宋建云

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院52 病室神經(jīng)內(nèi)科，湖南長沙 410008

隨著近年來老齡化進(jìn)程的加速，老年病的發(fā)生率也逐年攀升，其中以心腦血管事件最為多見，已經(jīng)成為影響老年患者生命安全的常見病之一[1]。 而老年患者在長期反復(fù)發(fā)作的腦卒中事件的基礎(chǔ)上，會出現(xiàn)獲得性、漸進(jìn)性智力功能障礙， 最終引發(fā)血管性癡呆 （腦卒中后癡呆，ascular dementia，VD）。 在國外，血管性癡呆的發(fā)生率僅次于阿爾茨海默病，是第二常見的老年癡呆癥；在我國，老年人的癡呆發(fā)生率為3.9%，而VD 則以68.5%的比例占據(jù)首位[2-3]。VD 的治療需要一個長期的過程，而目前尚未出現(xiàn)有效的治療手段，這無疑給患者的身心帶來極大的痛苦，同時還會增加社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前，VD 的治療引起國內(nèi)外有關(guān)學(xué)者的極大關(guān)注，針對此類人群，給予科學(xué)、合理、有效的護(hù)理措施顯得意義重大[4]。 據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報道，綜合康復(fù)護(hù)理能夠提高患者的認(rèn)知功能和日常生活自理能力，故中南大學(xué)湘雅醫(yī)院引進(jìn)了該護(hù)理方案， 分析了56 例患者的臨床資料，取得可觀的臨床療效，現(xiàn)給予如下報道：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取中南大學(xué)湘雅醫(yī)院于2010 年3 月～2012 年8 月收治的56 例老年血管性癡呆患者，其中男36 例，女20 例，年齡（56.7±1.3）歲。 所有患者均經(jīng)MRI、CT 及腦血管造影，確診患者曾存在腦血管病變，其診斷符合人民衛(wèi)生出版社版《內(nèi)科學(xué)》教材中關(guān)于腦血管病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 本次篩選標(biāo)準(zhǔn)為：患者腦血管病變時間確定，且經(jīng)影像學(xué)檢查明確其存在腦出血或腦梗死情況，在腦卒中發(fā)生的3 個月內(nèi)出現(xiàn)癡呆，且癡呆持續(xù)時間達(dá)3 個月；符合由美國精神病協(xié)會所制訂的《診斷和統(tǒng)計手冊》第4 版修訂版中關(guān)于血管性癡呆的標(biāo)準(zhǔn)，且患者的癡呆程度為輕、中度；在接受本次治療前1 周，未服用任何促智力藥物；排除其他原因所導(dǎo)致的癡呆，比如老年性癡呆、譫妄狀態(tài)和假性癡呆等；不存在其他嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器疾患；不存在完全型失語、偏癱等影響認(rèn)知功能檢測的因素；患者能夠配合本次調(diào)研的全部內(nèi)容并簽署知情同意書。 利用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行隨機(jī)分組，分別設(shè)為研究組和對照組，每組各28 例，兩組在性別、年齡、病情、CDR 評分及合并基礎(chǔ)疾病等方面不存在統(tǒng)計學(xué)差異（P ＞0.05），兩組具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料對比

1.2 方法

兩組患者均給予常規(guī)對癥處理和常規(guī)護(hù)理措施，包括給予降低血壓、吸氧、降低顱內(nèi)壓、改善腦部微循環(huán)、腦細(xì)胞營養(yǎng)治療等措施；而研究組在此基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的功能、心理及認(rèn)知障礙，制定功能康復(fù)訓(xùn)練、心理及認(rèn)知康復(fù)護(hù)理措施。

1.2.1 心理護(hù)理

VD 患者存在情緒不穩(wěn)，表現(xiàn)出冷漠不語、強(qiáng)哭、強(qiáng)笑、多疑等復(fù)雜情感，而伴隨著自身狀況的下降，會逐漸形成抑郁、焦慮及恐懼等負(fù)性情緒。 所以，針對患者的心理變化特征制定個性化的護(hù)理方案能夠起到事半功倍的效果。 護(hù)士不應(yīng)該對患者存在歧視心理， 注意溝通的方式與技巧，通?？梢圆扇≌T導(dǎo)式發(fā)問， 鼓勵患者進(jìn)行自身情感的表達(dá)，這在一定程度上可緩解患者的不良情緒。 在交談中，護(hù)士進(jìn)行勸導(dǎo)及安慰，必要時可通過柔和的肢體語言比如一個眼神或者一個擁抱來表達(dá)自己對患者的認(rèn)同感與支持。 在進(jìn)行健康宣教時，應(yīng)耐心、細(xì)致地向患者講解疾病的相關(guān)知識，由于患者的記憶力不佳，護(hù)士需多次向患者做好解釋，并通過患者的回答來了解他們的知曉情況，通過反復(fù)多次的交談，以深化患者的記憶力。

1.2.2 智能認(rèn)知訓(xùn)練

智能認(rèn)知訓(xùn)練包括對患者的定向力、計算力、記憶力、邏輯思維能力的訓(xùn)練，通過一定強(qiáng)度的智能訓(xùn)練，可以使患者保持聯(lián)想狀態(tài)，促進(jìn)思維的活躍性，以防止智力的減退，盡可能地維持在原先智力水平，并提高患者自理能力。根據(jù)不同智能認(rèn)知障礙的患者采取不同的康復(fù)手段：

1.2.2.1 記憶力障礙患者 ①視覺成像術(shù)： 將多張圖片呈現(xiàn)給患者，并講述其中所蘊(yùn)含的內(nèi)容，讓患者進(jìn)行復(fù)述；②數(shù)字記憶：將較長的數(shù)字首先采取分段記憶的方式，通過多次反復(fù)的強(qiáng)化訓(xùn)練，最后讓患者進(jìn)行全程回顧；③日記輔助記憶：可指導(dǎo)患者將每日所發(fā)生的事情進(jìn)行記錄，進(jìn)行事件回顧的方式進(jìn)行記憶；④標(biāo)簽記憶：在室內(nèi)各個物品上貼上標(biāo)簽，讓患者通過每日的閱讀記憶來熟悉日常物品。1.2.2.2 失認(rèn)失用患者 ①對失用側(cè)肢體采取理療的方式包括冷熱刺激、敲打及按摩的方式進(jìn)行局部刺激；②將顏色特別鮮艷的物體在患者的失認(rèn)側(cè)移動， 以刺激患者的視覺；③訓(xùn)練患者忽視側(cè)的物品位置的感知能力，健手越過中線，反復(fù)拿取忽視側(cè)的物品；④對結(jié)構(gòu)失用患者可采取搭積木、繪圖的方法進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.3 功能康復(fù)訓(xùn)練

針對患者的生理狀況制定個性化的康復(fù)計劃，由專門訓(xùn)練的護(hù)士進(jìn)行床旁指導(dǎo)，每日持續(xù)30 min，強(qiáng)度以患者能夠耐受為宜。 ①語言障礙的康復(fù)訓(xùn)練：主要根據(jù)患者的語言障礙類型進(jìn)行訓(xùn)練，若患者為運(yùn)動性失語，護(hù)士應(yīng)面對面地教患者說話的口形，反復(fù)地進(jìn)行訓(xùn)練以強(qiáng)化患者的記憶，若患者為命名性失語，護(hù)士應(yīng)在與患者的溝通中，有意識地反復(fù)說出事物的命名，通過聽、說、讀、寫并重的方式讓患者做到記憶的深化。 在整個語言的訓(xùn)練過程中，應(yīng)當(dāng)讓患者多說，以避免發(fā)聲器官因長期失用導(dǎo)致萎縮。②日常生活活動能力訓(xùn)練：根據(jù)患者的神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)行個體化的訓(xùn)練，其中包括步態(tài)的訓(xùn)練、活動精細(xì)協(xié)調(diào)訓(xùn)練，幫助患者樹立“我能行，我可以”的信心。 其具體操作方法如下：護(hù)士手把手對患者的日常生活活動進(jìn)行督察，主要是刷牙、拿筷、握勺、洗臉及穿脫衣服等活動，讓患者反復(fù)多次進(jìn)行練習(xí)，深化記憶，提高活動靈敏度，動作從簡單到復(fù)雜，循序漸進(jìn)，逐漸幫助患者獲得日?；顒踊灸芰?。

1.3 觀察項目

兩組患者在干預(yù)前和干預(yù)后第4 周末給予簡易智力狀態(tài)量表（MMSE）、長谷川癡呆量表（HDS）、臨床癡呆量表（CDR）、韋氏記憶量表（WMS-RC）、簡式Fugl-Meyer 運(yùn)動功能評分法（FMA）、日常生活能力量表（ADL）及社會功能活動調(diào)查表（FAQ）進(jìn)行評分，并做好記錄對比。其中MMSE適用于老年認(rèn)知功能障礙的一種篩查工具，MMSE 共19項，MMSE 總分和患者CT 的腦萎縮程度呈正相關(guān)，其評分標(biāo)準(zhǔn)為：分值≤22 分且＞15 分為癡呆，≤15 分為嚴(yán)重癡呆；HDS 用于檢測患者的抑郁狀況，總計11 項，其中包括定向力（2 題）、記憶功能（4 題）、常識（2 題）、計算（1 題）、物體銘記命名回憶（2 題），其評分標(biāo)準(zhǔn)為：HDS 總分＜8 分為無抑郁；8～19 分為輕度抑郁，20～34 分為中度抑郁；＜35 分為重度抑郁。 HAS 總分＜7 分為無焦慮；7～20 分為輕度焦慮，21～28 分為中度焦慮，＞29 分為重度焦慮；CDR 是輕度認(rèn)知損害的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，是一種分級篩選量表，其評分標(biāo)準(zhǔn)為：當(dāng)分值≥0.5 時為可疑癡呆，若1 分時為輕度癡呆，2 分為中度癡呆，3 分為重度癡呆；WMS-RC 是將韋氏記憶量表進(jìn)行了修訂除沿用原有7 個分測驗(yàn)外還增加了3 個分測驗(yàn)，包括長時記憶測驗(yàn)和短時記憶測驗(yàn)；簡式Fugl-Meyer運(yùn)動功能評分量表 （FMA） 對患側(cè)上肢的運(yùn)動功能評定；ADL 共有14 項， 包括兩部分內(nèi)容： 一是軀體生活自理量表，共6 項，二是工具性日常生活能力量表，共8 項，主要用于評定被試的日常生活能力，各項的評分標(biāo)準(zhǔn)如下：0 分，不能完成；0.5 分， 能完成少于25%；1 分， 能完成50%；1.5 分，能完成多于75%；2 分，能獨(dú)立完成；FAQ 量表是用于測量患者的癡呆情況，其評分標(biāo)準(zhǔn)為：高于5 分即為癡呆； 評定日常生活能力， 有14 項， 每項得1 分為正常，2項≥3 分或總分≥22 分，表示有明確的生活能力減退。

表2 兩組患者在干預(yù)情況各量表評分對比（分，s）

表2 兩組患者在干預(yù)情況各量表評分對比（分，s）

注：與對照組干預(yù)后對比，*P < 0.05；MMSE：簡易智力狀態(tài)量表；HDS：長谷川癡呆量表；CDR：臨床癡呆量表；WMS-RC：韋氏記憶量表；FMA：簡式Fugl-Meyer 運(yùn)動功能評分法；FAQ：社會功能活動調(diào)查表；ADL：日常生活能力量表

研究組（n = 28）干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值對照組（n = 28）干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值12.68±4.25 19.85±3.14*5.98< 0.05 14.91±1.86 24.84±2.38*9.27< 0.05 2.29±1.45 1.70±1.02*2.97< 0.05 61.37±8.24 68.23±8.72*5.83< 0.05 37.62±12.14 68.71±14.19*9.97< 0.05 10.62±1.18 5.42±1.05*9.56< 0.05 38.85±11.02 67.38±14.28*10.05< 0.05 12.84±4.82 14.76±4.69 0.97> 0.05 14.86±1.74 16.52±1.94 0.86> 0.05 2.34±1.47 2.06±0.89 0.41> 0.05 60.24±8.75 64.73±8.75 4.03< 0.05 38.51±12.98 60.24±14.09 10.05< 0.05 10.27±1.97 9.45±1.62 0.72> 0.05 39.73±10.65 52.18±15.47 10.15< 0.05

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)一處理， 數(shù)據(jù)的表達(dá)形式采取均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，組內(nèi)治療前后比較采取配對t 檢驗(yàn)，組間比較采取兩樣本均數(shù)比較t 檢驗(yàn)，計數(shù)資料采取χ2檢驗(yàn)。 以P < 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組患者在干預(yù)后的各量表評分與干預(yù)前相比，兩者之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；對照組在干預(yù)后，僅MMSE、CDR 、HDS 和FAQ 評分相較于干預(yù)前差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），其余評分項目在干預(yù)前后差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。 研究組在干預(yù)后的各項量表評分明顯優(yōu)于對照組，且兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），見表2。

3 討論

老年患者的腦卒中事件近年來的報道層出不窮，而在此基礎(chǔ)上所引發(fā)的VD 逐漸成為醫(yī)務(wù)人員所關(guān)注的焦點(diǎn)話題。 目前為止，尚未發(fā)現(xiàn)根治VD 的有效治療手段，但是經(jīng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)， 中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有高度的可塑性，這也為癡呆患者的認(rèn)知功能、行為功能的恢復(fù)提供理論性基礎(chǔ)。 鑒于這個理論，患者可通過一定強(qiáng)度的運(yùn)動、記憶與學(xué)習(xí)使患者的腦區(qū)出現(xiàn)明顯的結(jié)構(gòu)可塑性變化，即可以促進(jìn)突觸的形成， 又可以選擇適合其行為需要的突觸鏈途徑，最終可有效地改善患者的記憶力、思維力與行為[5]。

在西方國家中，對于老年VD 患者的護(hù)理病房體系建立得相當(dāng)完善，而我國對這方面的工作仍然處于起步階段，所以護(hù)理措施的引進(jìn)和改良方面具有很大的提升空間。 近年來，綜合康復(fù)護(hù)理逐漸成為神經(jīng)內(nèi)科的護(hù)理新寵，故在我院中神經(jīng)內(nèi)科中也引進(jìn)該方案對患者進(jìn)行相關(guān)護(hù)理。VD 患者由于人際溝通能力的減退，加上周圍人群對其疾病的不理解性，難免會使患者感受到孤獨(dú)感，在無形之中導(dǎo)致其負(fù)性情緒的出現(xiàn)。 伴隨著不良情緒的存在，不僅會影響其自身心理健康，更是會影響治療依從性，對病情的好轉(zhuǎn)起著極大的阻礙作用。 所以，針對這類患者，采取必要的心理護(hù)理顯得尤為重大，通過心理護(hù)理，在拉近護(hù)士與患者之間距離的同時，借助多次交談的方式可使患者對事物的記憶起到一定程度的輔助作用，進(jìn)一步完善了患者的心理功能和社會交際能力。 由于血管性癡呆患者，在定向力、邏輯思維能力及計算力等方面均存在一定程度的缺陷，所以采取智能認(rèn)知訓(xùn)練是必不可少的一項護(hù)理措施，通過對記憶力障礙患者和失用、失認(rèn)患者采取不同的方案加以反復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)有利于其生活習(xí)慣的突觸形成，最終提高其記憶力并訓(xùn)練認(rèn)知能力。 同樣的，在患者的功能訓(xùn)練方面，通過具有一定強(qiáng)度的方法進(jìn)行反復(fù)多次的訓(xùn)練，使患者的行為功能從簡到繁，循序漸進(jìn)，進(jìn)一步深化其突觸鏈的行為，并有效地改善行為功能。

在本次調(diào)研中，研究組給予綜合康復(fù)護(hù)理，待第4 周末，患者的認(rèn)知功能及日常生活自理能力相較于治療前有明顯的改善，兩者之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；同時與對照組相比，其預(yù)后效果更優(yōu)，且兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 本結(jié)果與國內(nèi)外的文獻(xiàn)報道大致相符[6]。

綜上所述，對于老年VD 患者，實(shí)施綜合康復(fù)護(hù)理方案，能夠明顯地提高患者的日常生活自理能力，并改善其認(rèn)知功能，可在一定程度上提高患者的生活質(zhì)量，其臨床效益較為顯著，值得在臨床進(jìn)一步推廣。

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