【摘要】英國基礎醫(yī)療衛(wèi)生服務體系給我們最大的啟示是：它對全民健康的巨大貢獻；對社會經(jīng)濟可持續(xù)發(fā)展的支撐；對社會秩序穩(wěn)定的強有力保障，使我們從中感悟到為何世界衛(wèi)生組織將其稱為世界最好的醫(yī)療服務體系之一。在我國全面推進新醫(yī)改的背景下，英國發(fā)展較為成熟的醫(yī)療服務體系無疑會為我國提供有益借鑒。

【關鍵詞】健康檔案 轉(zhuǎn)診制度 全科醫(yī)生 我國城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心建設

2012年倫敦夏季奧運會，被國際奧委會主席羅格稱之為“快樂的一屆奧運會”，在其盛大的開幕式上，東道主國家英國除了展現(xiàn)其推動歐美實現(xiàn)工業(yè)化進程的工業(yè)革命外，還濃墨重彩地表演了英國國家衛(wèi)生服務體系（National Health Service，簡稱NHS），英國人很是引以為驕傲。的確，60多年的風霜雪雨，英國經(jīng)濟繁榮與衰退的起伏轉(zhuǎn)換；政黨朝野的易位更迭；都沒有對NHS帶來致命的沖擊和太多的不利影響。相反，NHS逐步發(fā)展健全并日臻成熟，已為世界上許多國家建設和完善國民衛(wèi)生服務體系借鑒和效仿，并受到了普遍贊譽。

英國國家衛(wèi)生服務體系（NHS）成立于1948年，為世界上規(guī)模最大的國家資助醫(yī)療體系，旨在為英國全體國民提供免費醫(yī)療服務，是具有社會福利性質(zhì)的公費醫(yī)療制度。它完善的服務網(wǎng)絡體系，為國民健康水平的提高和疾病預防與診治提供了強有力的保障，被稱為國民健康的第一守門人。NHS通過加強對基礎醫(yī)療服務體系的管理和投入，使大多數(shù)患者在社區(qū)即得到了良好的保健和醫(yī)療服務，并以較低的服務成本取得了巨大的醫(yī)療效果。NHS的發(fā)展成就必將為我國正在加快推進的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，特別是城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心建設提供有益的借鑒。

英國基礎醫(yī)療服務體系概述

20世紀40年代末開始建立的英國國家基礎醫(yī)療服務體系，它完整健全配置合理，機制運轉(zhuǎn)平穩(wěn)，為之服務的醫(yī)療隊伍長期穩(wěn)定，其技術水準上乘，在保障國民健康、患者傷病診治方面發(fā)揮了重要作用。

NHS提供的醫(yī)療服務分為基礎醫(yī)療和醫(yī)院醫(yī)療①。基礎醫(yī)療：是英國國家醫(yī)療服務體系的第一級，也是國家醫(yī)療服務體系的最大組成部分，約占NHS總預算的75%，負責居民的非急診類的診治。基礎醫(yī)療除了診治常見病外，還負責所在社區(qū)居民的婦保、兒保、計劃生育、免疫接種、健康教育、心理咨詢等。在英國，每位居民或外國人都要在住地附近的社區(qū)診所登記注冊，社區(qū)診所會指定一名全科醫(yī)生（General Practitioner，簡稱GP）對其負責，患者就醫(yī)必須先到社區(qū)診所就診。醫(yī)院醫(yī)療包括地區(qū)醫(yī)院和教學醫(yī)院的醫(yī)療，即第二級醫(yī)療和第三級醫(yī)療。地區(qū)醫(yī)院通常是該地區(qū)的醫(yī)療中心，接診從第一級機構(gòu)轉(zhuǎn)診來的患者。第三級醫(yī)療為教學醫(yī)院，以緊急救治和診療重大疑難病癥為主。如果患者的病情需要從社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)入大醫(yī)院進一步治療，會由GP為患者預約上一級醫(yī)院的?？漆t(yī)生，住院治療享受全額免費醫(yī)療。一級醫(yī)療機構(gòu)在轉(zhuǎn)診的時候，如果認定病情復雜可以直接轉(zhuǎn)到第三級，而二級醫(yī)療機構(gòu)也可以轉(zhuǎn)診第三級。

在建立健全英國醫(yī)療體系過程中，英國人十分重視基礎醫(yī)療工作，它是整個英國醫(yī)療服務體系中第一級臺階，也是其重要的組成部分。英國社區(qū)診所遍布全國各地，社區(qū)診所涵蓋所有國民，在社區(qū)診所各種醫(yī)療診治儀器、檢查器材、康復器材等一應俱全，計算機醫(yī)療綜合服務網(wǎng)絡全國聯(lián)網(wǎng)，社區(qū)診所制定有完備的各種預防、治療、搶救、突發(fā)疫情等應急方案。為此，英國不惜花費重金，加強在社區(qū)醫(yī)院的投入，夯實這一作為整個服務體系的根基，經(jīng)過長期發(fā)展，該體系具備了如下特點：

嚴格的醫(yī)療轉(zhuǎn)診制度。居民患病就醫(yī)，必須經(jīng)過GP，如果患者在非緊急情況下直接到上一級醫(yī)院就醫(yī)，就要長時間的候診，這在某種程度上等于對越級就診患者說“不” 。一些常見病的手術在醫(yī)院的門診進行，手術完成后患者則需離開醫(yī)院，在社區(qū)醫(yī)院由GP進行后續(xù)治療和護理，這樣就有效的控制了醫(yī)療費用的增長，緩解了大醫(yī)院的床位壓力。

以社區(qū)為主體的基礎醫(yī)療體系建設。英國在建設整個國家醫(yī)療服務體系中，始終突出以社區(qū)為載體，以家庭為服務對象，為其提供持續(xù)長久的極具人性化的醫(yī)療服務。其主要服務內(nèi)容是開展常見病、多發(fā)病、慢性病的治療，地方病、職業(yè)病的防治，并提供家庭出診等服務。每個社區(qū)診所由3到6名全科醫(yī)生，一個經(jīng)理和超過20名工作人員共同組成，它所服務的人數(shù)一般為5千到1萬人，日常接診工作由全科醫(yī)生完成，每個全科醫(yī)生日常接診20～35人，每周工作四天，其他輔助工作由其他專業(yè)護士承擔，全科醫(yī)生聘請的經(jīng)理，負責管理整個診所的日常行政事務。②

健全的社區(qū)居民終身健康檔案。社區(qū)全科診所利用信息系統(tǒng)，為每一個簽約的居民建立起一個從出生到死亡的終身健康檔案，患者每次來就診，社區(qū)診所都會對其健康檔案進行所有數(shù)據(jù)的添加輸入，內(nèi)容包含主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查等③，居民健康檔案廣泛而又簡明扼要，做到健康檔案的動態(tài)管理。

周到的診治提示與醫(yī)療安全預警系統(tǒng)。社區(qū)診所及時的為接診醫(yī)生提供每一個就診患者的各種過敏史、疾病風險以及免疫接種時間，包括兒童保健檢查時間的提示，以供醫(yī)生為接診時參考并提醒其加以重視。

高效的計算機醫(yī)療服務網(wǎng)絡。在英國社區(qū)診所建有相對獨立的局域網(wǎng)，同時，與各醫(yī)療機構(gòu)、全國各社區(qū)醫(yī)療診所相連接，為社區(qū)醫(yī)療服務機構(gòu)高效工作提供信息保障和科技支撐。

便捷的預約服務。社區(qū)醫(yī)療服務體系的計算機信息系統(tǒng)，實現(xiàn)了預約排隊、常規(guī)預約、復診預約、急診緊急預約等，預約檢索便捷，通過輸入患者姓名、住址、社保號等任一項均可調(diào)閱出患者的資料，它節(jié)省了患者的就診時間，提高了效率。

人性化的轉(zhuǎn)診操作程序。醫(yī)生對需要轉(zhuǎn)診的患者只需將其簡要的病情資料通過傳錄機口述給傳錄打印員，傳錄打印員將其輸入電腦，并打印一封轉(zhuǎn)診信即可完成全部轉(zhuǎn)診預約。

完備的教育制度造就出稱職的全科醫(yī)生。英國在建設NHS體系中，高度重視人才的教育和培養(yǎng)，醫(yī)學院校培養(yǎng)出來的高材生大多并未流向大的國立和私立醫(yī)院，而是去往社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)④，在經(jīng)過社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的再教育和培養(yǎng)，其醫(yī)德、醫(yī)療水平進一步得到提升，從而使基礎醫(yī)療醫(yī)生隊伍整體水平始終保持在較高層次上。

在英國若想成為全科醫(yī)生，首先要修完學制為期五年的醫(yī)學院本科教育，醫(yī)學本科畢業(yè)后，約有半數(shù)的畢業(yè)生選擇全科醫(yī)學的畢業(yè)培訓項目，做進一步的深造訓練，最終以全科醫(yī)生作為終生職業(yè)。畢業(yè)后全科醫(yī)學培訓為期三年，培訓項目通常包括兩年的大醫(yī)院實習培訓，一年的全科醫(yī)生診所實習培訓，為期兩年的醫(yī)院輪轉(zhuǎn)實習培訓，其中包括內(nèi)科、兒科、婦產(chǎn)科、外科、急診科、精神科、老年科、皮膚科、眼科、耳鼻喉科等2級學科和心血管、消化、內(nèi)分泌、神經(jīng)、泌尿外科等3級學科的實習和培訓⑤。在社區(qū)醫(yī)療中心的培訓一般安排在醫(yī)院實習后一至兩年進行，學員依次在教學醫(yī)院的家庭醫(yī)學科、社區(qū)健康中心和全科醫(yī)療診所，從事臨床、預防與社區(qū)健康有關的學習與培養(yǎng)。學員在畢業(yè)后還會進行長期穿插性社區(qū)學習，通常每周兩個半天，無論在哪個階段培訓或是在哪所醫(yī)院輪轉(zhuǎn)，均要保證每周至少一個半天在社區(qū)診所集中學習。⑥

英國給予全科醫(yī)生團隊以高收入待遇，倫敦人均年收入為3萬英鎊左右，而全科醫(yī)生人均年收入約為10萬英鎊，稅后仍可得到約6萬英鎊，折合人民幣約60萬的薪酬，比英國一些大醫(yī)院的?？漆t(yī)生還要略高，優(yōu)惠的待遇穩(wěn)定了全科醫(yī)生醫(yī)療團隊。除此以外，廣泛的宣傳、媒體的導向，使英國的社區(qū)診所全科醫(yī)生廣受尊重，能力和貢獻也為社會和業(yè)內(nèi)普遍認同。

對我國城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心建設的啟示

英國基礎醫(yī)療服務體系建設始于20世紀40年代末，二戰(zhàn)剛剛結(jié)束，英國正處醫(yī)治戰(zhàn)爭創(chuàng)傷，百廢待興時期。在諸多新建和恢復重建計劃中，國家衛(wèi)生服務體系建設計劃優(yōu)先擺上日程并很快實施。經(jīng)60多年的不懈努力，世界規(guī)模最大、具有社會福利性質(zhì)的公費醫(yī)療體系平穩(wěn)運行。

當今的中國，歷經(jīng)了30余年的改革開放，10多年的經(jīng)濟高速增長，人們的物質(zhì)文化生活已得到顯著提高。但是，我們必須看到，醫(yī)療衛(wèi)生部門仍是中國社會保障體系中薄弱的環(huán)節(jié)。為此，2009年4月6日《中共中央國務院關于深化醫(yī)療衛(wèi)生體系改革的意見》和《醫(yī)療衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）》相繼公布，新一輪醫(yī)改正式起航，其目標是：在2020年前完成具有里程碑意義的醫(yī)療改革，以確保十幾億公民得到安全、便宜的醫(yī)療衛(wèi)生服務。醫(yī)療改革的核心原則是堅持為人民群眾提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的公益性質(zhì)。就城市居民而言，今后一個時期，建立和完善城市以社區(qū)醫(yī)療和醫(yī)院醫(yī)療分工協(xié)作的服務機制意義重大。

英國國家基礎醫(yī)療衛(wèi)生服務體系給我們最大的啟示是：它對全民健康的巨大貢獻；對社會經(jīng)濟可持續(xù)發(fā)展的支撐；對在經(jīng)濟出現(xiàn)低迷、衰退，社會出現(xiàn)動蕩時，它對人心的安撫；對社會秩序穩(wěn)定的強有力保障。同時，它的發(fā)展歷史和行之有效的運行機制、完善的體系、具體做法也給我們以啟示，并值得在我國城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心建設中加以借鑒。這將有助于我們在推進醫(yī)改過程中，更好更快的向前發(fā)展，實現(xiàn)我們醫(yī)療改革的目標，進而保障中國經(jīng)濟快速發(fā)展的同時，廣大人民群眾能夠分享改革開放帶來的成果，促進社會和諧發(fā)展，人們安居樂業(yè)，特別是保障社會的總體穩(wěn)定。

打牢社區(qū)醫(yī)療體系基礎，強化管理與投入。英國的社區(qū)醫(yī)療體系基礎完備，我國在這方面還有很長的路要走，特別是由于市場經(jīng)濟的趨利性和自發(fā)性的影響，要合理配置區(qū)域衛(wèi)生資源，沒有政府的宏觀調(diào)控是很難實現(xiàn)的。目前，我國社區(qū)醫(yī)療主體的城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心已經(jīng)在政府主導下廣泛建立，但其醫(yī)療服務資源仍處于城市衛(wèi)生資源的弱勢地位，政府必須通過對城市衛(wèi)生資源的整合重組，加大投資力度，增強對社區(qū)醫(yī)療服務的供給能力，提升社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)硬件配套設施，增加社區(qū)醫(yī)療服務中心的儀器設備購置，進一步改善社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)環(huán)境。

加快建立以社區(qū)醫(yī)療和醫(yī)院醫(yī)療分工協(xié)作的服務機制。英國國民健康服務體系給我們的重要啟示之一，就是要大力推進以社區(qū)為基礎、社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)與大醫(yī)院分工協(xié)作的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設。實現(xiàn)各負其責，分工協(xié)作，既不相互推諉，又不越俎代庖。社區(qū)醫(yī)師的主要任務是預防疾病、常規(guī)檢查、常見病診斷治療等，這樣既方便了群眾，又緩解了大醫(yī)院的壓力。

目前，中國大多數(shù)患者的手術和術后護理都是在大醫(yī)院進行的，造成了大醫(yī)院醫(yī)療資源的緊張和浪費。在這方面，我們可以借鑒英國的雙向轉(zhuǎn)診制度，即：讓一般、多發(fā)的小病在城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心治療，大病則轉(zhuǎn)向二級或二級以上的大醫(yī)院，而在大醫(yī)院確診后的慢性病治療和手術后的康復則可轉(zhuǎn)至城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行。在現(xiàn)階段，在不能取消自由就醫(yī)的情況下，要利用媒體等加大宣傳力度，利用政府政策的引導，制度和規(guī)章的限定與制衡，把常見病和恢復性護理工作引導到社區(qū)醫(yī)療中心，控制醫(yī)療費用的不合理增長，逐步解決社區(qū)醫(yī)療中心患者罕至，而大醫(yī)院又人滿為患的頑疾。

加快社區(qū)醫(yī)療服務中心個人健康檔案的建立。英國社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)都建有居民個人終身健康檔案。我國城市社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)應盡快將所在社區(qū)居民的個人健康情況進行登記，把每位居民的日常健康情況系統(tǒng)的管理起來，錄入計算機系統(tǒng)。在患者每次就診時，添加患者發(fā)病情況、治療方案、治療結(jié)果等，并及時更新患者的健康狀況，為患者健康和今后的診斷治療提供第一手材料，方便患者就診，節(jié)省醫(yī)生的問診時間，同時強化了患者到社區(qū)衛(wèi)生服務中心就醫(yī)如同看家庭醫(yī)生的就醫(yī)感受，告別以往在大醫(yī)院就醫(yī)掛號時間長就診時間短的舊模式，讓患者更青睞到社區(qū)就診。

加強全科醫(yī)生隊伍建設。首先，應提高社區(qū)醫(yī)生經(jīng)濟收入，促進其醫(yī)生隊伍的長期穩(wěn)定。借鑒英國社區(qū)全科醫(yī)生收入平均高于大醫(yī)院醫(yī)生的經(jīng)驗，我們應提高社區(qū)醫(yī)院醫(yī)務人員的待遇，使同等資質(zhì)的醫(yī)生在社區(qū)工作的待遇不低于甚至高于同期在大醫(yī)院工作醫(yī)生的待遇。只有這樣，才能吸引高層次人才進入基層的社區(qū)醫(yī)院。另外，推行聘請大醫(yī)院的醫(yī)務人員到社區(qū)醫(yī)院兼職，也是解決當前社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療水平不高的一個途徑。

其次，加大培養(yǎng)投入，用社區(qū)醫(yī)療服務的高質(zhì)量贏得信任。社區(qū)全科醫(yī)生的培養(yǎng)是提高社區(qū)醫(yī)療質(zhì)量的關鍵。2011年6月國務院常務會議決定建立全科醫(yī)生制度，并強調(diào)要建立統(tǒng)一規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度，將全科醫(yī)生培養(yǎng)逐步規(guī)范為“5+3”模式⑦，即先接受5年的臨床醫(yī)學本科教育，再接受3年的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)。具有良好資質(zhì)的全科醫(yī)生，是提供家庭式關懷就醫(yī)服務的先決條件，它的大量培養(yǎng)以及充實到社區(qū)醫(yī)療服務中心，可逐步提升居民和患者對社區(qū)醫(yī)院的信任。

第三，運用經(jīng)濟杠桿，調(diào)控患者就醫(yī)流向。長期以來，大型醫(yī)療機構(gòu)70%的患者是常見病、普通病、多發(fā)病，醫(yī)院的高、精、尖儀器設備診療這類患者，一方面造成了衛(wèi)生資源的極大浪費和醫(yī)療費用的過快增長；另一方面，大醫(yī)院醫(yī)療資源過于緊張，門診人滿為患，住院部一床難求，而社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)門庭冷落、病床空位多，醫(yī)療資源嚴重閑置。解決的辦法：可以從以下兩個方面入手：一，掛號費用的不同。將社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的掛話費與大醫(yī)院的掛號費拉開檔次，比如社區(qū)醫(yī)院的掛號費為1～3元，而大醫(yī)院的掛號費為10～30元，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生掛號費的收入差額由政府出資補貼。這樣頭痛腦熱的小病患者，自然就不必舍近求遠，去掛號費貴、治療費用大的大型醫(yī)療機構(gòu)看普通病、常見病了。二，報銷額度的不同。在醫(yī)療保險政策上，可以在報銷額度上進行設置。比如，針對常見病，在社區(qū)門診就醫(yī)的，報銷額度為70%或80%，而大醫(yī)院門診的報銷額度為30%或者更低，運用好社區(qū)就醫(yī)的優(yōu)惠政策杠桿，將會引導更多居民到社區(qū)醫(yī)院就診。

【作者分別為沈陽藥科大學工商管理學院博士研究生，沈陽藥科大學校長、教授、博士生導師】

【注釋】

①王立義，孫曉明，周光艷：“英國國家衛(wèi)生服務體系的基本構(gòu)架”，《社區(qū)衛(wèi)生保健》，2004年第1期，第12～13頁。

②David J： The NHS Bill， The GP Contract， and Diabetic Care： Diabetic Medicine.0742-3071， 1991， 31-33.

③吳瑞華，李魯：“英國衛(wèi)生體制改革及其啟示”，《衛(wèi)生經(jīng)濟研究》，2010年第7期，第20～21頁。

④侯立平：“英國醫(yī)療體制改革評析”，《江西財經(jīng)大學學報》，2006年第4期，第28～30頁。

⑤Bain J， Scot R， Snadden D. Integrating undergraduate and postgraduate education in general practice： experience in Tayside[J]. BMJ，1995， 310（6944）： 1575-1578.

⑥張為佳：英國的全科醫(yī)生與全科醫(yī)學教育，《中醫(yī)教育》，2001年第5期，第52～54頁。

⑦國務院《關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》（國發(fā)[2011]23號）。

責編/張蕾