汪小湘

湖南省懷化市第一人民醫(yī)院，湖南懷化 418000

腦動(dòng)脈瘤是指腦動(dòng)脈壁的局限性囊性擴(kuò)張， 好發(fā)于頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段[1]。 腦動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)是腦動(dòng)脈瘤的主要治療方法，同時(shí)也是神經(jīng)外科難度較大的手術(shù)，對麻醉的要求較高[2]。 為了研究探討腦動(dòng)脈瘤患者行夾閉手術(shù)治療前有效的麻醉方法，該文對2009年8月—2011年12月間該院收治的50 例行腦動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)治療的患者采用瑞芬太尼或咪唑安定麻醉，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

50 例患者均為到該院行腦動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)治療的腦動(dòng)脈瘤患者，所有患者均顱腦影像學(xué)檢查及血管造影[3]確診，且均符合腦動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)指證。 A 組25 例，其中男11 例，女14 例；年齡44～67 歲，平均（53.8±5.6）歲；ASA 分級：Ⅰ級8 例，II 級12例，Ⅲ級5 例。B 組25 例，其中男12 例，女13 例；年齡45～69 歲，平均（54.3±5.1）歲；ASA 分級：Ⅰ級9 例，II 級13 例，Ⅲ級3 例。

1.2 麻醉方法

兩組患者均于術(shù)前30 min 常規(guī)注射0.5 mg 阿托品、0.1 g 苯巴比妥鈉；進(jìn)入手術(shù)室后建立靜脈通道。麻醉誘導(dǎo)：給予1～2 mg/kg異丙酚+4～5 μg /kg 芬太尼+0.15 mg/kg 維庫溴銨進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，過度通氣3 min 后靜脈注射1.0～1.5 mg/kg 利多卡因，快速行氣管插管，插管成功后進(jìn)行機(jī)控呼吸，使患者PETCO2維持在30～35 mmHg 范圍內(nèi)。 麻醉維持：A 組給予46 mg/(kg·h)、 異丙酚+1～2 μg/(kg·min)維庫溴銨+0.1 mg/（kg·min)咪達(dá)唑侖進(jìn)行麻醉維持；B 組給予46 mg/(kg·h)、異丙酚+1～2 μg/(kg·min)萬可松+0.1～0.2 μg/(kg·min)瑞芬太尼進(jìn)行麻醉維持[4]。 在T2前給予100 mL 20%甘露醇靜脈滴注以降低顱內(nèi)壓； 在T4 前30 min 開始逐步加深麻醉，A 組咪達(dá)唑侖劑量調(diào)整為0.2 mg/（kg·min)，B 組瑞芬太尼劑量調(diào)整為0.2 μg/(kg·min)，并給予1～5 μg/（kg·min）的尼卡地平持續(xù)靜脈泵注以進(jìn)行控制性降壓，使MAP 維持在60 mmHg[5]。

1.3 指標(biāo)觀察

嚴(yán)密監(jiān)測患者麻醉前(T0)、誘導(dǎo)插管后(T1)、切開腦膜前(T2)、降壓期間(T3)、夾閉時(shí)(T4)、關(guān)腦膜后(T5)、拔管后(T6)的心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP）、中心靜脈壓(CVP)、血氧飽和度(SPO2)變化，記錄停藥后患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、意識恢復(fù)時(shí)間、導(dǎo)管拔除時(shí)間及定向力恢復(fù)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件包對數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)變化

兩組患者均順利完成手術(shù)。 兩組患者術(shù)中T0、T1、T2、T5、T6期HR、SpO2、MAP均較平穩(wěn)。 在T3、T4期，A 組MAP 有 所 上 升，而SpO2下降明顯，B 組無明顯變化。 見表1。

表1 兩組不同時(shí)期血流動(dòng)力學(xué)變化

2.2 術(shù)后情況

B 組患者術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、意識恢復(fù)時(shí)間、導(dǎo)管拔除時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間均短于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01)。見表2。

表2 兩組術(shù)后情況比較（min）

3 討論

腦動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)部位較深，而且視野較小，在手術(shù)操作中容易發(fā)生腦動(dòng)脈痙攣或者血管破裂，脈動(dòng)脈瘤破裂出血約占腦動(dòng)脈瘤手術(shù)死亡原因的20%左右[6]。 動(dòng)脈瘤的跨壁壓（TMP）為平均動(dòng)脈壓（MAP）與顱內(nèi)壓（ICP）之間的差值，如果MAP 過高或ICP 過低， 均會使TMP 增加。 但是，MAP 過低會對腦灌注帶來影響，增加腦缺血發(fā)生率。 這給腦動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)的麻醉提出挑戰(zhàn)，一方面麻醉要盡量降低TMP，另一方面要保證足夠的腦灌注壓。

首先，麻醉誘導(dǎo)要平穩(wěn)，確保術(shù)中患者血壓、顱內(nèi)壓保持平穩(wěn)，避免氣管插管時(shí)患者血壓驟升或嗆咳。 采用異丙酚復(fù)合芬太尼、維庫溴銨等進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，對患者血流動(dòng)力學(xué)影響較小，能顯著減少心血管不良反應(yīng)發(fā)生率； 在氣管插管前可以注射適量利多卡因能使患者充分鎮(zhèn)靜，保證插管成功。

其次， 維持適宜的麻醉深度。 瑞芬太尼是一種苯哌定類藥物，屬于芬太尼的衍生物，脂溶性較強(qiáng)，對于U 受體的親和力比芬太尼強(qiáng)10 倍左右，是目前應(yīng)用較為廣泛也是最強(qiáng)效的鎮(zhèn)痛藥物。 由于使用劑量較少，容易控制，且在停藥后10 min 左右即可完全代謝，消除時(shí)間快。 此外，瑞芬太尼不會促進(jìn)組胺及兒茶酚胺的合成及釋放，使患者平穩(wěn)度過手術(shù)期。 咪唑安定也能起到良好的麻醉效果，但是使用劑量較大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間會較長，如果控制不好會出現(xiàn)呼吸抑制。

最后，要維持合適的顱內(nèi)壓。 瑞芬太尼通過刺激組織釋放降鈣素基因相關(guān)肽，緩解血管痙攣癥狀，改善腦血管血供，降低顱內(nèi)壓，發(fā)揮腦保護(hù)作用。 此外，可以給予患者尼卡地平持續(xù)靜脈泵注以進(jìn)行控制性降壓。

該研究結(jié)果顯示，與采用咪唑安定麻醉相比，采用瑞芬太尼麻醉患者在術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)、生命體征就較為穩(wěn)定，而且術(shù)后自主呼吸、意識等恢復(fù)時(shí)間短，是一種安全可靠的麻醉方法。

[1] 楊德軍,胡榮君,王貴羅,等.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的麻醉處理[J].醫(yī)藥論壇雜志,2009,30(7):96-97.

[2] 曾因明.米勒麻醉學(xué)[M].6 版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版,2006:398.

[3] 付志爽.螺旋CT 血管造影在腦動(dòng)脈瘤診斷中的應(yīng)用比較[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2011,8(2):90-91.

[4] 匡佳偉,吳多志.單用瑞芬太尼與芬太尼、瑞芬太尼復(fù)合應(yīng)用對全麻蘇醒拔管期心血管反應(yīng)的影響[J]海南醫(yī)學(xué),2009(9)：23-25.

[5] 梁禹,張彥.尼卡地平控制性降壓對顱內(nèi)壓的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2009,25(9):773-774.

[6] 王培山,孟瑞霞,艾喜婷,等.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)38 例麻醉體會[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2010,5(6):123-124.