李敬霞，穆雙鋒，高社干，張曉輝，穆立祥

食管癌確診時(shí)多為局部晚期, 放射治療是其主要的治療手段,絕大部分患者需要接受放射治療。但由于食管黏膜組織對放射線的耐受性差，放射性黏膜損傷在放療時(shí)發(fā)生率高且反應(yīng)重,影響患者生活質(zhì)量, 降低治療效果和生存率。我們對比2010年6月～2012年11月采用不同放射治療方法治療的病例，發(fā)現(xiàn)調(diào)強(qiáng)放療可減輕患者的放射治療期間急性食管黏膜損傷。報(bào)告如下。

1 材料和方法

1.1病例選擇入組標(biāo)準(zhǔn)：均具有病理性證據(jù)，年齡<80歲, 卡氏評分> 80分; 無放化療治療史。 治療前常規(guī)檢查血常規(guī)、生化全項(xiàng)、ECG、胸部及上腹部CT、胸片、食管鋇餐點(diǎn)片。剔除標(biāo)準(zhǔn)：合并慢性咽炎、食管炎患者、糖尿病患者。

1.2臨床資料男67 例，女31例，年齡40～78 歲，中位年齡65歲，KPS評分大于80分，其中鱗癌88例(包含低分化),未分化癌5例,腺癌5例(證實(shí)轉(zhuǎn)移)，全部病例隨機(jī)分為治療組(49例)和對照組(49例)。兩組分別行適形放療和調(diào)強(qiáng)放療。

1.3治療方法①3DCRT計(jì)劃系統(tǒng)：應(yīng)用瑞典醫(yī)科達(dá)公司生產(chǎn)的(Elekta Precise 2.0 Plan)計(jì)劃系統(tǒng)，Elekta Precise直線加速器放療設(shè)備，射線能量為6～8 MV。體位固定及定位：仰臥位，雙臂上舉，雙手置腦后，體架并真空墊固定體位；4排螺旋CT模擬定位，掃描層厚0.5 cm，掃描范圍從環(huán)狀軟骨至腰1椎體，原始圖像數(shù)據(jù)傳輸至計(jì)劃系統(tǒng)。靶區(qū)勾畫與處方劑量的定義：GTV：根據(jù)CT所示腫瘤的部位及大小，并參考鋇餐及胃鏡確定GTV。CTV ：GTV外放1 cm，上下外放2～3 cm。PTV：CTV外放0.5 cm。處方劑量為95%PTV，2 Gy/F，5 F/W，DT：60～66 Gy/30～33 次。采用一前野及兩后斜野多頁光柵實(shí)行放療。②IMRT計(jì)劃系統(tǒng)：采用IMRT放射治療技術(shù)，定位方法及PTV和處方劑量同上。采用一前野，兩前斜及兩后斜野共5野調(diào)強(qiáng)放射治療。③患者出現(xiàn)進(jìn)食時(shí)胸骨后及咽部疼痛時(shí),囑患者餐前5～15 min口服對癥鎮(zhèn)痛藥物,每次10～20 mL，小口吞服，緩慢下咽。癥狀較重時(shí)靜脈給予抗生素+激素減輕癥狀，必要時(shí)給予芬太尼透皮貼(多瑞吉)對癥鎮(zhèn)痛處理，若患者拒絕進(jìn)食或無法進(jìn)食時(shí)，給予胃腸外營養(yǎng)對癥支持治療。鎮(zhèn)痛藥物配置比例：將2%利多卡因30 mL、地塞米松20 mg及慶大霉素24萬U溶于0.9 %生理鹽水500 mL。

1.4觀察指標(biāo)放療過程中記錄患者的疼痛、吞咽困難癥狀時(shí)的表述,以及采用的治療藥物的水平和強(qiáng)度，必要時(shí)行胃鏡檢查，按美國腫瘤放射治療協(xié)作組織(RGOT)急性放射性食管黏膜損傷分級[1]將食管黏膜炎分0～Ⅳ度。0度：無變化；Ⅰ度：輕度吞咽困難或吞咽疼痛，需麻醉性鎮(zhèn)痛藥，需進(jìn)流食；Ⅱ度：厭食伴體質(zhì)量比放療前下降≤5%，惡心或嘔吐，需鎮(zhèn)吐藥；Ⅲ度：厭食伴體質(zhì)量比放療前下降>5%，需鼻飼管或胃腸外營養(yǎng)支持, 可伴中度疼痛, 需麻醉藥；Ⅳ度：出現(xiàn)深潰瘍、出血或穿孔。

1.5檢驗(yàn)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析, 計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

全部完成治療，其中有6例患者因白細(xì)胞下降，吞咽困難、嚴(yán)重疼痛休息3～5 d。兩組病例黏膜輻射耐受劑量(Gy)見表1，兩組急性放射性黏膜損傷比較見表2。表1中治療組的輻射耐受劑量明顯高于對照組，表2提示觀察組黏膜發(fā)生嚴(yán)重的放射損傷(Ⅱ+Ⅲ度放射損傷) 的例數(shù)明顯低于對照組(P=0.045) 。

表1 兩組病例黏膜輻射耐受劑量

表2 兩組急性放射性黏膜損傷度比較

3 討論

食管是一個(gè)長管狀的肌性器官,放射治療學(xué)中稱為“串行器官”,當(dāng)局部食管出現(xiàn)急性黏膜損傷后，影響患者營養(yǎng)攝入，患者整體消化系統(tǒng)功能減退。食管黏膜損傷是食管癌放射治療最常見的并發(fā)癥[2],當(dāng)患者出現(xiàn)惡心、嘔吐并食欲下降或進(jìn)食困難，進(jìn)食或非進(jìn)食時(shí)明顯胸骨后疼痛，噯氣時(shí)燒灼痛，或無法進(jìn)食，輕則影響患者生活治療，重則導(dǎo)致長期不愈潰瘍、出血，甚至食管穿孔，有必要探索減輕上述反應(yīng)的治療方法的改進(jìn)或發(fā)現(xiàn)新的保護(hù)型藥物及方法。作為導(dǎo)致上述癥狀的放射治療，選擇更加先進(jìn)、科學(xué)的放療方式尤為必要。IMRT是對于3DCRT的完善和發(fā)展，IMRT在鼻咽癌、前列腺癌臨床應(yīng)用的結(jié)果顯示出了比3DCRT更好的靶區(qū)劑量分布和對正常組織的保護(hù)[3-4]。急性食管黏膜損傷在放射治療積累劑量達(dá)到20 Gy即可出現(xiàn)，平均25 Gy，大于43 Gy時(shí)必定出現(xiàn)，其損傷強(qiáng)度與單次劑量及總劑量有關(guān)。對比治療計(jì)劃，在3DCRT治療中，105%處方劑量即67.2 Gy 的體積小于5%(V105<5%)，110%處方劑量即68.3 Gy 的體積小于1%(V105<1%)，在IMRT治療中，可以獲得更好的劑量平坦度，105%處方劑量即67.2 Gy 的體積小于1%(V105<1%)。兩組對比治療中，放射性食管黏膜損傷發(fā)生率均為100%，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但治療組發(fā)生Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級損傷的輻射耐受劑量均高于對照組，在損傷強(qiáng)度上，放療結(jié)束時(shí)兩組患者食管黏膜反應(yīng)發(fā)生率為100%,輕度放射反應(yīng)( Ⅰ度) : 治療組為87.8%(43/49例) , 對照組為71.4%(35 /49例); Ⅱ+Ⅲ度放射反應(yīng):治療組12.2%(6/49例) , 對照組28.6%(14/49例)。Ⅱ+Ⅲ度急性食管黏膜反應(yīng)的發(fā)生率低于對照組(χ2=4.021，P=0.045)。IMRT治療顯示一定優(yōu)勢。綜上所述，食管癌3DCRT及IMRT是合理、可靠的照射方法，IMRT與3DCRT相比能夠提供更好的靶區(qū)劑量、靶區(qū)平坦度及更好的保護(hù)正常組織的潛力[5-6]。當(dāng)然，上述IMRT治療計(jì)劃設(shè)定在設(shè)計(jì)之初即規(guī)定V105<1%，通過計(jì)算機(jī)設(shè)計(jì)及后期調(diào)整，是優(yōu)于3DCRT的根本原因，也是IMRT的固有優(yōu)勢。

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