神經(jīng)系統(tǒng)疾病失禁病人因感知能力或自理能力差、意識(shí)不清不能及時(shí)清除大小便而導(dǎo)致皮膚長期處于潮濕環(huán)境刺激，增加了IAD易感性；此外，70歲以上老年失禁病人因自理能力差等原因，IAD發(fā)生比例高，在臨床護(hù)理中應(yīng)予以重視；住院時(shí)間在14d內(nèi)的失禁病人發(fā)生IAD的比例高，考慮與疾病處于不穩(wěn)定期、失禁護(hù)理的健康教育尚未能落實(shí)到位等因素有關(guān)。

3.3 失禁護(hù)理工具的選擇及使用應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn) 近年來，隨著失禁護(hù)理理念的轉(zhuǎn)變，越來越多的新護(hù)理用具被用于失禁病人的護(hù)理。有效的護(hù)理用具能預(yù)防IAD的出現(xiàn)，減輕病人痛苦，減輕護(hù)理工作量。本次調(diào)查中小便失禁病人多數(shù)采取留置尿管。留置尿管可有效避免尿液浸濕皮膚，便于護(hù)理，但長期留置尿管存在泌尿系感染的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也不可完全避免IAD的發(fā)生。部分小便失禁病人采用了保鮮袋及尿套，該類用品適用于男病人，但存在使用過程中保鮮袋及尿套口松緊控制問題，如果開口處過緊易導(dǎo)致陰莖皮膚缺血或皮膚損傷，開口過松則漏尿。

本次調(diào)查中部分小便失禁病人及多數(shù)大便失禁病人采用的用具是尿片或紙尿褲，大便失禁IAD病人使用該類用具的比例也偏高。尿片或紙尿褲可以吸收水分，減少糞便、尿液與皮膚的接觸；但是透氣性差，會(huì)導(dǎo)致皮膚出汗的增加，從而導(dǎo)致皮膚表面pH值升高，增加病人發(fā)生IAD的風(fēng)險(xiǎn)［6］。有研究表明，粘貼一件式造口袋收集大便能有效避免大便對肛周皮膚的刺激，同時(shí)便于觀察大便排出量，控制臭味。肛袋底板是水膠體敷料成分，能較好地保護(hù)及治療局部受損的皮膚，促進(jìn)受損皮膚愈合，減輕護(hù)理工作量。Denat等［7］對造口袋和紙尿褲用于神經(jīng)內(nèi)外科失禁病人的護(hù)理效果進(jìn)行了隨機(jī)對照試驗(yàn)，結(jié)果顯示，使用造口袋可以降低IAD的發(fā)生率，延長IAD的出現(xiàn)時(shí)間。王芳等［8］采用一次性尿墊、帶氣囊導(dǎo)管（包括氣管插管、改良型氣管插管及氣囊尿管）、造口袋3種方法對ICU大便失禁病人大便管理效果、肛周皮膚浸漬損害程度及損傷愈合進(jìn)行對照研究，發(fā)現(xiàn)肛門貼造口袋是大便失禁病人的最佳選擇。本次調(diào)查中尚無大便失禁病人采用造口袋，可能與護(hù)士對造口袋用于失禁的粘貼方法不熟練、撕脫易導(dǎo)致皮膚破損等因素有關(guān)，提示對于大便失禁的護(hù)理用具仍需普及，使用技巧需加強(qiáng)培訓(xùn)。

3.4 失禁病人皮膚的保護(hù)性預(yù)防措施有待加強(qiáng) 大小便失禁病人易發(fā)生IAD，因此采取有效預(yù)防措施尤為重要。有研究表明，持續(xù)采用包括清潔、滋潤、使用皮膚保護(hù)劑等集束性護(hù)理干預(yù)可更好地保護(hù)皮膚［9］。本次調(diào)查結(jié)果顯示，對于失禁病人，護(hù)士基本能協(xié)助清潔病人的皮膚，采取的清潔方法主要是溫水或濕紙巾清潔，濕紙巾除清潔作用外，還有保濕的作用，但濕紙巾成本較高。護(hù)士還對部分病人使用了滋潤保濕用品，保濕措施可修復(fù)和增強(qiáng)皮膚的保濕屏障，保持和增加皮膚的含水量，減少表皮失水，修復(fù)脂質(zhì)包膜。潤膚劑可以代替角化細(xì)胞間的脂質(zhì)，以保持皮膚表面的光滑，比甘油、尿素、凡士林能更有效地預(yù)防IAD。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，失禁病人使用皮膚保護(hù)劑較少。皮膚保護(hù)劑的主要作用是在皮膚表面形成一層不透或半透的屏障膜，防止尿液和糞便中水分及刺激物的浸泡和損傷，同時(shí)維持皮膚正常的屏障功能。失禁病人使用的保護(hù)劑有皮膚保護(hù)噴劑、透明敷料、氧化鋅軟膏或鞣酸軟膏等。含有氧化鋅油的產(chǎn)品具有很好地保護(hù)皮膚屏障功能的能力，但是不能避免皮膚的浸漬，維持皮膚含水量的能力也較差，且不易清除。多項(xiàng)研究表明，使用噴賽膚潤或皮膚保護(hù)膜保護(hù)皮膚可有效預(yù)防IAD發(fā)生［10－12］。值得注意的是，賽膚潤及創(chuàng)面保護(hù)膜的使用無助于真菌性肛周皮炎的預(yù)防，保持局部皮膚清潔干燥及抗真菌藥物局部外涂肛周皮膚不可忽略［8］。

本次調(diào)查還顯示，對于失禁病人及IAD病人采取綜合性護(hù)理干預(yù)的較少。提示，在發(fā)生IAD之前缺乏有效預(yù)防措施，部分已發(fā)生IAD病人也僅采取皮膚清潔措施，提示應(yīng)加強(qiáng)對護(hù)士的相關(guān)培訓(xùn)。

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