裘麗紅 于榮煥 蘇 建 楊 燃

河南開封市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū) 開封 475000

高血壓是中老年人的常見病，作為腦血管病的主要危險因素，與認(rèn)知功能障礙和血管性癡呆的關(guān)系日益引起重視。高血壓患者在并發(fā)腦卒中之前就可能有不同程度的記憶和認(rèn)知損害，近年來的國內(nèi)外文獻(xiàn)對老年高血壓患者認(rèn)知功能障礙報道較多［1-2］，但中年人高血壓對記憶和智能是否有影響，國內(nèi)研究很少。本文以中年高血壓患者為研究對象，進(jìn)行病例-對照研究，我們選用臨床記憶量表（乙套）、簡易智能精神狀態(tài)量表（MMSE），針對中年高血壓患者的記憶、智能改變進(jìn)行研究，探討長期正規(guī)抗高血壓藥物治療對認(rèn)知功能減退是否有預(yù)防作用，積極預(yù)防和有效控制高血壓是否能延緩認(rèn)知功能障礙的發(fā)生、發(fā)展，為臨床早期、正規(guī)、持久、合理控制血壓，預(yù)防動脈粥樣硬化，保證腦灌注，預(yù)防認(rèn)知功能障礙和癡呆提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2009-03—2011-10在我院高血壓門診和神經(jīng)內(nèi)科確診的高血壓患者170例，男98例，女72例；年齡45～60歲，平均（53.8±5.1）歲；文化程度：文盲6例，初中及以下68 例，高中及以上96 例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2005年中國高血壓防治指南中所規(guī)定的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）既往有明確高血壓史，曾經(jīng)或正在服用抗高血壓藥患者，年齡45～60歲，性別不限；（3）患者對本次測查知情，并同意參與本研究；（4）神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常；（5）均經(jīng)頭顱CT 檢查證實無明顯病灶，經(jīng)彩色超聲和經(jīng)顱多普勒（TCD）檢查證實無顱內(nèi)外血管中重度狹窄者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）繼發(fā)性高血壓；（2）既往有腦卒中、糖尿病、老年性癡呆（AD）、血管性癡呆（VD）、其他皮層性及皮層下癡呆、帕金森病和帕金森綜合征、癲、精神發(fā)育遲滯、抑郁癥及其他精神科疾病等病史；（3）有癡呆家族史；（4）肝、腎、心、肺等臟器嚴(yán)重疾病。另選同一時間在本院體檢中心體檢的與高血壓組性別、年齡、教育程度均相匹配的健康者為對照組；既往無高血壓史；至少體檢時及此次測查2次測血壓均正常者；均經(jīng)頭顱CT 檢查證實無明顯病灶，經(jīng)彩色超聲和經(jīng)顱多普勒（TCD）檢查證實無顱內(nèi)外血管中重度狹窄者；排除標(biāo)準(zhǔn)與高血壓組相同。對照組90例，男50例，女40例；年齡45～60 歲，平均（54.1±4.9）歲；文化程度：文盲9例，初中及以下33例，高中及以上48例，2組性別、年齡和文化程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 MMSE測試 2組均進(jìn)行血壓檢測記錄并進(jìn)行臨床記憶量表（乙套）、MMSE的測試。所有量表測試過程均在安靜環(huán)境中進(jìn)行，測試者由專門受過臨床記憶量表等測試培訓(xùn)的神經(jīng)心理專業(yè)的臨床醫(yī)師負(fù)責(zé)。

1.3 血壓的測量標(biāo)準(zhǔn) 按照中國高血壓防治指南（2005年修訂版）建議的測量方法操作，測量2次取平均值。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：平均收縮壓（SBP）≤140mmHg（1mmHg＝0.133 kPa）和（或）舒張壓（DBP）≤90mmHg診斷為高血壓。高血壓分類采用中國高血壓防治指南（2005年修訂版）建議的標(biāo)準(zhǔn)［3］：1級：收縮壓140～159 mmHg或舒張壓90～99 mm-Hg；2級：收縮壓160～179mmHg或舒張壓100～109mm-Hg；3級：收縮壓≤180mmHg或舒張壓≤110mmHg。所有入組者依據(jù)既往高血壓史、門診和（或）住院病歷、體檢報告及入組后檢查時血壓測量情況，選擇平時最高、最低血壓和檢查時的偶測血壓分別進(jìn)行記錄。并取3次結(jié)果的平均值，分別記錄平均收縮壓、平均舒張壓、平均脈壓、平均脈壓指數(shù)。脈壓（PP）和脈壓指數(shù)（PPI）的計算方法：PP＝SDP—DBP，PPI＝PP／SBP。

1.4 MMSE測定指標(biāo) 進(jìn)行地點定向力、即刻記憶力、注意力和計算力、短時記憶力、語言能力進(jìn)行測評，記錄MMSE得分，MMSE總分0～30分，劃分認(rèn)知功能分界值：文盲組≤17分；小學(xué)組≤20分；中學(xué)及以上組≤24分，并進(jìn)行癡呆篩查。

1.5 記憶功能測定 本研究所選用的記憶量表為中國科學(xué)院神經(jīng)心理研究所許淑蓮教授主編的臨床記憶量表（乙套），包括5項分測驗：指向記憶、聯(lián)想學(xué)習(xí)、圖像自由回憶、無意義圖形再認(rèn)和人像特點聯(lián)系回憶。其中前2項檢測聽覺記憶，中間2項檢測視覺記憶，最后1項是聽覺和視覺記憶的結(jié)合。將測試原始分按照受試者的文化程度和年齡查表分別得出5項測驗的等值量表分、總量表分和記憶商（memory quotient，MQ）。MQ＜90分為記憶功能障礙。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。所有指標(biāo)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組MMSE評分比較 2組定向力得分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），即刻記憶、注意力和計算力、語言能力及MMSE 總量表評分2 組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組MMSE比較 （±s，分）

表1 2組MMSE比較 （±s，分）

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2.2 2組臨床記憶量表比較 2組指向記憶、聯(lián)想學(xué)習(xí)、圖像自由回憶和人像特點聯(lián)系回憶各項的等值量表分及MQ比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而無意義圖形再認(rèn)等值量表分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 2組臨床記憶量表比較 （±s，分）

表2 2組臨床記憶量表比較 （±s，分）

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2.3 高血壓組內(nèi)正規(guī)服藥組與不正規(guī)服藥組MMSE 量表比較 高血壓患者根據(jù)服用抗高血壓藥物情況分為正規(guī)服藥組與不正規(guī)服藥組，正規(guī)服藥組71例，不正規(guī)服藥組99例。正規(guī)服藥組即刻記憶、短時記憶和總量表分高于不正規(guī)服藥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），定向力、注意力、計算力和語言能力2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 正規(guī)服藥組與不正規(guī)服藥組MMSE比較 （±s，分）

表3 正規(guī)服藥組與不正規(guī)服藥組MMSE比較 （±s，分）

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2.4 正規(guī)服藥組與不正規(guī)服藥組臨床記憶量表比較 正規(guī)服藥組聯(lián)想學(xué)習(xí)、圖像自由回憶、總分和MQ 均高于不正規(guī)服藥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），指向記憶、無意義圖形再認(rèn)，人像特點回憶2 組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 正規(guī)服藥組與不正規(guī)服藥組臨床記憶量表比較 （±s，分）

表4 正規(guī)服藥組與不正規(guī)服藥組臨床記憶量表比較 （±s，分）

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3 討論

眾所周知，高血壓是中老年人常見病、多發(fā)病，是腦卒中發(fā)病最主要的危險因素，腦卒中引起大腦器質(zhì)性病變后會出現(xiàn)認(rèn)知功能明顯減退［4］。并發(fā)高血壓而無臨床腦卒中患者大腦認(rèn)知功能是否已經(jīng)減退，國外已有許多報道，但由于研究方法和測查認(rèn)知功能存在很大差異，研究結(jié)果不完全一致；有學(xué)者對高血壓患者的神經(jīng)心理學(xué)研究結(jié)果證明，高血壓患者有認(rèn)知功能損害，但也有學(xué)者認(rèn)為高血壓患者在中老年或老年前期不一定存在臨床上有意義的認(rèn)知功能障礙［5］。評定記憶和認(rèn)知功能有多種方法，由于MMSE 和臨床記憶量表使用方便，且有較高的敏感性，因而被廣泛應(yīng)用于臨床研究。

本研究對高血壓組和對照組的MMSE、記憶進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)中年高血壓患者定向力、圖畫填充、指向記憶、聯(lián)想學(xué)習(xí)、圖像自由回憶和人像特點聯(lián)系回憶各項的等值量表分及MQ 均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示中年高血壓患者存在明顯的記憶和認(rèn)知功能障礙。認(rèn)知功能障礙主要表現(xiàn)為定向力和視空間理解能力障礙，記憶功能障礙主要表現(xiàn)為聽覺記憶、視覺記憶、聽覺和視覺的結(jié)合記憶功能全面下降，而對智力影響不大。目前中年高血壓引起記憶功能損害的機(jī)制尚不完全清楚。以往普遍認(rèn)為，對老年人來說，與長期高血壓引起的動脈硬化使腦供血不足、腦組織損傷有關(guān)［6］。中年高血壓患者記憶力下降和認(rèn)知功能障礙的可能發(fā)病機(jī)制：與記憶有關(guān)的結(jié)構(gòu)除海馬環(huán)路（下丘腦乳頭體-乳頭體丘腦束-丘腦前核-扣帶回-旁海馬回-海馬-穹窿-下丘腦乳頭體）外，尚有：（1）內(nèi)側(cè)顳葉邊緣系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，包括海馬結(jié)構(gòu)（海馬、齒狀回和灰被）、旁海馬回、杏仁核、嗅周皮質(zhì)和內(nèi)嗅皮質(zhì)［7］；（2）丘腦內(nèi)側(cè)核團(tuán)，有背內(nèi)側(cè)核和前部核團(tuán)；（3）額葉的腹內(nèi)側(cè)部分包括眶額皮質(zhì)，前額葉內(nèi)側(cè)以及扣帶回［8］。海馬尤其CA1區(qū)的錐體細(xì)胞是對缺血最敏感的部位，可同時接受大腦后動脈和大腦中動脈的血液供應(yīng)，在腦缺血發(fā)生后，該區(qū)的神經(jīng)元最容易損傷，因海馬是學(xué)習(xí)和記憶的重要神經(jīng)通路［9］，是腦內(nèi)對缺血非常敏感的組織，當(dāng)長期高血壓導(dǎo)致腦供血不足時，可使海馬神經(jīng)元變性壞死，神經(jīng)遞質(zhì)也發(fā)生變化，其中最主要的是膽堿能系統(tǒng)生化改變，Mufson等［10］研究顯示，中樞膽堿能系統(tǒng)的變化與記憶障礙有密切關(guān)系，長期的高血壓導(dǎo)致腦供血不足，可能在某種程度上直接或間接損害了膽堿能系統(tǒng)（膽堿能神經(jīng)元或受體）的功能，從而影響正常的神經(jīng)傳遞，從而導(dǎo)致記憶和認(rèn)知功能障礙。

為探討長期正規(guī)抗高血壓藥物治療對認(rèn)知功能減退是否有預(yù)防作用，我們把高血壓患者按服藥情況分為2組，分析對記憶和智力功能的影響，發(fā)現(xiàn)正規(guī)服用抗高血壓藥物的中年高血壓患者，短時記憶和MMSE 總量表分、聯(lián)想學(xué)習(xí)和MQ 得分明顯高于不正規(guī)服用抗高血壓藥物者。因此，不規(guī)范的抗高血壓治療，也可導(dǎo)致腦供血不足，使腦細(xì)胞發(fā)生缺血缺氧損傷，導(dǎo)致認(rèn)知功能減退。說明中年高血壓患者早期正規(guī)抗高血壓藥物治療能有效控制血壓，延遲動脈硬化的過程，預(yù)防腦血管損害的發(fā)生和改善腦灌注，延緩認(rèn)知功能減退，預(yù)防認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，為中年高血壓患者早期、積極、正規(guī)、合理、有效抗高血壓藥物治療提供了理論依據(jù)。

高血壓作為中年人的常見病和多發(fā)病，中年高血壓對記憶和認(rèn)知功能的影響越來越被重視，高血壓的程度及血壓參數(shù)與記憶和認(rèn)知功能障礙有一定的相關(guān)性［11-12］。長期正規(guī)抗高血壓藥物治療對認(rèn)知功能減退有預(yù)防作用，積極預(yù)防和有效控制高血壓，可延緩認(rèn)知功能障礙的發(fā)生和發(fā)展，對預(yù)防認(rèn)老年期癡呆有重要意義。

［1］王文化，趙冬，劉颯，等.高血壓對中老年人認(rèn)知功能影響的研究［J］.中華流行病學(xué)雜志，2007，28（6）：532-535.

［2］張鈺聰，湯哲.老年人高血壓與認(rèn)知功能［J］.高血壓雜志，2005，13（7）：399-402.

［3］中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南（2005年修訂版）［J］.高血壓雜志，2005，13：S2-42.

［4］李焰生.認(rèn)知功能障礙領(lǐng)域的相關(guān)概念［J］.中華內(nèi)科雜志，2005，44（7）：551-553.

［5］黃文涌，楊敬源，楊星，等.老年人高血壓與認(rèn)知功能得分的關(guān)系［J］.中華高血壓雜志，2007，15（8）：656-660.

［6］Reinprecht F，Elmsthl S，Janzon L，et al.Hypertension and changes of cognitive function in 81-year-old men：a 13-year follow-up of the population study"Men born in 1914"，Sweden［J］.Hypertens，2003，21（1）：57-66.

［7］江剛，舒斯云，包新民，等.電Y 迷宮中大鼠紋狀體邊緣區(qū)與海馬學(xué)習(xí)記憶功能的差異［J］.中國臨床康復(fù)，2003，7（28）：3 800-3 801.

［8］Shu SY，Bao X，Li S，et al.A new subdivision of mammalian neostriatum with functional implications to learning and memory［J］.J Neuroscd Res，1999，58（2）：242-253.

［9］Briones TL，Therrien B.Behavioral effects of transient cerebral ischemia［J］.Biol Res Nurs，2000，1（4）：276-286.

［10］Mufson EJ，Ikonomovic MD，Styren SD，et al.Preservation of brain nerve growth factor in mild cognitive impairment and Alzheimer disease［J］.Arch Neurol，2003，60（8）：1 143-1 148.

［11］吳壽嶺，王玉珍，李冬青，等.血壓參數(shù)與老年人認(rèn)知功能障礙的關(guān)系［J］.中華高血壓雜志，2007，15（8）：661-664.

［12］賀建華.高血壓與認(rèn)知功能障礙［J］.北京醫(yī)學(xué)，2002，24（5）：344-345.