晏欣珺 嚴(yán)厚君 鄭長(zhǎng)福 晏雪花 肖紅梅

鼻咽癌是中國南部地區(qū)常見的惡性腫瘤，尤其在廣東珠江三角洲及廣西西江流域發(fā)病率最高，放射治療仍然是其首選及最有效的治療方法。然而，鼻咽癌即使經(jīng)過合理的放射治療和規(guī)范的綜合治療后，仍難以避免部分患者出現(xiàn)鼻咽局部和(或)頸淋巴結(jié)引流區(qū)域的腫瘤復(fù)發(fā)[1]。復(fù)發(fā)后再治療的5年生存率為13%～45%,不治療者<1%。再程治療方法的選擇及首程放療后至復(fù)發(fā)時(shí)的間隔時(shí)間長(zhǎng)短以及復(fù)發(fā)范圍部位等對(duì)于局部控制率及生存率影響較大[2]。我們通過125Ⅰ放射性粒子植入術(shù)聯(lián)合化療治療復(fù)發(fā)鼻咽癌20例，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

20例復(fù)發(fā)鼻咽癌患者均為江西省上高縣中醫(yī)院腫瘤科2010年3月～2013年1月收治的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理或細(xì)胞學(xué)檢查證實(shí)為鼻咽癌復(fù)發(fā)；②CT 或MR 檢查有可評(píng)價(jià)病灶且病灶直徑≥3 cm；③3 個(gè)月內(nèi)未接受放、化療；④KPS 評(píng)分≥60 分；⑤預(yù)計(jì)生存期>3 個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①依從性差；②KPS 評(píng)分<60 分；③計(jì)劃粒子植入穿刺部位皮膚損傷嚴(yán)重，不能進(jìn)行針刺操作；④有顱底侵犯；⑤有耳咽管隆突及鼻中隔侵犯；⑥有咽旁間隙侵犯。剔除標(biāo)準(zhǔn)：試驗(yàn)記錄不全；有沾染或干擾因素者；未能按計(jì)劃用藥，或不能完成療程者。

1.2 病例分組及方法

將20例合格病例簡(jiǎn)單隨機(jī)分為兩組，分別行125Ⅰ放射性粒子組織間植入聯(lián)合化療和單純化療。單純化療組：患者在接受一般常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，每3 周予以FP 方案化療。125Ⅰ放射性粒子組織間植入聯(lián)合化療組：患者在接受單純化療基礎(chǔ)上聯(lián)合125Ⅰ放射性粒子組織間植入(與第一次化療同時(shí))。125Ⅰ放射性粒子植入方法:患者仰臥于CT平板床上,將患者按放射性粒子植入時(shí)的要求擺好體位并固定。按計(jì)劃要求對(duì)頸部病灶進(jìn)行增強(qiáng)掃描,掃描中心置于頸部腫大淋巴結(jié)或殘留處。<6.0 cm病灶時(shí)采用掃描層間距5 mm，≥6.0 cm病灶采用掃描層距10 mm,掃描結(jié)束后將圖像輸入治療計(jì)劃系統(tǒng)(treatment plan system,TPS),對(duì)輸入的CT圖像重排,勾勒出靶區(qū)及周圍重要臟器及敏感組織,然后對(duì)病灶及周圍重要組織進(jìn)行三維重建。計(jì)算出125Ⅰ放射性粒子的植入最佳路徑、粒子布源及位置與第三組織的安全距離。采用18號(hào)針及防輻射可視性植入器。根據(jù)三維計(jì)劃系統(tǒng)的定位,在CT引導(dǎo)下將穿刺針刺入病灶均勻的布源。植入粒子活度(1.47～4.33)×108Bq。以上治療2個(gè)周期，2個(gè)周期結(jié)束后2 周評(píng)價(jià)各組療效。

兩組患者在年齡、性別、KPS評(píng)分及復(fù)發(fā)后TNM分期等方面無差異。

1.3 觀察指標(biāo)

復(fù)發(fā)病灶：治療前對(duì)復(fù)發(fā)病灶行CT或MR檢查，治療結(jié)束后1周再行CT或MR檢查，根據(jù)1999年6月WHO修訂的實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。CR：所有靶病灶消失；PR：所有靶病灶最大直徑總和至少減小30%；PD：靶病灶的最大直徑總和至少增大20%或治療過程中出現(xiàn)新的病灶；SD：靶病灶最大直徑總和既沒有減小到PR水平，也沒有增大到PD水平。

實(shí)驗(yàn)室檢查：每個(gè)療程前后1周抽血檢測(cè)EB病毒抗體滴度和ESR，同時(shí)治療過程中每周查血常規(guī)、肝腎功能，以監(jiān)測(cè)治療期間可能出現(xiàn)的毒副反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 11.0 統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫及統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料組間比較采用方差分析，方差不齊采用秩和檢驗(yàn)(K-independents samples)，方差的齊性檢驗(yàn)采用Levene 檢驗(yàn)(test of Homogeneity of variance)；等級(jí)計(jì)數(shù)資料的比較采用Ridit 分析。

2 結(jié)果

2.1 治療后復(fù)發(fā)病灶變化情況

治療后治療組復(fù)發(fā)病灶達(dá)CR 5例，PR 4例，NC 1例；對(duì)照組復(fù)發(fā)病灶達(dá)CR 1例，PR 3例，NC 5例，PD 1例；兩組比較P=0.014<0.05。

2.2 治療前后EB病毒抗體(IgA/VCA)滴度變化

治療后治療組IgA/VCA滴度9例下降，1例穩(wěn)定；對(duì)照組4例下降，5例穩(wěn)定，1例上升；兩組比較P=0.021<0.05。

2.3 兩組治療前后血沉變化情況

治療前兩組血沉比較無差異。治療組治療后與治療前比較，P=0.029<0.05；而且治療后治療組血沉下降幅度為2.84±0.67，與對(duì)照組(1.46±0.63)比較，P=0.0009<0.01，見表1。

表1 治療前后兩組血沉均值變化情況比較(mm/h)

2.4 毒副反應(yīng)

治療前后檢測(cè)兩組患者血常規(guī)、肝腎功能，其中治療組出現(xiàn)Ⅰ度白細(xì)胞下降6例，Ⅱ度白細(xì)胞下降2例；對(duì)照組出現(xiàn)Ⅰ度白細(xì)胞下降5例，Ⅱ度白細(xì)胞下降1例，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組均未發(fā)現(xiàn)血紅蛋白及血小板受抑。治療前后兩組肝腎功能均未見明顯變化。

3 討論

鼻咽癌是中國南部地區(qū)常見的惡性腫瘤，尤其在廣東珠江三角洲及廣西西江流域發(fā)病率最高。由于鼻咽癌的組織病理學(xué)特征和鼻咽的特殊解剖結(jié)構(gòu)，迄今為止放射治療仍然是其首選及最有效的治療方法。然而，鼻咽癌即使經(jīng)過合理的放射治療和規(guī)范的綜合治療后，仍難以避免部分患者出現(xiàn)鼻咽局部和(或)頸淋巴結(jié)引流區(qū)域的腫瘤復(fù)發(fā)[1]。據(jù)報(bào)道鼻咽癌放療后頸部淋巴結(jié)殘留及復(fù)發(fā)率達(dá)10%～20%，是鼻咽癌治療失敗的主要原因之一[3]。手術(shù)治療對(duì)早期復(fù)發(fā)病例有一定的選擇性，使其被廣泛應(yīng)用受到一定限制。第二次常規(guī)放療對(duì)正常組織的遠(yuǎn)期損傷讓患者難以接受，化療雖對(duì)提高腫瘤控制有積極作用，但對(duì)提高生存率和降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移效果仍不確切。因此，可以說復(fù)發(fā)鼻咽癌的再治療是一項(xiàng)艱巨但富有挑戰(zhàn)性的工作，局控率低，毒副反應(yīng)重[4]。

125Ⅰ放射性粒子植入術(shù)是近年來迅速發(fā)展起來的腫瘤微創(chuàng)治療新技術(shù)。它是在立體定向治療系統(tǒng)指導(dǎo)下，根據(jù)腫瘤的大小及形狀將放射性粒子按計(jì)劃植入腫瘤組織內(nèi)，最大限度地控制腫瘤的生長(zhǎng)和發(fā)展，同時(shí)對(duì)周圍組織損害較少，患者容易接受。其治療腫瘤的原理是125Ⅰ放射性粒子在組織間衰敗后釋放γ射線和軟X射線。首先，γ射線通過直接電離作用使腫瘤的DNA單鏈或雙鏈斷裂，而軟X射線可以通過間接電離作用產(chǎn)生氧自由基殺滅腫瘤細(xì)胞，且可以抑制細(xì)胞周期短、生長(zhǎng)迅速的腫瘤細(xì)胞的增殖作用，來補(bǔ)充γ射線的作用。持續(xù)照射使腫瘤再增殖明顯減少，低劑量率持續(xù)照射對(duì)細(xì)胞有絲分裂的抑制，使腫瘤細(xì)胞阻滯于G2期，使之更有利于被射線殺傷。其次125Ⅰ粒子僅有1.7 cm的有效輻射半徑，因而只在腫瘤局部照射，對(duì)周圍正常的組織幾乎不受影響，達(dá)到了調(diào)強(qiáng)的目的。另一方面，放射性粒子在腫瘤內(nèi)均勻的分布，又達(dá)到了適形的目的。同時(shí)粒子在腫瘤內(nèi)可隨時(shí)與腫瘤同步活動(dòng)，達(dá)到了跟靶的目的，較之外放療并發(fā)癥減少到最低程度。再次，放射性粒子的前半衰期為59.6天，在此期間可將腫瘤完全殺滅，后半衰期約180天，125Ⅰ放射性粒子還可釋放出射線，起到預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)的作用。

我們通過應(yīng)用125Ⅰ放射性粒子植入術(shù)治療復(fù)發(fā)鼻咽癌的較大的病灶(病灶直徑≥3 cm)，局部療效顯著,所觀察病灶控制率達(dá)100%。無1例發(fā)生放射性潰瘍或穿刺口瘺,目前尚未發(fā)現(xiàn)粒子遷移病例。而且125Ⅰ粒子能量低，穿透力弱，植入體內(nèi)后易于防護(hù)。但考慮到該方法畢竟是1種局部治療手段，我們同時(shí)聯(lián)合化療對(duì)體內(nèi)剩余復(fù)發(fā)病灶進(jìn)行徹底清除，兩者聯(lián)合進(jìn)一步鞏固和強(qiáng)化了效果，且未加重化療不良反應(yīng)，患者容易接受，值得臨床進(jìn)一步推廣。

[1] 盧泰祥，韓 非，李嘉欣.復(fù)發(fā)鼻咽癌臨床研究進(jìn)展〔J〕.中國癌癥雜志，2008，18(9)：661.

[2] 梁超前.鼻咽癌根治性放療后復(fù)發(fā)和(或)轉(zhuǎn)移的再治療〔J〕.中華腫瘤防治雜志，2006，13(19):19-1.

[3] 殷蔚伯，谷銑之主編.腫瘤放射治療學(xué)〔M〕.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版，2002：7～11.

[4] 李志強(qiáng)，夏云飛.提高鼻咽癌局部控制率的治療進(jìn)展〔J〕.廣東醫(yī)學(xué)，2005，26(12)：1622.