張宜春

慢性心力衰竭(CHF)是一種復(fù)雜的臨床綜合征，是各種因素造成心肌損傷、心臟功能減退最后導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，其中心室重塑是心衰發(fā)展的基礎(chǔ)。本文旨在研究通心絡(luò)治療慢性心力衰竭患者前后心率震蕩和血漿腦鈉肽變化規(guī)律，以探討通心絡(luò)對(duì)慢性穩(wěn)定性心衰患者心肌重構(gòu)和心率震蕩的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009 年2 月～2011 年3 月我院心內(nèi)科住院或門診確診為老年慢性心衰患者55 例為通心絡(luò)組，男29 例，女26 例;平均年齡(61.52 ±7.89)歲。心功能(NYHA 分級(jí))Ⅳ級(jí)。病程2～17 年，平均(8.63 ±4.27)年。病因:缺血性心肌病25 例，擴(kuò)張型心肌病14 例，高血壓心臟病11 例，風(fēng)濕性心臟病5 例。入選標(biāo)準(zhǔn):接受動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖及血漿腦鈉肽檢查，所有患者接受常規(guī)治療。排除:基本心律非竇性心律者，心房顫動(dòng)，心房撲動(dòng)，Ⅱ度以上竇房或房室阻滯，電解質(zhì)紊亂及其他重要臟器疾病、記錄數(shù)據(jù)不足者。對(duì)照組由我院體檢中心提供30 例同期體檢且否認(rèn)心臟病史人員，男17例，女13 例，平均年齡(62.13 ±6.94)歲。2 組性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 檢查方法 入院后24 h 內(nèi)佩戴美高儀公司生產(chǎn)的HRT檢測(cè)動(dòng)態(tài)心電記錄儀，應(yīng)用Holter 12 Top Version 軟件分析受檢者HRT 指標(biāo)(TO 和TS)。TO 計(jì)算是室早代償間期后的前2 個(gè)竇性心律的RR 間期均值，減去室早偶聯(lián)間期前的2 個(gè)竇性心律的RR 間期均值，二者之差再除以后者的結(jié)果。TS 計(jì)算是測(cè)定VPCs 后的前20 個(gè)竇性心律的R －R 間期均值，以R-R 間期值為縱坐標(biāo)，以R－R 間期的序號(hào)為橫坐標(biāo)，繪制R－R 間期值的分布圖，用任意連續(xù)5 個(gè)序號(hào)的竇性心律的RR 計(jì)算并做出回歸線，其中正向的最大斜率為TS 的結(jié)果。TO中性值為0，TS 中性值為2.5 ms/RR 間期［1］。采用美國(guó)通用公司LOGIQ400MD 彩色多普勒超聲心動(dòng)圖儀，標(biāo)準(zhǔn)法測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF，%)，取胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面測(cè)量左室舒張末內(nèi)徑值(LVEDD，mm)，探頭頻率3.5 MHZ。血漿腦鈉肽檢測(cè):美國(guó)雅培公司AXSYMO 全自動(dòng)化學(xué)儀，雙單克隆抗體微粒子酶免疫(MEIA)法測(cè)定，正常值為0～300 pg/ml。

1.3 治療方法 通心絡(luò)組給予常規(guī)抗心衰治療，酌情給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、利尿劑、β 受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑等抗心衰藥物治療的基礎(chǔ)上加用通心絡(luò)膠囊(石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))4 粒，每日3 次，30 d 為1 療程。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)衛(wèi)生部頒布的《新藥臨床研究指導(dǎo)原則》標(biāo)準(zhǔn)判定。顯效:心功能改善2 級(jí)或以上;有效:心功能改善1 級(jí);無效:心功能改善不足1 級(jí)或加重。

1.5 觀察指標(biāo) 患者入院治療前后均測(cè)TO，TS，LVEF，LVEDD 及BNP 變化，用藥前后做血、尿常規(guī)、肝、腎功能檢查;用藥期間觀察癥狀(胸悶、氣短、腹脹)、體征(頸靜脈怒張、紫紺、水腫等)，記錄心律、心率、血壓;治療30 d 后評(píng)定療效。根據(jù)療效判定結(jié)果分為顯效組和有效組。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均用SPSS13.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用±s 表示，組間比較用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，多組間比較用方差分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 通心絡(luò)組療效判定 通心絡(luò)治療后心功能改善情況:顯效19 例，占34.55%;有效33 例，占60.00%;無效3 例，占5.45%;總有效率為94.55%。

2.2 2 組HRT 及相關(guān)指標(biāo)比較 通心絡(luò)組TO，LVEDD，BNP明顯高于對(duì)照組，TS，LVEF 明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0. 01)。通心絡(luò)組治療前后TO、TS、BNP、LVEF、LVEDD 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2 組治療前后HRT 及相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 2 組治療前后HRT 及相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

注:與對(duì)照組比較ta =4.0347，P ＜0.01;tb =4.1936，P ＜0.01;tc =4.2759，P ＜0.01;td =4.4613，P ＜0.01;te =3.7993，P ＜0.01;與治療前比較t#a =2.3755，P ＜0.05;t#b =2.3977，P ＜0.05;t#c =2.7709，P ＜0.05;t#d =1.8552，P ＜0.05;t#e =1.6530，P ＜0.05。

2.3 有效和顯效HRT 及相關(guān)指標(biāo)比較 見表2

表2 有效和顯效HRT 及相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表2 有效和顯效HRT 及相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

2.4 不良反應(yīng) 通心絡(luò)組治療期間出現(xiàn)惡心、嘔吐3 例，血壓輕度下降1 例，經(jīng)藥物減量處理后自行消失。治療前后血常規(guī)、肝腎功能無明顯改變。

3 討論

近年來研究表明，在心室重塑的過程中，存在著神經(jīng)內(nèi)分泌激活，迷走神經(jīng)受抑制，交感神經(jīng)興奮。這些神經(jīng)內(nèi)分泌因子刺激心肌纖維化，促進(jìn)了心肌重構(gòu)，進(jìn)一步改變了衰竭的心臟結(jié)構(gòu)，加重心功能惡化，導(dǎo)致心律失常特別是惡性心律失常，心臟猝死等心血管事件增加，形成惡性循環(huán)［2］。

本研究表明通心絡(luò)組患者HRT 比對(duì)照組明顯減弱，即TO升高，TS 降低;BNP 比對(duì)照組顯著升高。心率震蕩現(xiàn)象發(fā)生機(jī)制未完全清楚，最重要的機(jī)制目前認(rèn)為是壓力反射機(jī)制，交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)對(duì)心率震蕩的影響是通過室早發(fā)生后血壓的雙相改變來實(shí)現(xiàn)的［1］。心率震蕩現(xiàn)象的變化主要是心臟自主神經(jīng)功能受損，存在交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活和壓力反射敏感性下降。在心力衰竭患者中HRT 的變化存在一定規(guī)律，HRT 不僅可以作為判斷慢性心衰病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)，而且是預(yù)測(cè)慢性心衰患者預(yù)后的指標(biāo)［3］。血漿腦鈉肽是一種心臟內(nèi)分泌激素，主要由心室肌細(xì)胞合成、分泌。心肌缺血、壞死、損傷，心室壁張力增加及容量負(fù)荷過重等均刺激BNP 的合成，血漿中BNP 的濃度隨之升高［4］。BNP 已成為客觀評(píng)價(jià)CHF 患者心功能的重要指標(biāo)［5-6］，BNP 持續(xù)升高則表明心衰進(jìn)行性加重。

目前ACEI、利尿劑、β 受體阻滯劑已作為心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)治療，但臨床上一些慢性心衰患者對(duì)此治療不敏感，特別在難治性心力衰竭終末期更為棘手。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心力衰竭病理基礎(chǔ)為心氣心陽虧虛，水飲、痰濁、瘀血乃標(biāo)實(shí)之證候，屬心悸、水腫、喘證等本虛標(biāo)實(shí)之證，其治則應(yīng)以益氣活血。通心絡(luò)的君藥為人參，臣藥是水蛭、全蝎，佐藥為蟬蛻、土鱉蟲、赤芍、蜈蚣。全方具有化瘀通絡(luò)、益氣活血的功效，治療慢性充血性心力衰竭，可取得標(biāo)本兼治的效果。現(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)證實(shí)［7］，通心絡(luò)膠囊能明顯改善心臟泵血功能，增強(qiáng)心肌收縮力;擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠脈血流量;降低全血黏度，抑制血小板聚集;改善心肌的供血供氧，從而改善心功能。因此，我們引入BNP 作為心臟內(nèi)分泌激素指標(biāo)，HRT 作為無創(chuàng)的心電學(xué)指標(biāo)聯(lián)合評(píng)價(jià)通心絡(luò)治療慢性心衰的療效，能否為心臟再同步治療(CRT)贏得關(guān)鍵的時(shí)間窗。

陳偉等［8］報(bào)道，通心絡(luò)膠囊可以在一定程度上靠調(diào)控β受體密度，增加心肌細(xì)胞環(huán)腺苷酸(cAMP)的含量，減輕心室重構(gòu)，以改善心臟的舒縮功能。本研究發(fā)現(xiàn)，通心絡(luò)治療CHF患者后，BNP 明顯下降，TO 明顯降低，TS 明顯升高，即通心絡(luò)可以改善CHF 患者心率震蕩現(xiàn)象，心功能有所恢復(fù)，通心絡(luò)短期臨床總有效率達(dá)94.55%。這表明CHF 時(shí)由于心排量減少，通過壓力感受器的反射使交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，可使體內(nèi)兒茶酚胺水平增高，將導(dǎo)致β 受體下調(diào)及失敏，引起心肌損害，加速心肌細(xì)胞凋亡。目前認(rèn)為心肌細(xì)胞凋亡是晚期心衰的原因之一［9］。本研究顯示，通心絡(luò)在短期內(nèi)即可改善心力衰竭患者的心室舒張和收縮功能、降低心室舒張壓，從而自主神經(jīng)緊張性得以調(diào)節(jié)，TO，TS 隨之改善。通心絡(luò)可能有抑制神經(jīng)體液激活的作用，其機(jī)制可能為:通心絡(luò)抑制基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)－9，減少細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)中膠原的含量，逆轉(zhuǎn)心肌纖維化［10］;通心絡(luò)作為NO 供體，擴(kuò)張外周和冠脈血管、降低心臟射血阻抗和心肌氧耗量、減輕心臟前后負(fù)荷，改善心功能［8］，并且HRT 在短期(30 d)內(nèi)即反映出這種差別。

本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，CHF 組內(nèi)顯效組與有效組相比BNP下降，TS 明顯上升，TO 也顯著降低，說明HRT 不僅與CHF 有關(guān)，而且與CHF 的心功能息息相關(guān)，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致［3］。本研究顯示通心絡(luò)用藥后起效時(shí)間早，臨床癥狀改善快，此外，治療后心功能指標(biāo)亦明顯改善，主要表現(xiàn)在LVEF 增加，LVEDD 縮小。逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)可能是通心絡(luò)臨床效益最重要的機(jī)制，減少心肌細(xì)胞內(nèi)cAMP 降解，增強(qiáng)心肌收縮，加速心肌舒張;通心絡(luò)長(zhǎng)期治療心衰后心肌重量減輕，心室形狀趨向正常，出現(xiàn)心肌重構(gòu)的逆轉(zhuǎn)［8］。

因此，在慢性心衰治療期間，我們可以聯(lián)合監(jiān)測(cè)BNP 和HRT，通過BNP 及HRT 量化指標(biāo)來評(píng)定藥物療效，利于臨床醫(yī)師及時(shí)采取干預(yù)措施，制定個(gè)體化的治療方案。對(duì)于慢性心力衰竭患者，應(yīng)用通心絡(luò)是合理而有效的選擇，并且在此基礎(chǔ)上行三腔起搏治療改善預(yù)后，可以降低心衰患者心臟事件的發(fā)生率，以期治療進(jìn)展性慢性心力衰竭。本研究不足是樣本量較少，有待大樣本多角度長(zhǎng)期隨訪。

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