鄧 悅

(武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院，湖北武漢，430072)

一、引言

公共衛(wèi)生服務(wù)是稀缺的公共資源，是社會(huì)福利的重要組成部分。無(wú)論是發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家，增加公共衛(wèi)生服務(wù)供給，提高公共衛(wèi)生服務(wù)資源配置效率都是社會(huì)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要戰(zhàn)略任務(wù)。

我國(guó)已提出了“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的規(guī)劃目標(biāo):包括提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化水平，逐步增加國(guó)家重大公共衛(wèi)生項(xiàng)目，做好食品安全重大地方病防控、衛(wèi)生應(yīng)急等對(duì)居民健康有重要影響的公共衛(wèi)生服務(wù);完善重大疾病防控、計(jì)劃生育、婦幼保健等專業(yè)公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，提高公共衛(wèi)生服務(wù)的可及性;大力發(fā)展非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)各類社會(huì)資本舉辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予優(yōu)先支持，鼓勵(lì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)向高水平、規(guī)模化的大型醫(yī)療集團(tuán)發(fā)展，積極發(fā)展醫(yī)療服務(wù)業(yè)，擴(kuò)大和豐富全社會(huì)醫(yī)療資源，2015年，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)和服務(wù)量達(dá)到總量的20%左右。

公共衛(wèi)生服務(wù)資源本質(zhì)上是一種公共產(chǎn)品。以科斯、布坎南、德姆塞茨、戈?duì)柖〉葹榇淼膰?guó)外學(xué)者，對(duì)公共產(chǎn)品的供給研究從傳統(tǒng)的公共產(chǎn)品供給理論，發(fā)展到公共選擇理論，進(jìn)而到新公共管理理論，從不同角度論證了公共產(chǎn)品提供的模式和理論。其中，邁克爾·博蘭尼(1951)最早引進(jìn)“多中心”一詞，以闡述多中心秩序的合理性以及多中心管理的可能性。博蘭尼以六邊形框架，刻畫了“多中心秩序”、“多中心任務(wù)”等概念。并在其著作《多中心體制與地方公共經(jīng)濟(jì)》中闡述:復(fù)雜的交疊管理體制優(yōu)于單中心治理體制。他提出政府部門可以與私人或其他組織簽約來(lái)生產(chǎn)公共產(chǎn)品，也可以將生產(chǎn)進(jìn)程置于自己的權(quán)威范圍之內(nèi)，這樣可以組織不同公共產(chǎn)品的生產(chǎn)，實(shí)現(xiàn)有效率的公共品供給方式。此后，奧斯特羅姆(2000)依據(jù)多中心治理理論，提出了“自籌資金的合約實(shí)施博弈”模型，她認(rèn)為沒有徹底的私有化，沒有完全的政府權(quán)力控制，公共池塘資源的使用者可以通過(guò)自籌資金來(lái)制定并實(shí)施有效使用公共池塘資源的合約。

國(guó)內(nèi)學(xué)者基于多中心治理理論，也對(duì)公共品供給和公共衛(wèi)生服務(wù)業(yè)進(jìn)行了廣泛研究。宋敏(2006)在多中心理論視角下，探討了我國(guó)農(nóng)村公共物品的供給體制，設(shè)計(jì)了解決農(nóng)村公共物品供給困境的農(nóng)村公共物品供給的多中心體制。應(yīng)珊艷(2008)認(rèn)為加強(qiáng)政府、市場(chǎng)和社會(huì)之間配合，建立互動(dòng)的多中心治理模式，是解決農(nóng)村基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的合理選擇?？追北?2008)在《公共性的再生產(chǎn):多中心治理的合作機(jī)制建構(gòu)》一書中，圍繞“相互承認(rèn)的法權(quán)”“相互承諾的信任”“相互尊重的管制”，深度分析了多中心治理的系統(tǒng)框架。湯英(2010)基于多中心治理理論，進(jìn)行了農(nóng)村醫(yī)療改革創(chuàng)新的實(shí)證研究，她提出“市場(chǎng)—政府—社會(huì)”這一關(guān)系鏈出發(fā)，構(gòu)建政府、市場(chǎng)和社會(huì)的三維“多中心”治理模式。陳光梅(2011)以寧波為例，分析了多中心治理公共品供給的實(shí)施途徑。

本文從我國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)的供給與需求、衛(wèi)生服務(wù)可及性等現(xiàn)狀出發(fā)，分析我國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)的問(wèn)題，基于多中心理論，設(shè)計(jì)多中心治理的公共衛(wèi)生服務(wù)供給模式，構(gòu)建政府、市場(chǎng)和社會(huì)的三維框架，為公共衛(wèi)生服務(wù)體制改革提出對(duì)策建議和實(shí)施路徑。

二、我國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)供給與需求現(xiàn)狀分析

一般而言公共衛(wèi)生服務(wù)需求，會(huì)隨著經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，根據(jù)2008年《中國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究》結(jié)果顯示我國(guó)居民兩周患病率、慢性疾病率和住院率明顯提高。而我國(guó)公共服務(wù)供給明顯存在一些問(wèn)題，公共衛(wèi)生服務(wù)總投入不足，特別是政府財(cái)政投入不足，這使得公共衛(wèi)生服務(wù)總供給存在很大缺口;公共服務(wù)供給存在城鄉(xiāng)分配不均的問(wèn)題，使得農(nóng)村地區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)供需嚴(yán)重失衡;根據(jù)2008年《中國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究》結(jié)果顯示我國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)在物理上可及性較好，經(jīng)濟(jì)上的可及性表現(xiàn)在醫(yī)療保障覆蓋面，而我國(guó)醫(yī)療保障已覆蓋了80%以上的人口。我國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)需求不斷增加，而公共衛(wèi)生服務(wù)總供給不足，這導(dǎo)致我國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)供需嚴(yán)重失衡以及公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量、效率低。

(一)我國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)需求現(xiàn)狀

公共服務(wù)需求主要包括家庭收入、患病率和住院等方面。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的增長(zhǎng)，我國(guó)居民收入有所提高，拉動(dòng)著居民對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)的需求。根據(jù)2008年《中國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究》結(jié)果顯示我國(guó)居民兩周患病率、慢性疾病率和住院率明顯提高，這表明我國(guó)居民對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)需求量在提高。

據(jù)2008年《中國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究》結(jié)果顯示，我國(guó)居民人均收入明顯增加，人均醫(yī)藥衛(wèi)生支出也上升了。按可比價(jià)格計(jì)算，以1993年為基線，在1993-2008年的5年間，每年人均收入增長(zhǎng)為10.8%(城市7.4%，農(nóng)村13.7%)，人均年收入由948元增加到3437元，其中城市由1789元增加到5853元、農(nóng)村由665元增加到2579元。每年人均支出增長(zhǎng)為8.6%(城市6.3%、農(nóng)村10.4%)，每年人均醫(yī)藥衛(wèi)生支出增長(zhǎng)為9.5%(城市8.4%，農(nóng)村10.1%)。

表1 家庭人均年收入、人均年支出和人均衛(wèi)生支出

據(jù)2008年《中國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究》，我國(guó)居民兩周患病率明顯在上升，導(dǎo)致居民對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)需求增加。城市兩周患病率為22.2%，農(nóng)村為17.7%，城市地區(qū)兩周患病醫(yī)療就診比例是62.7%，而農(nóng)村地區(qū)是62.2%，城市地區(qū)患者在衛(wèi)生室、衛(wèi)生所及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、個(gè)體開業(yè)等初級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診比例是24.8%，而農(nóng)村地區(qū)是57.3%;城市患者在地、市和省級(jí)醫(yī)院就診比例是26.6%，而農(nóng)村地區(qū)是2%。

表2 居民兩周患病率 單位:%

表3 2008年居民兩周首診機(jī)構(gòu)構(gòu)成 單位:%

此外，調(diào)查結(jié)果顯示，居民患慢性病比例從1993年13.2%上升到2008年15.7，增加了2.5個(gè)百分點(diǎn)，其中城市地區(qū)增加了1.2個(gè)百分點(diǎn)，農(nóng)村地區(qū)是增加了3.4個(gè)百分點(diǎn)。居民住院率為6.8%，城市為7.1%，農(nóng)村地區(qū)為6.8%，與2003年相比，城市住院率增加了69%，農(nóng)村增加了100%。

表4 居民年住院率 單位:%

(二)我國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)供給現(xiàn)狀

1.我國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)上的總體投入情況

過(guò)去的幾十年間，中國(guó)經(jīng)濟(jì)快速增長(zhǎng)和貧困人口的迅速下降，但中國(guó)衛(wèi)生投入并沒有與經(jīng)濟(jì)同步增長(zhǎng)。根據(jù)2009年中國(guó)統(tǒng)計(jì)年相關(guān)數(shù)據(jù)，近10年來(lái)，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)速度并不快，特別是衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重在4.7%左右波動(dòng)。個(gè)人現(xiàn)金支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比例最高，但其所占比例明顯在下降;社會(huì)衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比例其次，其呈現(xiàn)上升趨勢(shì);政府衛(wèi)生支出在衛(wèi)生總費(fèi)用比例是最低，但也是呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。

表5 2000-2009年衛(wèi)生費(fèi)用支出情況

2.公共衛(wèi)生服務(wù)的可及性

公共衛(wèi)生服務(wù)可及性是公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量、效率、公平一個(gè)重要內(nèi)容，也是我國(guó)醫(yī)療改革重點(diǎn)。衛(wèi)生服務(wù)的可及性主要包括兩個(gè)方面的內(nèi)容，一是距離上的可及性，也就是到達(dá)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的方便程度，通常用離醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離或到達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所需要的時(shí)間表示;二是經(jīng)濟(jì)上的可及性，也就是有無(wú)支付能力，通常經(jīng)濟(jì)上的可及性考察是否有享有醫(yī)療保障制度和經(jīng)濟(jì)收入水平。調(diào)查結(jié)果顯示居民在距離上就醫(yī)可及性較好，65.6%(城市83.5%，農(nóng)村58.0%)的家庭離最近醫(yī)療點(diǎn)在1公里以內(nèi);4.5%(城市0.5%，農(nóng)村6.3%)的家庭距離最近醫(yī)療點(diǎn)的距離在5公里以上。西部農(nóng)村距離最近醫(yī)療點(diǎn)的距離在1公里以內(nèi)的家庭比例為50.2%，低于東、中部地區(qū)的63.2%和63.1%;距離最近醫(yī)療點(diǎn)的距離在5公里以上的比例，西部農(nóng)村為11%，遠(yuǎn)高于東、中部地區(qū)的2.7%和3.7%。調(diào)查住戶到達(dá)最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)所需要時(shí)間。69.9%(城市80.2%，農(nóng)村65.6%)的家庭在10分鐘以內(nèi)可以到達(dá)最近醫(yī)療點(diǎn)。經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)的邊遠(yuǎn)農(nóng)村要的時(shí)間較長(zhǎng)，可及性較差西部農(nóng)村地區(qū)55.5%的家庭10分鐘以內(nèi)可以到達(dá)最近的醫(yī)療點(diǎn)，低于東、中部地區(qū)的77.1%和66.8%;要30分鐘以上家庭的比例為10.6%，遠(yuǎn)高于東、中部農(nóng)村地區(qū)的1%和4.3%。

表6 2008年住戶距最近醫(yī)療單位距離(公里)和時(shí)間(分鐘)單位:%

3.醫(yī)療保障覆蓋情況

截至2012年我國(guó)參加基本醫(yī)療保障的人數(shù)已經(jīng)超過(guò)13億人，占到了95%以上，特別是新農(nóng)合制度讓廣大農(nóng)村人口享受到了基本權(quán)利，醫(yī)療保障在一定程度上緩解了居民“看病難”問(wèn)題。據(jù)調(diào)查87.1%的居民參加了不同形式的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn);城市地區(qū)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率為71.9%，其中44.2%的被調(diào)查者參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，12.5%參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，3.0%的被調(diào)查者仍享有公費(fèi)醫(yī)療;農(nóng)村居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率為92.5%。其中，89.7%被調(diào)查者參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，2.90%參加了其他各種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。

表7 參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)構(gòu)成 單位:%

三、多中心治理理論及在公共品供給中的應(yīng)用

(一)多中心治理理論基本觀點(diǎn)

多中心治理在社會(huì)管理中，改變傳統(tǒng)的政府單中心供給，社會(huì)公共事務(wù)管理權(quán)利自上而下控制的局面，實(shí)現(xiàn)供給主體多元化，社會(huì)公共事務(wù)上下互動(dòng)的管理過(guò)程。在社會(huì)管理中，社會(huì)上的志愿組織、非政府機(jī)構(gòu)、社區(qū)互助組織等志愿性的或?qū)儆诘谌块T的機(jī)構(gòu)作為非中心主體，參與到政治、經(jīng)濟(jì)等社會(huì)事務(wù)的管理與調(diào)節(jié)中。在上下管理的過(guò)程中，它“不再是監(jiān)督，而是合同包工;不再是中央集權(quán)，而是權(quán)力分散;不再是由國(guó)家進(jìn)行再分配，而是國(guó)家只負(fù)責(zé)管理;不再是行政部門的管理而是根據(jù)市場(chǎng)原則的管理;不再是由國(guó)家‘指導(dǎo)’，而是由國(guó)家和私營(yíng)部門合作”。

基于多中心治理理論所形成的政治體制就是多中心政治體制，王興倫在《多中心治理:一種新的公共管理理論》中闡述多中心涵義的基礎(chǔ)上提出，多中心治理機(jī)制中，需要借助多樣化權(quán)力和政府單位，以解決不同范圍的公共治理問(wèn)題，而傳統(tǒng)的以政府為中心的“單中心供給”思路里有一個(gè)最終的權(quán)威，它通過(guò)一體化的命令結(jié)構(gòu)來(lái)實(shí)施對(duì)秩序的控制、協(xié)調(diào)，在這種秩序里存在著嚴(yán)格的上下級(jí)關(guān)系，通過(guò)上下級(jí)之間單向的“指揮——服從”的“決策——執(zhí)行”鏈條來(lái)維系秩序的運(yùn)行和整體的發(fā)展?？傊?，多中心治理實(shí)現(xiàn)了社會(huì)公共事務(wù)治理的轉(zhuǎn)型，為公共產(chǎn)品供給模式上提供重要的理論依據(jù)。

(二)多中心治理的優(yōu)勢(shì)與特點(diǎn)

多中心治理具有自治的秩序、公眾的參與、多元的利益、多元的選擇等特征。在公共事務(wù)的處理和公共產(chǎn)品的供給等問(wèn)題上，政府、企業(yè)、非盈利組織、公民社會(huì)、社會(huì)組織等機(jī)構(gòu)共同參與。公民作為公共品的直接使用者和受益者，能夠獨(dú)立自主地按照一定原則，采取彈性的、靈活的、多樣性的集體行動(dòng)組合，尋求高績(jī)效的公共問(wèn)題解決途徑，從而達(dá)到公共產(chǎn)品或服務(wù)的供求平衡，實(shí)現(xiàn)公民利用最大化和滿足公民多元化的需求。

(三)多中心治理在公共產(chǎn)品提供上的應(yīng)用

多中心治理理論為完善政府供給公共產(chǎn)品模式提供理論參考。在供給主體上，多中心治理打破以往政府單中心管理模式，倡導(dǎo)不同領(lǐng)域和階層的不同行為主體參與進(jìn)去。在保持公共事務(wù)公共性的同時(shí)，通過(guò)多種參與者提供性質(zhì)相似、特征相似的產(chǎn)品，建立一種競(jìng)爭(zhēng)或者準(zhǔn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，從而使各個(gè)生產(chǎn)主體之間相互競(jìng)爭(zhēng)、自我約束，降低成本，提高質(zhì)量和增強(qiáng)回應(yīng)性。消費(fèi)者也可以根據(jù)各公共產(chǎn)品提供者的相對(duì)優(yōu)勢(shì)，按照自己意愿，選擇最優(yōu)的公共產(chǎn)品。在治理方式上，單純的政府治理會(huì)造成公共產(chǎn)品供給的單一，難以滿足各方面的需求，而且會(huì)導(dǎo)致政府?dāng)U大、效率喪失等一系列問(wèn)題，多中心治理的模式綜合多個(gè)主體、多種手段的優(yōu)勢(shì)，建立了一種合作共治的公共事務(wù)治理新范式，既充分保證政府公共性、集中性的優(yōu)勢(shì)，又利用市場(chǎng)的回應(yīng)性強(qiáng)、效率高的特點(diǎn)。多中心治理要求政府轉(zhuǎn)變唯一參與者和主體的角色，從以往的直接管理變?yōu)殚g接管理，適應(yīng)其他主體、機(jī)制的參與，將公共產(chǎn)品的部分生產(chǎn)任務(wù)委托給其他部門來(lái)提供。政府制定多中心治理中的宏觀框架和參與者的行為規(guī)則，綜合運(yùn)用經(jīng)濟(jì)、法律、政策等多種手段為公共產(chǎn)品的有效供給提供依據(jù)和便利。

四、多中心秩序的公共衛(wèi)生服務(wù)供給機(jī)制構(gòu)建與實(shí)施

(一)多中心秩序的公共衛(wèi)生服務(wù)供給模式

在多中心治理秩序下，可以構(gòu)建政府、市場(chǎng)和社會(huì)三維框架下的多中心公共衛(wèi)生服務(wù)供給模式，形成以政府的行政機(jī)制為主導(dǎo)，私營(yíng)部門的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制和第三部門的自治機(jī)制共同參與的公共衛(wèi)生服務(wù)體系。其中的各個(gè)主體及其角色地位、相互關(guān)系設(shè)計(jì)如下:

1.各級(jí)政府主體

在公共衛(wèi)生服務(wù)中，各級(jí)政府發(fā)揮著相當(dāng)重要的作用。政府發(fā)揮作用的方式主要有直接提供服務(wù)、負(fù)責(zé)籌集資金和對(duì)衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)行調(diào)控管理等。政府需在公共衛(wèi)生管理與服務(wù)、基層衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、行業(yè)管理和疾病預(yù)防與控制等方面的工作中加大力度，集中精力規(guī)范多中心制度的框架和參與者的行為準(zhǔn)則。政府來(lái)出面維護(hù)衛(wèi)生服務(wù)的公平性，盡可能使得人人都能享受到公共醫(yī)療服務(wù)，而且面對(duì)市場(chǎng)失靈對(duì)衛(wèi)生保健產(chǎn)生的負(fù)面影響，政府也應(yīng)居于主導(dǎo)地位，積極協(xié)調(diào)，對(duì)衛(wèi)生籌資和衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的管理承擔(dān)主要的責(zé)任。同時(shí)，政府也不應(yīng)過(guò)度的干預(yù)，否則會(huì)使得因政府的干預(yù)過(guò)多或者不得當(dāng)而造成市場(chǎng)功能障礙或者政策行市場(chǎng)的扭曲，對(duì)整個(gè)公共衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)生不良影響。

2.市場(chǎng)主體

除政府外，在多中心治理秩序中，市場(chǎng)的作用也不能忽視。為保證農(nóng)村醫(yī)療的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)的供給，應(yīng)適度引入市場(chǎng)機(jī)制。第一，充分發(fā)揮市場(chǎng)對(duì)資源配置的基礎(chǔ)性作用，對(duì)部分消費(fèi)品面向市場(chǎng)，價(jià)格放開，優(yōu)化資源配置，提高政府投資的效率，這樣能夠來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)濟(jì)效益、社會(huì)效益和生態(tài)效益的這三種效益的有機(jī)統(tǒng)一;第二，通過(guò)市場(chǎng)手段，促進(jìn)公共醫(yī)療和私營(yíng)醫(yī)療的合作，以這種公私合作的方式促進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)，打破衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的壟斷，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量，增強(qiáng)衛(wèi)生發(fā)展活力，適應(yīng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展對(duì)衛(wèi)生不斷提高的效率要求。

在行業(yè)交流方面，聯(lián)盟共舉辦三屆“全國(guó)BIM聯(lián)盟聯(lián)席會(huì)”，邀請(qǐng)各省市BIM聯(lián)盟參加，通過(guò)每年舉辦一屆聯(lián)席會(huì)，加強(qiáng)全國(guó)各BIM聯(lián)盟之間交流；走訪聯(lián)盟觀察員單位，與裝配式鋼結(jié)構(gòu)民用建筑產(chǎn)業(yè)技術(shù)創(chuàng)新戰(zhàn)略聯(lián)盟進(jìn)行工作交流；受香港科技大學(xué)（The Hong Kong University of Science and Technology, HKUST）和香港建造業(yè)議會(huì)（The Construction Industry Council,CIC）的邀請(qǐng)參加“全球BIM標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)狀”技術(shù)論壇。

3.群眾、社會(huì)主體

在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革過(guò)程中，除上述的政府和市場(chǎng)主體外，也必須鼓勵(lì)公民和民間組織積極參與，強(qiáng)調(diào)以群眾和社會(huì)的主體作用。群眾是公共衛(wèi)生服務(wù)資源配置的主力軍，構(gòu)建良好的衛(wèi)生服務(wù)環(huán)境中應(yīng)充分發(fā)揮其的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性。同時(shí)也需要依托醫(yī)療組織、新農(nóng)合作等這些社會(huì)組織，作為群眾自己的利益代表，并引入更多的主體，打破單一部門的壟斷，形成競(jìng)爭(zhēng)的機(jī)制，相互促進(jìn)從而營(yíng)造出一個(gè)良好的衛(wèi)生服務(wù)環(huán)境。

4.多中心秩序中各個(gè)主體的作用和之間的協(xié)作

在多中心秩序中，市場(chǎng)、政府、社會(huì)這三個(gè)主體相互協(xié)調(diào)相互合作，共同促進(jìn)整個(gè)公共衛(wèi)生服務(wù)的建設(shè)。首先對(duì)于政府來(lái)說(shuō)，政府應(yīng)該重在宏觀角度出發(fā)，構(gòu)建框架來(lái)規(guī)范整個(gè)公共衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)。對(duì)于市場(chǎng)本身固有的缺陷，采取各種手段去彌補(bǔ)市場(chǎng)失靈，對(duì)發(fā)育不完善的市場(chǎng)，采取相應(yīng)措施去促進(jìn)市場(chǎng)發(fā)育，使得市場(chǎng)機(jī)制能夠得到充分的發(fā)揮。然后，對(duì)于市場(chǎng)而言，引入市場(chǎng)機(jī)制，用市場(chǎng)來(lái)規(guī)范整個(gè)行業(yè)，政府權(quán)力下放轉(zhuǎn)變自身角色，部分交由市場(chǎng)來(lái)決定，構(gòu)建良好的市場(chǎng)秩序。

政府和市場(chǎng)應(yīng)該相互合作，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。對(duì)外部效應(yīng)大的公共產(chǎn)物品實(shí)行政府負(fù)責(zé)、財(cái)政預(yù)算保證的政策，不收費(fèi)或低收費(fèi)，對(duì)外部效應(yīng)小的混合消費(fèi)品及私人消費(fèi)品價(jià)格可放開，由市場(chǎng)調(diào)節(jié)。同時(shí)，發(fā)展民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制打破公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壟斷地位，滿足群眾的多樣化服務(wù)。

對(duì)于公民、社會(huì)和其他主體來(lái)說(shuō)，鼓勵(lì)公民和民間組織的積極參與，調(diào)動(dòng)其積極性，將信息及時(shí)反饋給各級(jí)政府，有利于整個(gè)公共醫(yī)療的規(guī)范運(yùn)行。同時(shí)引入更多主體，通過(guò)多種參與者提供性質(zhì)相似、特征相近的物品，形成競(jìng)爭(zhēng)，打破壟斷，有效配置資源，同時(shí)為社會(huì)提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

(二)公共衛(wèi)生服務(wù)中的多中心秩序的實(shí)施途徑

1.發(fā)揮市場(chǎng)作用，擴(kuò)展多元融資渠道

有效發(fā)揮市場(chǎng)的作用，利用市場(chǎng)融資渠道，即用市場(chǎng)化手段解決公共醫(yī)療服務(wù)供給不足的問(wèn)題。長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品、各種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)基本上都是由政府提供的，而這就產(chǎn)生了相當(dāng)嚴(yán)重的問(wèn)題，如部分地區(qū)投入不足，部分地區(qū)投入過(guò)剩。由政府單邊供給很難解決這種問(wèn)題，只有依托市場(chǎng)，擴(kuò)展多元的融資渠道，如一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以吸引大量民資、外資進(jìn)入，吸引社會(huì)非盈利組織資金等，只有依托這種多元融資的渠道才能從根本上改善我國(guó)公共醫(yī)療服務(wù)供給不足和結(jié)構(gòu)不均衡的情況。

2.政府要加強(qiáng)主導(dǎo)作用，優(yōu)化資源配置

在公共醫(yī)療服務(wù)的改革中，政府的主導(dǎo)作用也是不可忽視的。各級(jí)政府應(yīng)積極管理和協(xié)調(diào)，矯正與彌補(bǔ)市場(chǎng)缺陷，保證衛(wèi)生服務(wù)公平和可及，同時(shí)也要應(yīng)對(duì)市場(chǎng)失靈，消除其對(duì)衛(wèi)生保健的負(fù)面影響。政府也應(yīng)作為調(diào)控者出現(xiàn)，提高衛(wèi)生服務(wù)的效率，發(fā)揮調(diào)節(jié)作用，維護(hù)公平競(jìng)爭(zhēng)的社會(huì)環(huán)境。并且，政府也要避免過(guò)多的干預(yù)，處理好調(diào)控與市場(chǎng)機(jī)制的關(guān)系，利用市場(chǎng)機(jī)制的積極作用，并發(fā)揮政府的宏觀調(diào)控職能，優(yōu)化資源配置，促進(jìn)我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，更好更快的實(shí)現(xiàn)全面建設(shè)小康社會(huì)衛(wèi)生目標(biāo)。

3.衛(wèi)生服務(wù)資源的產(chǎn)權(quán)要明晰

產(chǎn)權(quán)是經(jīng)濟(jì)所有制關(guān)系的法律表現(xiàn)形式，包括財(cái)產(chǎn)的所有權(quán)、占有權(quán)、支配權(quán)、使用權(quán)、收益權(quán)和處置權(quán)。一個(gè)成功的現(xiàn)代市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)必須具備清晰的產(chǎn)權(quán)、開放的市場(chǎng)、相關(guān)受遵從的完備的市場(chǎng)制度和有效的政府干預(yù)，公共醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)也應(yīng)如此。衛(wèi)生資源產(chǎn)權(quán)要明晰，國(guó)有醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度以及所有權(quán)與經(jīng)營(yíng)權(quán)的分離，建立產(chǎn)權(quán)管理制度，并實(shí)現(xiàn)醫(yī)院所有權(quán)與經(jīng)營(yíng)權(quán)的分離，這是使醫(yī)院走上經(jīng)營(yíng)管理良性軌道的基礎(chǔ)。同時(shí)，也要給經(jīng)營(yíng)者以充分的自主權(quán)，帶來(lái)經(jīng)營(yíng)效率的提高。并且也需要鞏固和規(guī)范市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中財(cái)產(chǎn)關(guān)系，約束人的經(jīng)濟(jì)行為，維護(hù)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)秩序，促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)的健康有序的發(fā)展。

4.各主體間競(jìng)爭(zhēng)要規(guī)范，法制化

在多個(gè)中心供給過(guò)程中，各個(gè)主體之間必然會(huì)產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)，而這種競(jìng)爭(zhēng)需要規(guī)范化，法制化，不然會(huì)很容易形成不良競(jìng)爭(zhēng)，產(chǎn)生沖突，擾亂市場(chǎng)秩序。此時(shí)就需要健全相關(guān)的法律法規(guī)來(lái)規(guī)范其競(jìng)爭(zhēng)，以法律法規(guī)來(lái)明確各供給主體間的地位，維護(hù)多中心供給主體模式公平、公正的競(jìng)爭(zhēng)與合作秩序。各級(jí)政府負(fù)責(zé)公共醫(yī)療服務(wù)供給的政策和法規(guī)的制定者和實(shí)施者，組織、管理和協(xié)調(diào)。健全和完善相關(guān)的法律法規(guī)，逐步加快制度化、法制化的步伐，使多中心供給主體模式有序運(yùn)行，保障公共醫(yī)療服務(wù)的有效供給，切實(shí)維護(hù)好公民的切身利益。

五、結(jié)論

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，國(guó)民對(duì)于公共衛(wèi)生服務(wù)的需求日益增加。而我國(guó)公共服務(wù)供給明顯存在一些問(wèn)題，公共衛(wèi)生服務(wù)總投入不足，特別是政府財(cái)政投入不足，這使得公共衛(wèi)生服務(wù)總供給存在很大缺口;公共服務(wù)供給存在城鄉(xiāng)分配不均的問(wèn)題，使得農(nóng)村地區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)供需嚴(yán)重失衡;公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量、效率低。

本文從多中心治理理論出發(fā)，設(shè)計(jì)了政府、市場(chǎng)和社會(huì)三維框架下的多中心公共衛(wèi)生服務(wù)供給模式，構(gòu)建以政府的行政機(jī)制為主導(dǎo)，私營(yíng)部門的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制和第三部門的自治機(jī)制共同參與的公共衛(wèi)生服務(wù)體系?；谡?、市場(chǎng)和社會(huì)的三維框架，為公共衛(wèi)生服務(wù)體制改革提出了對(duì)策建議和實(shí)施路徑。

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