孫增海 殷鵬 張洪艷 賀勇

開放式乳突手術(shù)是治療膽脂瘤中耳炎及慢性化膿性中耳乳突炎較為常用的手術(shù)方式，但其術(shù)后殘留較大、開放的乳突術(shù)腔是該手術(shù)的缺陷［1］，目前的術(shù)腔填塞修復(fù)材料普遍具有取材較困難、易回縮、易感染、操作相對復(fù)雜、排異反應(yīng)重等缺點(diǎn)［1］。異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)黏膜組織片（acellular dermal matrix，ADM）具有低免疫活性和良好的上皮誘生性，目前己經(jīng)廣泛應(yīng)用于頭頸部腫瘤術(shù)后組織缺損修復(fù)、鼻中隔穿孔修復(fù)、口腔黏膜修復(fù)、鼓膜修補(bǔ)、創(chuàng)傷后創(chuàng)面修復(fù)等諸多領(lǐng)域，為大面積組織缺損的修復(fù)提供了便利［2］。近年來應(yīng)用ADM 填塞開放式乳突術(shù)腔，取得了良好的效果，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象及分組 2011年3月～2012年3月在勝利油田中心醫(yī)院耳鼻喉科診治的單側(cè)膽脂瘤中耳炎及慢性化膿性中耳乳突炎患者59例，隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組30例，男18例，女12例，膽脂瘤中耳炎22例，慢性化膿性中耳乳突炎8例，年齡23～48歲，平均39.2±7.5歲，病程6～42年，平均8.9±7.2年；對照組29 例，男17例，女12 例，膽脂瘤中耳炎20例，慢性化膿性中耳乳突炎9例，年齡21～53歲，平均38.7±10.8 歲，病程10～47 年，平均10.2±8.5年。兩組一般情況具有可比性。電耳鏡檢查示，鼓膜松弛部穿孔有肉芽或白色鱗屑樣或豆渣樣組織15例，緊張部后上方邊緣性穿孔44例；中耳乳突CT示軟組織病變影局限于乳突腔、鼓室內(nèi)。均行單側(cè)開放式改良乳突根治術(shù)或乳突根治術(shù)，所有病例均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為膽脂瘤或合并有炎性肉芽組織。

1.2 ADM 來源 采用煙臺正海生物技術(shù)有限公司提供的ADM（海奧口腔修復(fù)膜），規(guī)格3cm×4 cm，為白色、不透明、蜂窩狀片塊組織，一面較粗糙（基底膜面），一面較光滑（真皮面），置于無菌生理鹽水中浸泡，擠壓排出氣泡，換水3 次（每次至少1 min），充分水化至半透明、柔軟、無氣泡后備用。

1.3 手術(shù)方法 局麻下以開放式改良乳突根治術(shù)或乳突根治術(shù)徑路，術(shù)中注意收集乳突骨皮質(zhì)骨粉及制作耳后肌骨膜瓣，將乳突表面骨膜和表面結(jié)締組織一同掀起，做成蒂在前方，長4～5cm、寬1.5～2cm、厚0.3～0.5cm 的梯形肌骨膜瓣［3］，清除乳突腔、鼓竇及鼓室內(nèi)膽脂瘤和肉芽等病變組織，充分止血、生理鹽水沖洗術(shù)腔后，實(shí)驗(yàn)組的乳突術(shù)腔先用自體骨粉、耳后肌骨膜瓣填塞，后將修剪合適的ADM（真皮面朝外）貼覆在缺損區(qū)內(nèi)（包括乳突腔、面神經(jīng)嵴、外耳道等），以縮小、消滅乳突腔，然后用碘仿紗條填塞。對照組使用自體骨粉填塞、覆蓋肌骨膜瓣，外用碘仿砂條固定。術(shù)后所有患者均根據(jù)局部膿液培養(yǎng)及藥敏結(jié)果應(yīng)用敏感抗生素，2周后抽出碘仿紗條。定期換藥，隨訪6個(gè)月，復(fù)查時(shí)在耳顯微鏡下查看術(shù)腔愈合情況，實(shí)驗(yàn)組取小塊術(shù)腔內(nèi)ADM 材料送病理檢查，行HE染色觀察，記錄干耳時(shí)間和完全上皮化時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，對兩組干耳時(shí)間進(jìn)行成組t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干耳時(shí)間 實(shí)驗(yàn)組干耳時(shí)間為18～42d，平均28.77±6.93d，對照組干耳時(shí)間為33～84d，平均50.41±12.26d，實(shí)驗(yàn)組干耳時(shí)間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.2 術(shù)后不同時(shí)間實(shí)驗(yàn)組術(shù)腔ADM 病理變化 術(shù)后2周未見鱗狀上皮覆蓋，毛細(xì)血管豐富，血管間結(jié)締組織疏松，炎性細(xì)胞較少，有較多紅染的無細(xì)胞基質(zhì)散在分布（圖1）。術(shù)后1月近邊緣處鱗狀上皮結(jié)構(gòu)完整，層次清楚。中央鱗狀上皮較薄，僅由3～5層細(xì)胞組成，形態(tài)符合修復(fù)性改變。真皮乳頭層不明顯，網(wǎng)織層較厚，富含纖維細(xì)胞、成纖維細(xì)胞及膠原纖維束，毛細(xì)血管周圍可見少量淋巴細(xì)胞（圖2）。術(shù)后6月鱗狀上皮層次清楚，上皮細(xì)胞極性良好。真皮乳頭層結(jié)締組織細(xì)密，可見具有豐富毛細(xì)血管袢的血乳頭，并見少量淋巴細(xì)胞。真皮網(wǎng)織層由致密結(jié)締組織組成，纖維細(xì)胞豐富，可見毛細(xì)血管、淋巴管和神經(jīng)組織。部分區(qū)域乳頭層與網(wǎng)織層分離，兩者之間見少量紅染的無細(xì)胞基質(zhì)（圖3）。

圖1 術(shù)后2周ADM 光鏡下表現(xiàn)（HE×100） 圖2 術(shù)后1月ADM 光鏡下表現(xiàn)（HE×100） 圖3 術(shù)后6月ADM 光鏡下表現(xiàn)（HE×100）

3 討論

慢性化膿性中耳炎的手術(shù)目的在于清除病灶，防止顱內(nèi)、外并發(fā)癥發(fā)生，在保留或提高聽力的基礎(chǔ)上，獲得干耳［1］。開放式乳突手術(shù)后常殘留較大、開放的乳突術(shù)腔，易導(dǎo)致以下不良后果：①術(shù)后長期不干耳、反復(fù)流膿；②術(shù)后術(shù)腔痂皮堆積，需定期清理，以防膽脂瘤復(fù)發(fā)或感染；③外耳道與乳突腔形成一個(gè)大腔，影響正常、生理狀態(tài)的聲壓傳導(dǎo)徑路，影響聽力，從而影響治療效果。因此，如何縮小或消滅乳突術(shù)腔，恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)，提高干耳率，是多年來耳科醫(yī)師不斷探索、研究的課題。

ADM 是牛的皮膚組織經(jīng)一系列處理后制備的異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)與異體真皮經(jīng)脫細(xì)胞處理后制成的網(wǎng)狀膠原蛋白支架，其實(shí)質(zhì)是一種天然的細(xì)胞外基質(zhì)，具有低免疫活性的特點(diǎn)，符合異體移植物的一般要求，不易產(chǎn)生排異反應(yīng)，6個(gè)月內(nèi)可在體內(nèi)降解。ADM 分為致密面（基底膜面）及疏松面（真皮面），基底膜面為上皮細(xì)胞生長提供支撐平臺，有利于移植物的快速上皮化，真皮面保留了皮膚組織天然的二維空間結(jié)構(gòu)，具有高孔隙率和適宜的孔徑，可以調(diào)節(jié)、引導(dǎo)細(xì)胞長入，促進(jìn)快速血管化，從而使移植物易于成活［4］，而且作為一種真皮組織替代物可以為創(chuàng)面提供足量的真皮組織，具有排列規(guī)則的膠原束和彈力纖維，從而減輕瘢痕形成和攣縮［5］。ADM 力學(xué)性能良好，有一定彈性，質(zhì)地柔軟，可以隨意剪切和縫合。ADM 用于中耳乳突術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)，能覆蓋其他術(shù)腔填塞材料，防止其脫出，有利于消滅乳突術(shù)腔及外耳道成形，能促進(jìn)術(shù)腔上皮化從而早期干耳，而且來源方便，組織相容性好，對人體無毒副作用，無排異反應(yīng)，手術(shù)操作簡單。從文中結(jié)果看，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)腔局部滲出少，干耳時(shí)間明顯縮短；病理檢查發(fā)現(xiàn)ADM 組上皮組織細(xì)胞爬行良好，無明顯細(xì)胞毒性，組織兼容性好，未發(fā)現(xiàn)排異反應(yīng)，術(shù)后半年術(shù)腔基本達(dá)到完全上皮化，ADM 逐漸吸收，手術(shù)效果明顯，患者滿意度高。說明ADM 配合自體乳突骨皮質(zhì)骨粉、耳后肌骨膜瓣是一種良好的中耳乳突術(shù)腔填塞方法，值得臨床推廣。

1 黃選兆，汪吉寶，孔維佳，主編.實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.900～904.

2 孫巖，張慶泉，張華，等.異種（牛）脫細(xì)胞真皮基質(zhì)修復(fù)膜在耳鼻咽喉頭頸外科術(shù)后缺損修復(fù)的應(yīng)用［J］.山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào)，2008，22：316.

3 吳志勇，劉平，李東生，等.乳突根治＋開放式鼓室成形術(shù)治療膽脂瘤中耳炎的體會(huì)［J］.聽力學(xué)及言語疾病雜志，2011，19：178.

4 Nie C，Yang D，Morris SF.Local delivery of adipose－derived stem cells via acellular dermal matrix as a scaffold：a new promising strategy to accelerate wound healing［J］.Med Hypotheses，2009，72：679.

5 陳炯，韓春茂，張力成.異種（豬）脫細(xì)胞真皮與自體薄皮片復(fù)合移植的臨床應(yīng)用［J］.中華整形外科雜志，2002，18：271.