彭放，彭嘉灝，邢楊波，唐偉良，楊芳芳，郭航遠

心肌缺血/再灌注損傷（ischemia/reperfusion injury，I/R）是臨床上常見的病理生理過程，其發(fā)病機制與鈣超載、自由基增加及能量代謝障礙有關(guān)[1,2]。近年來國際上提出藥物后處理（pharmacological postconditioning）的概念[3]，指的是對已缺血的心肌在再灌注開始時給予適量藥物以達到其對缺血再灌注損傷保護作用。本研究通過觀察血府逐瘀湯后處理對經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）術(shù)后心肌的影響，評價其對I/R的作用；同時還通過不同配比的桃仁和紅花探討能夠達到最佳療效的血府逐瘀湯配方。

1 資料與方法

1.1 研究對象與分組 納入2009年6月～2011年9月診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病并行PCI的患者120例。納入標準：①根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會（CCS）心絞痛分級Ⅱ～Ⅳ級患者；②年齡在（40～80）周歲；③受試者均知情同意、自愿參加本研究。排除急性心肌梗死患者。將入組患者隨機分為對照組（n=30）和血府逐瘀湯后處理組（n=90），后處理組又按桃仁、紅花不同配比分為1:1組、4:3組和3:4組。四組患者的年齡、性別、梗死部位、心功能分級、血管開通時間，及高血壓、高脂血癥、糖尿病合并癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 對照組在手術(shù)前后均予抗血小板聚集、抗凝、調(diào)脂、β受體阻斷劑及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）等常規(guī)藥物治療；血府逐瘀湯后處理組于PCI術(shù)前3d起連續(xù)服用血府逐瘀湯至術(shù)后4d。血府逐瘀湯由紹興市人民醫(yī)院制劑室提供，煎煮方法：溫水浸泡1小時，文火煎煮45分鐘，取汁，再煎二汁，兩次約煎400ml，混合后早晚2次服，每日1劑。

桃仁、紅花不同配比血府逐瘀湯的配方為：

1:1組：桃仁（12g），紅花（12g），當(dāng)歸（9g），生地黃（9g），川芎（5g），赤芍（6g），牛膝（9g），桔梗（5g），柴胡（3g），枳殼（6g），甘草（3g）。

4:3組：桃仁（13.7g），紅花（10.3g），余同1:1組。

3:4組：桃仁（10.3g），紅花（13.7g），余同1:1組。

1.3 觀察指標 ①血清酶學(xué)指標：所有患者取血測定心肌酶（CK、CK-MB）和超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）的含量。PCI術(shù)后第1d每2h抽血1次，連續(xù)抽取4次，第2d和第3d每12h抽血1次，共抽血2次；采用自動生化分析儀測定CK、CK-MB，取其峰值進行比較；同時用黃嘌呤氧化酶比色法測定SOD、用TBA法測定MDA的含量。②術(shù)后24h內(nèi)心律失常發(fā)生率：所有患者于術(shù)后24h內(nèi)均行Holter檢查，檢測術(shù)后24h內(nèi)室性心律失常發(fā)生率（包括室性早搏、心室顫動）。③術(shù)后3個月主要心血管不良事件發(fā)生率：包括心源性死亡、再發(fā)心肌梗死、再發(fā)心絞痛、心力衰竭。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，多組間計量資料比較采用方差分析，組間比較采用q檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血清酶學(xué)的改變 經(jīng)過血府逐瘀湯后處理，患者CK、CK-MB、MDA水平較對照組降低（P＜0.01）、SOD較對照組升高（P＜0.01），提示血府逐瘀湯各配方組均可減輕心肌損傷程度；尤以4:3組療效最佳（表1）。

2.2 術(shù)后24h室性心律失常發(fā)生率 術(shù)后24h內(nèi)Holter檢查結(jié)果示，血府逐瘀湯后處理各配方組頻發(fā)室性早搏、室速/室顫發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05，表1）。

2.3 隨訪3個月兩組主要心血管事件發(fā)生情況 血府逐瘀湯后處理組無死亡病例，對照組有1例心源性死亡，所有心血管事件發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05，表1）。

3 討論

血府逐瘀湯是清代名醫(yī)王清任活血化瘀諸方中頗具代表性的一首方劑，由桃紅四物瀝（生地易熟地，赤芍易白芍）合四逆散（枳殼易枳實）加桔梗、牛膝而成，該方以行氣活血立法，臨床療效卓著，對各種原因引起的“血瘀證”都有不同程度的治療作用?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明：當(dāng)歸具有清除氧自由基，促進心肌細胞熱休克蛋白（HSP70）表達以增強SOD活性，抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，降低MDA含量的作用[4]；紅花、桃仁、赤芍有抑制血小板和紅細胞的聚集、穩(wěn)定紅細胞膜、降低血黏度，改善血液流變性的作用[5-7]。I/R的機制包括氧自由基生成、鈣超載和白細胞激活，其中氧自由基生成是造成I/R的直接原因，氧自由基可增強膜脂質(zhì)過氧化、抑制蛋白質(zhì)功能、破壞核酸和染色體等，導(dǎo)致細胞壞死，而SOD作為氧自由基酶性清除劑，MDA作為脂質(zhì)過氧化反應(yīng)的中產(chǎn)物，都是反映氧自由基損傷程度的客觀指標。前期實驗研究表明，血府逐瘀湯能顯著延長小鼠的耐缺氧時間，對大鼠及兔心肌缺血有保護作用[8,9]，提示血府逐瘀湯后處理對心肌具有一定的保護作用。

表1 各組血清酶學(xué)及隨訪結(jié)果（±s）

表1 各組血清酶學(xué)及隨訪結(jié)果（±s）

注：CK：肌酸肌酶；CK-MB：肌酸激酶同工酶；SOD：超氧化物歧化酶；MDA：丙二醛；與對照組相比，aP＜0.01；與1:1組相比，bP＜0.01；與4:3組相比，cP＜0.05

評價指標對照組（n=30）血府逐瘀湯后處理組（n=90）1:1組（n=30）4:3組（n=30）3:4組（n=30）酶學(xué)指標----CK峰值（IU/L）282.1±18.3150.6±12.1a130.2±11.2ab146.6±12.7abc CK-MB峰值（IU/L）54.7±8.239.1±5.3a21.5±4.2ab38.5±3.2abc SOD（U/ml）152.3±10.3173.6±12.1a189.4±11.2ab169.3±10.6abc MDA（nmol/ml）5.17±3.13.36±2.9a2.51±3.1ab4.01±2.8abc術(shù)后24h室性心律失常----頻發(fā)室性早搏（n，%）6（20.0）3（10.0）a1（3.3）ab2（6.7）ac室速/室顫（n，%）3（10.0）1（3.3）a0ab0ac術(shù)后3個月主要心血管事件----心源性死亡（n，%）1（3.3）0a00再發(fā)心肌梗死（n，%）1（3.3）0a00再發(fā)心絞痛（n，%）3（10.0）1（3.3）a0ab0心力衰竭（n，%）1（3.3）0a00

本研究結(jié)果顯示，血府逐瘀湯后處理組的MDA均明顯低于對照組且SOD明顯高于對照組，提示血府逐瘀湯后處理能夠清除氧自由基，抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，進而可達到減少I/R損傷的目的。同時，血府逐瘀湯后處理組的CK和CK-MB明顯低于對照組，也證實該方法確實能夠減輕心肌損傷程度。本研究通過對桃仁-紅花“藥對”不同配比的血府逐瘀湯進行亞組分析，發(fā)現(xiàn)桃仁-紅花“藥對”不同配比的血府逐瘀湯雖然都具有保護心肌的作用，但以4:3的配方（中醫(yī)經(jīng)方血府逐瘀湯原方）療效最佳。

此外，通過對PCI術(shù)后24h室性心律失常和PCI術(shù)后3個月內(nèi)主要心血管事件的統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)血府逐瘀湯后處理還能夠顯著降低各種惡性心律失常的發(fā)生率，有助于穩(wěn)定I/R早期的心電活動異常，抑制再灌注心律失常，這一結(jié)果可能與血府逐瘀湯后處理能夠增加SOD活性，減少自由基造成的膜離子通道蛋白質(zhì)功能抑制與心肌損傷，進而穩(wěn)定心肌細胞內(nèi)環(huán)境和心肌電生理特性有關(guān)；同時血府逐瘀湯還降低了PCI術(shù)后3個月內(nèi)的主要心血管事件發(fā)生率，并能夠顯著提高患者預(yù)后。

通過以上結(jié)果，初步揭示了經(jīng)方中桃仁與紅花兩藥配伍的科學(xué)性。然而，血府逐瘀湯為一含有11味中藥的中藥復(fù)方，要查明其中起主要作用的藥物及劑量配比，其起主要作用的有效成分在藥物不同配伍比例下發(fā)生何種變化，以及復(fù)方中其它類似功用的中藥配伍是否具有同樣的藥理作用等，還有待于進一步深入探討。

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