互聯(lián)網(wǎng)的出現(xiàn)全面地改變了我們的生活，醫(yī)學(xué)出版也不例外。隨著網(wǎng)絡(luò)的普及，公眾對專業(yè)知識的了解更加容易，新技術(shù)新成果經(jīng)常出現(xiàn)在網(wǎng)站頭條，有時醫(yī)生反而是從他的患者那里聽到最新的研究成果，這已經(jīng)不足為奇。網(wǎng)絡(luò)傳播無疑起到了極大的推動作用，醫(yī)學(xué)專業(yè)出版的閱讀范圍已經(jīng)遠遠超越其常規(guī)的實驗室和診室，而逐漸影響到公眾和政治領(lǐng)域。

不過，相比其他領(lǐng)域，網(wǎng)絡(luò)時代帶給醫(yī)學(xué)出版的變化相對較少，醫(yī)學(xué)雜志的出版模式還是沿襲以往的投稿、專家評閱的反復(fù)審稿和修稿過程。目前，全世界生物醫(yī)學(xué)雜志已經(jīng)超過25000種，并且還在不斷增加，以心臟病方面的雜志為例，美國心臟學(xué)會在1950年建立了其旗幟性雜志Circula—tion（《循環(huán)》），此后又增加了另外5種著名雜志。近5年來，又新建了6種亞專業(yè)雜志。這些新雜志的投稿量不斷增加，相應(yīng)地，其稿件接受率也是連年下降。雜志通過這種古老的體系來控制稿件質(zhì)量，力保呈現(xiàn)給讀者的是最高水平的科學(xué)研究成果，其代價是發(fā)表過程漫長，并且僅有訂閱用戶才能閱讀全文。這也是引發(fā)在線出版的主要原因。

許多人認(rèn)為為了促進科學(xué)進步，科研結(jié)果需要在更大范圍內(nèi)分享。免費開放獲?。╢ree open access，open access目前多種譯法，如開放獲取、開放存取、開放訪問，本文統(tǒng)一使用第一種譯法）、開放數(shù)據(jù)和開放同行專家評閱意見自1980年以來就一直是業(yè)內(nèi)討論的主題，但是迄今為止，進展緩慢?；ヂ?lián)網(wǎng)和智能手機、平板電腦等移動設(shè)備的發(fā)展使得醫(yī)學(xué)信息的獲取增加了更多的途徑。一些專業(yè)雜志從90年代開始涉足在線出版，現(xiàn)在大多數(shù)雜志都擁有網(wǎng)絡(luò)版?；ヂ?lián)網(wǎng)的飛速發(fā)展加速了純紙質(zhì)閱讀向純網(wǎng)絡(luò)閱讀的轉(zhuǎn)變。拿Circulation雜志來說，1995年開始在線訂閱，到2005年已有80%的訂戶選取在線訂閱，2013年更是增加到90%。其亞專業(yè)雜志的在線訂閱率則更高，如Circulation：Cardiovascular Interventions已經(jīng)有高達99%的在線訂戶，所以從2013年2月開始，該雜志只提供在線版本。

在線雜志出版有許多優(yōu)點，對出版商來說，印刷和郵寄費用節(jié)省了。對讀者來說，從投稿到出版的周期縮短了，文章一經(jīng)接受就可以在線發(fā)表。在線發(fā)表同時也對論文長短（頁面）不是那么敏感。對讀者來說，信息提供得更迅速，特別是對那些使用移動通訊設(shè)備的人來說，可隨時隨地查閱。它的另一個不可取代的優(yōu)勢是音頻和視頻的提供，像技術(shù)、影像的優(yōu)勢尤為突出，像CT、MRI等結(jié)果的呈現(xiàn)，是紙質(zhì)版無法比擬的。還有一點，該模式更方便讀者對信息和數(shù)據(jù)的查詢和分類整理。另外，在線雜志甚至可以根據(jù)讀者閱讀興趣定制，只呈現(xiàn)讀者感興趣的主題。論文的格式也有更創(chuàng)新的形式，例如對新發(fā)現(xiàn)和新方法提供簡短的報道，如果需要，其結(jié)果、原始數(shù)據(jù)等資料可以鏈接的形式提供。這不僅縮減了雜志的篇幅，并且使得在線閱讀更便利快捷。此外，在線格式使得雜志由靜態(tài)的信息提供平臺移向互動性媒體。估計大約有10%的雜志現(xiàn)在已經(jīng)使用諸如博客，Twitter和Facebook（二者均為美國知名社交網(wǎng)站，Circulation二者均有），讀者可以對文章發(fā)表評論。還有一些專業(yè)網(wǎng)站（如介入醫(yī)學(xué)網(wǎng)站：VuMedi.com）可提供某些手術(shù)病例的視頻，讀者有機會提問并得到作者的反饋意見。對于在線雜志來說，未來也可以考慮將這種新形式融入出版?；幽Ｊ匠霭娴牧硪粋€魅力就是可以為讀者提供更多的服務(wù)，如NEJM（新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志），就有一個互動性板塊，叫做互動醫(yī)學(xué)案例（Interactive Medical Case），讀者可以根據(jù)需要定制閱讀內(nèi)容，如診斷或者治療，并就某一病例與作者互動。這種基于案例的互動閱讀模式，對于讀者專業(yè)知識的學(xué)習(xí)和提高非常有價值，可能暗示了新興的雜志發(fā)展模式，如Circulation雜志計劃近期推出介入心臟病難治案例分析專題，通過臨床案例展現(xiàn)的方式在其Facebook上與讀者展開交互性討論。

當(dāng)然，在線出版也有缺點，主要的制約來自財務(wù)方面，醫(yī)學(xué)雜志經(jīng)費來源于訂閱費（單位和個人）、廣告費、付費閱讀、重印費等。訂閱費和廣告費是大頭。目前，在線醫(yī)學(xué)出版還無法彌補其在以往的印刷版廣告費用上的收入損失。植入性和彈出性廣告通常不受讀者歡迎，藥商和器械公司也不熱衷于此。不過，有的雜志在線獲取的普及反過來增加了實際的訂閱量，這也在一定程度上彌補了其在廣告收入上的損失。

其實，醫(yī)學(xué)出版的變化將遠超過在線領(lǐng)域。開放獲取或者無限制的在線文章免費閱讀仍然很有吸引力。首個免費數(shù)字雜志始于20世紀(jì)80年代末，至2011年已經(jīng)占世界上所有發(fā)表文章的17.7%。首個醫(yī)學(xué)開放獲取雜志是Journal of Medical Internet Research，創(chuàng)立于1998年，其影響因子目前已達4.7。開放獲取通常有兩種方式，一是由出版商即時提供；二是像目前許多雜志那樣，延后6-12個月提供。美國的High Wire（High Wire Press是全球最大的在線學(xué)術(shù)文獻出版商，于1995年由美國斯坦福大學(xué)圖書館創(chuàng)立。其收錄的期刊覆蓋了生命科學(xué)、醫(yī)學(xué)、物理學(xué)和社會科學(xué)。部分雜志可免費閱讀全文）是目前最大的在線出版商，它的期刊中有65個完全免費的，285個則在一定時限后免費，1345個依然是付費閱讀。Circulation；Cardio-vascular Interventions則在其出版6個月后，全部文章免費在線閱讀。英國國立健康研究所和研究會則做出這樣的決定：凡是接受這些機構(gòu)資助的研究論文必須在1年內(nèi)免費上線，這無疑加速了開放獲取數(shù)據(jù)的進程。開放獲取數(shù)據(jù)的主要限制是其出版費用需要由作者支付，收費在1500-3000美元不等。在研究基金能夠完全覆蓋這一費用之前，其進程將依舊很慢，雖然目前已經(jīng)有很大改觀。

其他形式的開放獲取還包括開放數(shù)據(jù)庫，允許免費獲取原始數(shù)據(jù)進行再分析和共享。雖然這在物理科學(xué)領(lǐng)域中很普遍，但是在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域尚不普遍。也有人建議在論文出版后開放評估和專家評審意見。這種模式中，文章可以不經(jīng)評閱先期發(fā)表，然后讀者和指定的評閱者發(fā)表評論，并最終將這些意見整合人論文終稿中，這種開放模式在一些雜志中已經(jīng)使用了十多年了，如Atmospheric Chemistry and physics，其優(yōu)點是出版更快，前期的評審時間省掉了，并且避免了編輯選擇評審者可能存在的偏見。缺點是可能會缺少高質(zhì)量的評閱和不準(zhǔn)確信息的不成熟發(fā)表所引起的誤導(dǎo)。鑒于醫(yī)學(xué)這一特殊的領(lǐng)域?qū)ρ芯砍晒麘?yīng)用于患者和臨床的審慎性，大多數(shù)醫(yī)學(xué)雜志不太可能接受這一方式。

在不久的將來，醫(yī)學(xué)出版可能面臨著更多的挑戰(zhàn)與變化。雖然開放獲取無疑會繼續(xù)增長，最大的挑戰(zhàn)卻是以何種方式發(fā)表新發(fā)現(xiàn)新成果才能使其更好地整合入臨床醫(yī)療實踐中。醫(yī)學(xué)論文的爆炸性增長增加了臨床醫(yī)生獲取其臨床工作所需的重要信息的難度，這一問題雖已浮現(xiàn)，但還沒有得到雜志的充分重視。有調(diào)查顯示，就美國醫(yī)生而言，每年閱讀的論文數(shù)量在過去12年間翻了一番，而花在閱讀上的時間卻下降了一半。大多數(shù)醫(yī)生每周花在學(xué)習(xí)相關(guān)活動上的時間少于3小時。通過使用檢索工具的策略性閱讀對此會有幫助，但是如何快速地找到所需的信息則是一項極其艱難的任務(wù)。

可以說，網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展帶給醫(yī)學(xué)出版更多的是形式上的變化。出版商作為內(nèi)容提供者的角色其實并沒有改變，新時代的挑戰(zhàn)不僅要求高質(zhì)量的內(nèi)容，并且對內(nèi)容的提供方式亦有更高要求，以更快更符合讀者口味的途徑和形式提供所需信息才是專業(yè)雜志生存并鶴立雞群之王道。正如JAMA（美國醫(yī)學(xué)會雜志）主編Bauchner所言：“我們的目標(biāo)是吸收最好的內(nèi)容，創(chuàng)作全新的內(nèi)容，然后通過創(chuàng)造性的方式展現(xiàn)內(nèi)容，從而吸引用戶?！蔽覀円财诖龂鴥?nèi)的醫(yī)學(xué)雜志在專注于提供高質(zhì)量內(nèi)容的同時，更應(yīng)思考何種信息傳遞方式才能更好地服務(wù)于醫(yī)學(xué)臨床實踐。

（作者單位系人民衛(wèi)生出版社）