楊建申 張歌 陶宇 王銀鈺 楊帆

鮮紅斑痣（Port wine stain，PWS），也稱微靜脈畸形，是起源于皮膚血管的良性腫瘤，非手術(shù)方法治療效果不理想，或是無效的，尤其是增生型的鮮紅斑痣，給患者及其家庭帶來巨大的心理壓力。2002年10月至2012年10月，我們采用皮膚擴張術(shù)治療面頰部增生型PWS患者35例，臨床效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共35例，男23例，女12例。年齡12～25歲。8例未經(jīng)任何治療，16例激光治療無效，11例局部治療形成瘢痕+PWS殘留（冷凍、硬化劑、同位素治療）。本組均為面頰部，最大面積11 cm×8 cm，最小面積8 cm×7 cm。單次擴張修復(fù)29例，重復(fù)擴張修復(fù)6例。未植皮21例，植皮14例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 單次擴張修復(fù)

手術(shù)分為兩期。第一期擴張器植入術(shù)：在正常組織和PWS交界處切開，面頰部在SMAS層給予分離，頸部在頸闊肌淺層分離，其分離的范圍應(yīng)大于擴張器外圍1 cm。將擴張器平整植入，注射壺埋植于皮下，視情況切除部分病變組織，皮下減張縫合后，再縫合皮膚，即時注水10～20 mL，10 d后間斷拆線，15 d后視情況全部拆除縫線。每3～5天注水1次，每次注射量5～10 mL，注水不宜過快，使皮膚充分?jǐn)U張。第二期皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)：當(dāng)皮膚擴張滿意后，取出擴張器，并分離腔穴周邊纖維囊，去除增厚的纖維組織，使皮瓣充分舒展，止血，將皮瓣向病變區(qū)牽拉，以了解皮瓣覆蓋面積。切除PWS，皮下減張懸吊縫合，以減輕皮瓣回縮，放置負(fù)壓引流管，適當(dāng)加壓包扎。如病變涉及下瞼，切口應(yīng)距瞼緣4～5 mm。擴張皮瓣轉(zhuǎn)移后，如引起瞼外翻，可在術(shù)后6～12個月實施全厚皮片移植，切除殘留的病變，使下瞼充分歸位，眼自主閉合，在植皮時皮瓣下不作減張分離。

1.2.2 重復(fù)擴張修復(fù)

PWS面積較大，單次擴張不能修復(fù)的患者，可在3～6個月后重新埋植擴張器，其擴張和皮瓣切取轉(zhuǎn)移同單次擴張手術(shù)。

1.2.3 擴張術(shù)+植皮

PWS病變涉及部位多，擴張的皮瓣不能修復(fù)時，在不影響擴張的情況下，可在埋植擴張器的同時，行病變切除+全厚皮片移植術(shù)，也可在術(shù)后6～12個月后實施全厚皮片移植，以達到治療目的。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后隨訪3～12個月（平均6個月），所有皮瓣均成活良好。5例后期擴張器外露，未影響皮瓣轉(zhuǎn)移。9例因切口瘢痕行后期修整，結(jié)果滿意。

3 典型病例

患者，男，26歲，右面部增生型鮮紅斑痣，面積11 cm×8 cm，累及下瞼，病變高出皮膚，表面不平，呈深紫色，有多個散在結(jié)節(jié)，時常出血，影響外觀及日常工作。入院后，局麻下行面頰及頸側(cè)部擴張器埋植術(shù)，容積300 mL，圓柱形，擴張60 d后行面頰部病變切除+皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，術(shù)后下瞼外翻，6個月后行下眼瞼部切開全厚皮片移植，外觀滿意（圖1）。

圖1 典型病例Fig.1 Typical case

4 討論

PWS是常見的先天性毛細(xì)血管畸形，發(fā)病率為0.3%～0.5%，病灶可隨年齡而增大，可延及真皮深層和皮下組織[1]。大多為單側(cè)，尤以面頰部多見。隨年齡增長，其病變顏色深淺不一，形狀不一，對于深紫色、高出皮膚、凸凹不平并伴有結(jié)節(jié)狀皮損的PWS，治療難度較高，文獻報道方法較多，如冷凍、放療、激光、植皮，擴張皮瓣等，而臨床效果也各有不同。冷凍、放療對組織的破壞性強，對大面積的病變治療不徹底且遺留下大片瘢痕；而超脈沖染料激光是目前獲得較多認(rèn)同的一種療法，且報道較多[2-3]，但臨床上仍然難以達到完全清除。對于結(jié)節(jié)狀肥厚型的PWS，治療時間遷延，很多治療方法甚至是無效的，在時間、經(jīng)濟、心理上給患者帶來很大壓力。對于增生型PWS的治療，手術(shù)是較為理想的選擇[4]，包括自體全厚皮片移植和皮膚擴張術(shù)。皮片移植治療大面積不規(guī)則的PWS時，易導(dǎo)致供皮區(qū)瘢痕、植皮后皮片色素沉著等問題，尤其是兒童，術(shù)后隨時間推移，和正常的皮膚形成較大的差別[5]。病灶形狀規(guī)則且集中的面頰部PWS，皮膚擴張術(shù)是較好的選擇。皮膚擴張修復(fù)面頰部組織缺損，文獻報道較多[6-7]，特點是臨近病灶，擴張形成的皮瓣在色澤、質(zhì)地、彈性、毛孔等方面是相似的，且避免了由于皮片和皮瓣移植而形成的供區(qū)瘢痕。很多患者開始并不能接受擴張術(shù)，但只要解釋到位，最終還是樂于接受的。

面頸部皮膚擴張注意事項：①加強術(shù)區(qū)清潔，防止術(shù)后感染。②注射壺盡可能地埋植于皮下，導(dǎo)管外置。長時間擴張可引起導(dǎo)管感染，注射壺置于皮下，便于護理和注水?dāng)U張，且可免去經(jīng)常換藥。③避免擴張器外露，在埋植擴張器的同時視情況少去除或不去除病變組織，手術(shù)中注水要適量，擴張要緩慢，要以保證擴張成功為前提，注水少量多次，不可急于求成，否則會導(dǎo)致手術(shù)失敗。④對于面積大、單次擴張不能完成的病灶，可考慮重復(fù)擴張，以達到良好修復(fù)，重復(fù)擴張可在3～6個月后，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，且能獲得更充足，厚薄適中，回縮力輕的“額外”皮膚，適用于面頰部大面積的PWS。其優(yōu)點：在兩次擴張過程中有一段時間間隔，使擴張的皮膚得以休養(yǎng)恢復(fù)；患者心理得以調(diào)整，減輕煩躁情緒，首次擴張術(shù)后良好的效果可增強患者信心；縮短住院時間，防止感染及擴張器外露；可減輕皮瓣的回縮力，減輕對周圍器官的牽拉。⑤注意皮瓣的靜脈回流問題，擴張后形成的皮瓣薄，皮瓣體部張力大，當(dāng)擴張器取出后壓力突然解除，加之皮瓣的基底區(qū)較薄，動脈血供應(yīng)大于靜脈血回流，使皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)青紫現(xiàn)象，甚至出現(xiàn)水泡、血泡，皮膚淺層壞死。因此，術(shù)中可按壓皮瓣使淤血溢出，如有必要可結(jié)扎皮瓣遠(yuǎn)端靜脈，術(shù)后給予適當(dāng)?shù)募訅喊?，以促使皮瓣靜脈回流。

下瞼外翻和瞼緣殘留PWS，是面頰部PWS手術(shù)治療的常見問題。瞼外翻多由于皮瓣的回縮及重力的作用，因此主張Ⅱ期修復(fù)，也就是說在攣縮期過后，皮瓣軟化及彈性恢復(fù)后再修復(fù)，治療的方法不外乎皮片和皮瓣移植。按整形就簡不就繁的原則，全厚皮片移植為首選，其操作簡單，不受缺損大小的限制，可以使下瞼充分松解歸位，其厚度和擴張的皮瓣相近，支撐下瞼理想，本組所有瞼外翻患者均使用全厚皮片移植。對于瞼緣有殘留PWS者，應(yīng)根據(jù)患者的要求而定，臨床可用超脈沖激光給予治療，以淡化色澤，也可用平陽霉素溶液皮內(nèi)多點注射（8 mg+生理鹽水10 mL），少量多次，不可過量，以免引起瞼緣皮膚壞死。

總之，面頰部PWS涉及周邊器官多，應(yīng)根據(jù)患者情況選擇適應(yīng)的治療方法，綜合治療才能達到滿意的結(jié)果。

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