朱格非

唇裂術(shù)后繼發(fā)畸形的矯正手術(shù)，應(yīng)兼顧功能與外形的修復(fù)。矩形瓣、三角瓣等方法修復(fù)單側(cè)唇裂時，術(shù)后瘢痕常涉及人中，破壞了患側(cè)人中嵴的自然結(jié)構(gòu)。在矯正時，口輪匝肌復(fù)位通常采用兩側(cè)端端對位縫合，患側(cè)人中嵴常出現(xiàn)明顯平坦甚至凹陷畸形，影響上唇的形態(tài)。為此，有研究認(rèn)為應(yīng)在術(shù)中行人中嵴再造，并提出相應(yīng)術(shù)式，但術(shù)后效果欠佳[1-4]。

2005年12月至2012年6月，我們在唇裂術(shù)后畸形矯正時，分別應(yīng)用口輪匝肌垂直瓣和榫卯型瓣修復(fù)唇裂術(shù)后繼發(fā)人中嵴畸形，效果良好。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共60例患者，均為單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)畸形。男34例，女26例。年齡8～41歲，平均24.5歲。左側(cè)37例，右側(cè)23例?；紓?cè)人中嵴均低平或凹陷，上唇動態(tài)凹陷明顯。伴鼻翼明顯塌陷47例，紅唇畸形56例，口鼻前庭瘺4例，腭裂修復(fù)術(shù)后繼發(fā)腭瘺2例。60例患者隨機(jī)分為兩組，每組30例，分別采用口輪匝肌垂直瓣和榫卯型瓣修復(fù)唇裂術(shù)后繼發(fā)人中嵴畸形。

1.2 切開與分離

術(shù)前根據(jù)患者上唇畸形情況設(shè)計(jì)手術(shù)切口。在需要嚴(yán)密對位的各處縫合點(diǎn)行亞甲藍(lán)重點(diǎn)標(biāo)記。局麻下，切開皮膚、口輪匝肌及唇紅黏膜，并將附著于鼻小柱基部和患側(cè)鼻翼基部的口輪匝肌切斷。皮下向人中剝離約5 mm，不超過人中中線，向創(chuàng)緣外側(cè)剝離約1～1.5 cm，肌肉與黏膜之間同法剝離，形成雙側(cè)口輪匝肌瓣，將雙側(cè)肌瓣水平分成上、下兩層。

1.3 人中嵴重建

1.3.1 榫卯型肌瓣法

雙側(cè)下層肌瓣相互重疊縫合，健側(cè)上層肌瓣制作成卯型肌瓣，距肌瓣遠(yuǎn)端約2 mm處等距3處開孔，形成肌瓣穿越通道。患側(cè)上層肌瓣制作成榫型肌瓣，等距分離為3束肌瓣，各束肌瓣長約5 mm，分別對應(yīng)卯型肌瓣開孔，從下方穿入，雙側(cè)肌瓣末端分別固定于對側(cè)皮下，相互牽拉固定，雙側(cè)上層肌瓣形成榫卯型結(jié)構(gòu)[5]，修復(fù)患側(cè)人中嵴，使局部隆起形成（圖 1）。

圖1 榫卯型肌瓣設(shè)計(jì)圖Fig.1 Diagram of mortise-tenon joint orbicularis muscle flap

1.3.2 垂直肌瓣法

患側(cè)下層肌瓣向內(nèi)牽拉，水平褥式縫合鑲嵌在健側(cè)下層肌瓣與黏膜之間，依此法各層肌瓣上下重疊，形成垂直交錯瓣以抬高上唇，將健側(cè)上層肌瓣縫合于患側(cè)皮瓣真皮下，使皮膚隆起[6]，進(jìn)一步形成人中嵴外觀（圖2）。

圖2 垂直肌瓣設(shè)計(jì)圖Fig.2 Diagram of vertical orbicularis muscle flap

1.3 其他畸形矯正

鼻翼塌陷者行鼻翼軟骨懸吊（27例）修復(fù)，唇紅凹陷者（56例）行“Z”成形術(shù)修復(fù)，口鼻前庭瘺者（4例）予以閉合。繼發(fā)腭瘺2例未予修復(fù)。術(shù)后6 d傷口拆線，局部外用瘢痕抑制藥物3～6個月。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)術(shù)后患側(cè)人中嵴高度、動態(tài)表現(xiàn)、手術(shù)瘢痕寬度以及患者的滿意度制定量化評分標(biāo)準(zhǔn)，綜合評價。①患側(cè)人中嵴高度：術(shù)后基本等同于健側(cè)為3分，輕度改善為2分，無改善為1分。②患側(cè)人中嵴瘢痕寬度：改善為3分，無改善為2分，變寬1分。③患側(cè)上唇動態(tài)表現(xiàn)：與健側(cè)相似為3分，平坦為2分，凹陷為1分。④患者滿意度：非常滿意為3分，滿意為2分，不滿意為1分。滿分12分，總分10～12分為明顯改善，6～9分為改善不明顯，5分以下為效果欠佳。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。組間比較采用 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，α=0.05；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組60例患者術(shù)后隨訪6～12個月。兩組患側(cè)人中嵴均有不同程度隆起。根據(jù)評定標(biāo)準(zhǔn)，垂直肌瓣組 5例 12分，18例11分，8例 10分，1例 9分，明顯改善26例，改善不明顯4例，5例患者表示非常滿意，21例患者表示基本滿意，4例患者表示不滿意，患者滿意度86.7%。榫卯型肌瓣組7例12分，16例11分，6例10分，1例9分，明顯改善29例，改善不明顯1例，9例患者表示非常滿意，20例患者表示基本滿意，1例患者表示不滿意，患者滿意度96.7%。兩種術(shù)式在矯正患者上唇凹陷和瘢痕寬度上沒有明顯差異（P>0.05），而在人中嵴高度上的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組術(shù)后上唇外形改善程度同樣具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。

3 討論

人中是構(gòu)成上唇形態(tài)的重要因素[7]。在單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)畸形中常見患側(cè)人中嵴平坦、凹陷，使唇部外形欠佳?？谳喸鸭∈怯蓹M穿黏膜下的深部肌纖維和附著于皮膚的淺層肌纖維共同構(gòu)成。深層緊貼黏膜，其下緣的肌纖維與黏膜一起向外翻卷形成唇紅；淺層由上下兩組肌纖維束組成，上束（鼻束）行向內(nèi)上方，止于鼻翼基底、鼻底和鼻小柱；下束（鼻唇束）向內(nèi)上方行走，小部分終止于同側(cè)人中嵴的皮膚，大部分在中線與對側(cè)肌纖維交叉，止于對側(cè)人中嵴及其外側(cè)的皮膚[8]。

口輪匝肌的解剖復(fù)位，應(yīng)將下束和上束恢復(fù)至正常解剖位置。垂直交錯瓣的應(yīng)用是以口輪匝肌的解剖為基礎(chǔ)，已成為常規(guī)采用的術(shù)式。該組患者，于瘢痕處全層切開患側(cè)口輪匝肌，在患側(cè)鼻翼基底及鼻小柱根部將口輪匝肌作水平方向切斷，并將其旋轉(zhuǎn)向下，恢復(fù)該肌纖維走向以達(dá)到解剖復(fù)位，將兩次口輪匝肌水平剖開后，垂直交錯縫合，增加患側(cè)上唇厚度，防止術(shù)后出現(xiàn)局部平坦及凹陷。術(shù)后上唇的動態(tài)凹陷矯正能達(dá)到滿意的效果，但術(shù)后仍感覺上唇立體感不強(qiáng)，患側(cè)人中嵴隆起不明顯。

我們認(rèn)為，兩側(cè)肌瓣應(yīng)依據(jù)解剖結(jié)構(gòu)相互交織牽拉固定于對側(cè)皮下，才能更好地形成人中嵴屋頂狀結(jié)構(gòu)，因此提出了應(yīng)用榫卯型口輪匝肌瓣對人中嵴進(jìn)行修復(fù)，以最大程度符合解剖結(jié)構(gòu)。水平剖開的下層肌瓣相互重疊縫合，以填補(bǔ)上唇凹陷，增加上唇厚度，減輕皮膚張力。將3股患側(cè)上層榫型肌束從下方穿越健側(cè)相應(yīng)卯型肌瓣后鉤掛于健側(cè)創(chuàng)緣皮下，形成榫卯型結(jié)構(gòu)，固定可靠，能有效防止重建的人中嵴再度凹陷，增加了人中嵴隆起高度，較好地恢復(fù)了人中嵴解剖結(jié)構(gòu)，遠(yuǎn)期效果良好，同時可恢復(fù)人中凹自然形態(tài)。相較于垂直肌瓣法，既能增加上唇厚度，又可使肌束相互交織。

通過隨訪觀察，我們發(fā)現(xiàn)兩種術(shù)式在矯正患者上唇凹陷和瘢痕寬度上沒有明顯差異（P>0.05），而在人中嵴高度上的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組術(shù)后上唇外形改善程度同樣具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），證明患者人中嵴高度的改善在上唇外形改善中有明確的手術(shù)意義。通過抬高人中嵴，人中凹加深，患側(cè)上唇立體感增強(qiáng)，可以從根本上矯正雙側(cè)人中嵴高度差。

口輪匝肌為唇的重要組成部分，是保持上唇動態(tài)平衡和豐滿外形所必需的組織。榫卯型口輪匝肌瓣法設(shè)計(jì)簡便，能使肌肉隆起，形成人中嵴，符合解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，整個上唇呈正常自然外形。若上唇組織缺損不明顯，均可在矯正唇裂術(shù)后繼發(fā)畸形時應(yīng)用本方法再造人中嵴，效果良好。

[1]盧仕良,熊明根,柳大烈.以雙蒂下唇動脈島狀唇瓣行上唇唇紅增厚術(shù)[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2007,21(2):221-222.

[2]周劍虹,何鳳蘭,任常群.應(yīng)用雙側(cè)紅唇瓣推進(jìn)修復(fù)單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)紅唇畸形[J].中國美容醫(yī)學(xué),2010,19(1):49-51.

[3]Fish DM.Unilateral cleft lip repair an anatomical subunit approximation technique[J].Plast Recongstr Surg,2005,116(1):61-62.

[4]韋強(qiáng),于海生.改良皮膚切口及口輪匝肌功能性復(fù)位在雙側(cè)唇裂修復(fù)中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué),2009,18(12):1759-1761.

[5]朱格非,麥慧.榫卯型口輪匝肌肌瓣修復(fù)單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)人中嵴畸形[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2012,26(9):1081-1083.

[6]孫家明,李薇薇,喬群.口輪匝肌垂直交叉法在繼發(fā)唇裂人中嵴重建中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志,2007,13(3):179-180.

[7]史高峰,王淑琴,譚謙.唇裂人中美學(xué)結(jié)構(gòu)恢復(fù)的研究現(xiàn)狀[J].中國美容醫(yī)學(xué),2011,20(11):1830-1832.

[8]張奎啟,韓輝,林麗,等.口輪匝肌和人中形態(tài)的解剖學(xué)研究[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志,1990,25(6):353-354.