羅冬梅 賴 燕 林堅雄

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病常見的最嚴重并發(fā)癥之一，是導致糖尿病患者死亡的主要原因［1，2］。近年來，隨著糖尿病患者的增多，DN已成為導致終末期腎病的主要原因，在國內(nèi)僅次于慢性腎炎。血液透析是終末期腎病患者維持生命、提高生存質(zhì)量的一種較為安全有效的療法［2］。由于DN的特殊性，透析后其并發(fā)癥更多、存活率更低［3］。因此，應(yīng)有針對性地做好DN患者的護理工作，預防并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生存率和生活質(zhì)量。現(xiàn)將我院2008年3月～2012年3月收治在腎內(nèi)科進行血液透析的94例DN患者進行分組，采取不同的護理措施，結(jié)果發(fā)現(xiàn)全面整體的護理干預效果顯著，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者94例，均符合DN的診斷標準，其中男52例，女42例。年齡42～74歲，平均53.7歲。病程1～20年，平均10.3年。將其隨機分對照組和干預組各47例，兩組患者在性別、年齡、病程方面比較無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)護理，即常規(guī)疾病知識宣教、用藥指導及依從性干預等;干預組在此基礎(chǔ)上，針對可能發(fā)生的常見并發(fā)癥如心腦血管意外、低血壓、感染等給予相應(yīng)的護理干預，同時注意患者的心理指導、飲食護理、容量管理、生活指導等。

1.2.1 并發(fā)癥的護理

1.2.1.1 低血壓 低血壓是血液透析中最常見的并發(fā)癥之一，其先兆反應(yīng)主要為頭暈、打哈欠、有便意，典型癥狀主要為出冷汗、惡心嘔吐等。透析期間體重增加量過多是DN患者的一項獨立危險因素［4］，也是引起透析中低血壓的首要原因。因此，護士應(yīng)反復向患者講解透析間期體重增長過多的危害，要保證兩次透析期間體重增加不能超過干體重的3%～5%。為避免低血壓的發(fā)生，在透析前應(yīng)做到:控制水分攝入，以免脫水過快過多;減量或停服降壓藥。透析時應(yīng)注意:泵速需由慢開始，逐漸加速;對易發(fā)生低血壓者，采用低溫透析、持續(xù)升壓藥泵入、高低鈉序貫透析的方法來維持機體血漿膠體滲透壓;使用生物相容性好的透析器，如血仿膜等。在透析結(jié)束前或透析2 h以后進食易發(fā)生低血壓，因此最好在透析2 h內(nèi)進食，以干食為宜［5］。嚴密檢測透析過程中生命體征的變化，當患者出現(xiàn)上述低血壓反應(yīng)時，立即使患者處于頭低腳高位，減少超濾率，減慢泵流速，必要時快速補充高滲鹽水或輸注白蛋白。

透析過程中很容易并發(fā)高血壓，全面的護理干預仍能使其發(fā)生率有所降低。高血壓發(fā)生的主要原因是:體重控制欠佳;水鈉潴留;血糖控制差，引起血容量增加。因此，要嚴格控制干體重和水鈉的攝入，透析前停用降壓藥，采用低鈉透析，增加超濾量和透析次數(shù)。及時有效地透析超濾治療可有效控制血壓，效果優(yōu)于降壓藥［6］。

1.2.1.2 心力衰竭 心力衰竭是DN患者最常見的并發(fā)癥之一，也是患者的主要死因之一［7］。心力衰竭最常見的誘因:(1)透析間期體重增長過快，這是DN患者的一項獨立危險因素［8］。(2)持續(xù)的高血壓和水鈉潴留。(3)貧血、肺部感染等也是誘發(fā)和加重心力衰竭的重要原因。因此應(yīng)加強宣教，指導患者在透析間期嚴格控制血壓，限制水鈉的攝入，控制干體重，減輕心臟前后負荷。當發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)血壓急劇升高、胸悶、心前區(qū)疼痛等癥狀時，應(yīng)嚴密觀察，必要時減慢或停止透析，并給予及時有效地搶救。

1.2.1.3 感染 感染發(fā)生的主要原因是血糖增高，糖代謝紊亂，免疫功能缺陷，機體抵抗力低下，因此易并發(fā)各系統(tǒng)的感染特別是皮膚感染。應(yīng)對患者進行生活指導，補充營養(yǎng)，適當運動，以增強抵抗力;透析時嚴格執(zhí)行無菌操作，可采用繩梯式穿刺法，以避免在同一內(nèi)瘺部反復穿刺［9］;一定要注意做好皮膚護理，避免皮膚破損。一旦感染發(fā)生，要給予積極治療。

1.2.2 一般護理干預

1.2.2.1 心理干預 糖尿病患者進展到DN階段，常經(jīng)歷了較長的病程，患者及家屬長期承受著經(jīng)濟、精神的雙重壓力，容易悲觀、焦慮，依從性差。因此，應(yīng)加強心理護理，主動與患者及家屬溝通，取得信任，建立相互信賴的護患關(guān)系，及時了解患者的心理狀態(tài)，結(jié)合心理干預學知識，有針對性地給予心理疏導、心理支持，積極配合各種護理干預，幫助其克服消極情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。

1.2.2.2 認知干預 全面評估干預組患者的知識水平，有針對性地進行相關(guān)知識教育，包括透析中引起低血壓、高血壓、心力衰竭等并發(fā)癥的誘發(fā)因素，糖尿病基礎(chǔ)知識，DN的危害，血糖、體重、尿量自我監(jiān)測的作用及方法，使患者從思想上重視，同時消除患者緊張、焦慮的心理。

1.2.2.3 飲食干預 對DN患者而言，飲食護理不僅為了控制血糖，還為了維持良好的營養(yǎng)狀態(tài)，增強機體免疫力，減少并發(fā)癥的發(fā)生。綜合考慮患者的體重、血糖、尿糖、活動情況等，計算總熱量。主食以淀粉類食物為主，占總熱量的60%～70%，根據(jù)患者的血糖濃度和胰島素用量進行具體調(diào)整;根據(jù)腎功能狀況，合理攝入易吸收和利用的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，占總熱量的15% ～20%;脂肪攝入占總熱量的20% ～30%，飽和脂肪酸和不飽和脂肪酸之比1∶1;適量補充鈉鹽，約1.0～1.5 g/d;減少含鉀、磷的食物攝取。

1.2.2.4 容量管理 指導患者及家屬監(jiān)測血壓、體重，記錄每天的尿量，嚴格控制液體攝入量。每日液體攝入量=透析超濾量+24 h尿量+500 ml液體。一定要指導患者，攝入液體除飲用水外，還包括所有食物中含有的水分，可發(fā)放食物成分換算表，教會患者正確估算食物中水的含量，并教育患者盡可能進餐時補充液體，不要養(yǎng)成常飲水的習慣，口渴時可采用吃酸性食物、嚼口香糖、含檸檬汁或冰塊等方法緩解。一定要嚴格控制患者體重的增長在其干體重的3%～5%以內(nèi)，這是預防并發(fā)癥的關(guān)鍵［10］。

1.2.2.5 控制感染 注意嚴格控制血糖和血壓，血液透析時嚴格執(zhí)行無菌操作，這是預防感染的關(guān)鍵。并且要給予患者及家屬足夠的生活指導和健康教育:適當鍛煉和補充營養(yǎng)，增強機體抵抗力;注意通風，避免去人群聚集的場所，盡量避開與其他患者同時透析，以減少交叉感染的機會;做好皮膚護理，勤剪指甲，避免抓傷，勤洗勤換，輕擦皮膚;穿適宜軟底鞋，每晚溫水泡腳，輕輕擦干，注意觀察足部皮膚、足背動脈，及時發(fā)現(xiàn)缺血或者感染;一旦發(fā)生感染，要盡早就醫(yī)，嚴禁自行換藥包扎傷口，以免耽誤病情，釀成嚴重后果。

1.3 觀察指標 比較兩組透析后的存活率以及并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用PEMS 3.1統(tǒng)計軟件進行分析，兩組患者的存活狀況及并發(fā)癥發(fā)生情況比較采用兩獨立樣本χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的存活狀況比較(表1)

表1 兩組患者的存活狀況比較 例(%)

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生狀況比較(表2)

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

3 結(jié)論

糖尿病腎病血液透析患者由于其疾病的復雜性和特殊性，病程長，病情重，并發(fā)癥多，死亡率高，所帶來的痛苦并不亞于癌癥，同時依賴血液透析生存，費用高，因此患者生理、心理均承受著巨大的痛苦。針對這些情況，對DN患者在透析早期就采取及時有效的整體護理干預，從心理、認知、態(tài)度等方面調(diào)動患者主觀能動性，自覺做好疾病管理，加強容量管理，改善營養(yǎng)不良，緩解心血管系統(tǒng)的狀態(tài)。結(jié)果顯示，干預組采用全面整體的護理干預能降低并發(fā)癥發(fā)生的風險，增強了患者戰(zhàn)勝疾病的信心及治療的依從性，延長了患者的生存期限，提高了患者的生活質(zhì)量，并體現(xiàn)了護士在臨床護理工作中的價值。

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