張苓 王天龍 歐彤文 顏灝

（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院中心手術(shù)室，北京100053）

前列腺出血是經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）最常見(jiàn)的并發(fā)癥，為了使手術(shù)野保持清晰，便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)并進(jìn)行止血，術(shù)中要使用足夠的沖洗液灌洗。大量沖洗液通過(guò)手術(shù)創(chuàng)面被吸收進(jìn)入靜脈系統(tǒng)，導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥及血容量過(guò)多而引起一系列癥狀[1]。自從2005年銩激光進(jìn)入臨床實(shí)踐，銩激光成為繼鈥激光之后具有創(chuàng)新性并被泌尿外科廣泛接受的激光治療前列腺的有效方法，能夠達(dá)到大約1mm的深度，該激光在治療良性前列腺增生患者時(shí)可用于汽化切除和汽化剜除[2－4]。

脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心輸出量技術(shù)（PICCO）為脈波輪廓連續(xù)心輸出量與肺溫度稀釋心輸出量聯(lián)合應(yīng)用技術(shù)，其創(chuàng)傷與危險(xiǎn)性小，僅用一中心靜脈導(dǎo)管和動(dòng)脈導(dǎo)管就能簡(jiǎn)便、精確、連續(xù)監(jiān)測(cè)輸出量、外周血管阻力、心臟每搏量（SV）等改變，達(dá)到精確監(jiān)測(cè)各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、血管外肺水等血管內(nèi)容量指標(biāo)的改變。可用于比較經(jīng)尿道前列腺切除不同方法對(duì)全身影響的程度作出判斷。我院自2005年以來(lái)，采用銩激光治療前列腺增生，本研究使用PICCO監(jiān)測(cè)，對(duì)銩激光切除前列腺（TMLRP）和經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）的療效及安全性進(jìn)行比較，并通過(guò)PICCO監(jiān)測(cè)儀，精確監(jiān)測(cè)術(shù)前、術(shù)后的心功能改變?cè)u(píng)價(jià)手術(shù)安全性，以確保醫(yī)療安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇擬行手術(shù)治療前列腺增生患者80例，隨機(jī)分為銩激光切除前列腺（TMLRP）和經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）組，每組各40例；TMLRP組患者年齡57～91歲，平均年齡72.5歲，TURP組患者年齡58～87歲，平均年齡74.5歲。所有患者術(shù)前均行尿常規(guī)、血常規(guī)，尿培養(yǎng)及腎功能檢查，最大尿流率測(cè)定，殘余尿測(cè)定以及PSA（前列腺特異性抗原）水平測(cè)定，癥狀學(xué)評(píng)分使用IPSS，前列腺體積大小通過(guò)經(jīng)直腸前列腺超聲（TRUS）確定。本研究納入標(biāo)準(zhǔn)為：符合前列腺增生手術(shù)指證；排除標(biāo)準(zhǔn)為：患者患有前列腺癌、膀胱結(jié)石、神經(jīng)源性膀胱、前列腺手術(shù)病史、尿道狹窄或凝血功能障礙，以及任何影響到PICCO監(jiān)測(cè)的疾病，如嚴(yán)重心肺疾病。

1.2 方法 （1）巡回護(hù)士術(shù)前1天訪視患者，熟悉病情，通過(guò)與患者交流，了解患者心理問(wèn)題進(jìn)行有針對(duì)性地護(hù)理，減輕患者的緊張情緒；（2）患者入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，鼻咽溫度。首先建立靜脈通路，選擇上肢前臂頭靜脈或貴要靜脈以16號(hào)、18號(hào)留置針穿刺，妥善固定。手術(shù)床上放置防壓瘡軟墊。前列腺增生多為老年患者，術(shù)中要使用大量沖洗液灌洗，因此，術(shù)中全程注意保暖，適當(dāng)使用加溫毯。巡回護(hù)士應(yīng)密切觀察患者的血壓，如發(fā)現(xiàn)血壓下降可加快輸液速度，液體選擇恒溫液，可有效保持中心體溫。研究表明，在成人靜脈輸注環(huán)境溫度的1L液體，或1單位4℃的血液，可使平均體溫降低0.25℃ 左右，因此，將灌注的血液或液體加溫至37℃，就可預(yù)防低體溫的發(fā)生，降低傷口感染率、縮短住院時(shí)間，減少出血[5]。因此，TURP患者使用5%的甘露醇，TMLRP患者使用生理鹽水，術(shù)前均經(jīng)過(guò)加溫；（3）選擇硬膜外腔麻醉，經(jīng)L3～4穿刺，麻醉平面控制在L10以下。配合麻醉成功后，協(xié)助麻醉醫(yī)生頸內(nèi)靜脈或鎖骨下置入三腔中心靜脈導(dǎo)管。導(dǎo)管主控接溫度傳感器和換能器測(cè)壓，同時(shí)行股動(dòng)脈穿刺，一根熱稀釋導(dǎo)管（5FPulsiocath，Pulsion Medical Systems，Munich，Germary）通過(guò)股動(dòng)脈置入并固定；（4）協(xié)助手術(shù)醫(yī)生為患者擺放截石體位；患者雙腿腘窩下用大棉墊包裹約束，防止壓瘡及腓腸神經(jīng)損傷；（5）PICCO監(jiān)測(cè)所有經(jīng)尿道前列腺切除患者的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)監(jiān)測(cè)，血管外肺水指數(shù)（EVLWI）以及胸腔內(nèi)血容量指數(shù)（ITBI）測(cè)定。在應(yīng)用熱稀釋法測(cè)定心排血量時(shí)，中心靜脈停止輸液30s以上，注入低溫生理鹽水要快速均勻（4s），量要準(zhǔn)確，并重復(fù)測(cè)定3次，取其均值，勿觸摸中心靜脈的溫度傳感器和導(dǎo)管，避免手溫影響測(cè)量準(zhǔn)確性。避免從中心靜脈注入血管活性藥物[16]；（6）術(shù)后巡回護(hù)士與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生共同將患者送回ICU，并與ICU護(hù)士交接術(shù)中體位、輸液量、尿量、皮膚及特殊情況。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)與時(shí)點(diǎn) 術(shù)前和術(shù)后1h的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，胸腔內(nèi)血容量指（ITBI），血管外肺水指數(shù)（EVLWI）、中 心 靜 脈 壓 （CVP）、平 均 動(dòng)脈 壓（MAP）、心率（HR）、每搏量指數(shù)（SVI），血鈉離子濃度及血紅蛋白含量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1，2）

表1 兩組患者圍術(shù)期數(shù)據(jù)比較（±s）

表1 兩組患者圍術(shù)期數(shù)據(jù)比較（±s）

＊P＜0.05

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 切除重量（g） 血清鈉減少（mmol／L） 血紅蛋白減少（g／L）69.5±23.4 24.35±10.0 1.52±1.45 1.15±0.99經(jīng)尿道電切組 61.0±25.8 25.5±10.1 5.01±2.6＊ 1.76±0.83銩激光電切組＊

表2 兩組患者手術(shù)前后的血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后的血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)比較（±s）

＊P＜0.05

指數(shù)銩激光電切組 術(shù)前 7.15±2.50 96.6±12.9 69.0±8.6 855.3±100.9 6.組別 中心靜脈壓（cmH2O）平均動(dòng)脈壓（mmHg）心率（次／min）胸腔內(nèi)血容量（ml）血管外肺水指數(shù)每搏量27±1.24 38.2±6.46術(shù)后 7.55±2.25 94.6±9.5 67.7±8.4 965.6±101.3＊ 7.32±1.18＊ 47.0±6.09＊經(jīng)尿道電切術(shù) 術(shù)前 7.30±3.57 91.66±13.3 66.0±9.7 848.9±108.1 6.10±1.50 38.8±5.91術(shù)后 7.53±3.19 94.28±11.0 68.1±9.3 978.5±136.9＊ 7.51±1.48＊ 43.0±6.62＊

3 討論

良性前列腺增生（BPH）是老年男性常見(jiàn)的良性腫瘤，50歲及以上男性25%和75歲及以上男性50%均會(huì)出現(xiàn)尿流變細(xì)、排尿困難等梗阻癥狀[7]。TURP被認(rèn)為是手術(shù)治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)[8]。老年患者由于肺功能衰退以及并存疾病對(duì)肺功能的進(jìn)一步損害，圍術(shù)期任何損害肺功能的因素，均可能導(dǎo)致術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。TURP術(shù)中需要使用大量5%甘露醇灌洗液沖洗，沖洗液吸收是無(wú)法避免的過(guò)程，吸收過(guò)多的沖洗液有可能導(dǎo)致TURP綜合征，TURP綜合征是威脅生命的嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥，當(dāng)患者在接受手術(shù)過(guò)程中，通常已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥后監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)才得以顯現(xiàn)。

本研究在控制其他因素的前提下，重點(diǎn)觀察術(shù)前和術(shù)后1h的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)胸腔內(nèi)血容量指數(shù)（ITBI）、血管外肺水指數(shù)（ELWI）、中心靜脈壓（CVP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR），只有ITBI和ELWI組內(nèi)比較有顯著性增加（P＜0.05）。結(jié)果提示ITBI和ELWI相對(duì)于傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)而言（CVP，MAP，HR）能更加敏感的反映人體的血流動(dòng)力學(xué)改變。可以說(shuō)通過(guò)PICCO的精確測(cè)量，能夠在患者出現(xiàn)并發(fā)癥的早期就發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。另外，我們發(fā)現(xiàn)術(shù)后兩組間的SVI出現(xiàn)顯著性差異（P＝0.007）。其中TMLRP組的SVI要高于TURP組。該現(xiàn)象提示我們，TMLRP與TURP相比，其對(duì)心臟功能的影響要更小，可以避免患者出現(xiàn)心衰。但兩組患者術(shù)后ITBI和ELWI差異無(wú)顯著意義，證實(shí)TMLRP與TURP二者的療效相似，而TMLRP具有更加安全，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)PICCO指標(biāo)以及術(shù)中嚴(yán)密觀察患者血流動(dòng)力學(xué)變化及并發(fā)癥，對(duì)手術(shù)室護(hù)理工作要求尤為重要。本組患者通過(guò)術(shù)前訪視給予患者以心理安慰和支持，緩解患者負(fù)面情緒，使患者以積極、良好的心情接受手術(shù)。術(shù)中積極配合手術(shù)，同時(shí)協(xié)助麻醉醫(yī)生管理患者，密切觀察患者的血流動(dòng)力學(xué)變化，監(jiān)測(cè)并記錄。術(shù)后隨訪患者，掌握病情變化，做到全程監(jiān)管，充分做好護(hù)理工作。這就要求護(hù)理人員不斷更新知識(shí)，提高應(yīng)對(duì)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的能力，使護(hù)理質(zhì)量不斷提高。

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