王峻峰，沈旭峰，袁 挺，邵明永，盛 琳

急腹癥是以急性腹痛為主要表現(xiàn)，需要早期診斷和緊急治療的腹部疾患的總稱［1］，具有起病急、發(fā)展快、病情重特點(diǎn)，有時(shí)因病史不清，癥狀不典型，給診斷帶來一定難度。軍人中發(fā)病率很高，是造成非戰(zhàn)斗減員的一組重要疾?。?］。現(xiàn)回顧分析2008年3月－2012年3月以急腹癥收住院的155例的臨床資料，分析其病因、臨床特點(diǎn)及診療方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組155例，男146例，女9例。年齡18～42歲，平均22.5歲。

1.2 臨床表現(xiàn) 155例均有腹痛，上腹部疼痛6例，左上腹痛2例，右上腹痛8例，右中腹痛5例，臍周痛7例，左中腹痛3例，右下腹痛8例，下腹痛8例，全腹痛13例，轉(zhuǎn)移性右下腹痛95例。疼痛性質(zhì):無固定疼痛15例，陣發(fā)性疼痛55例，持續(xù)性疼痛85例。伴隨癥狀:伴腰痛11例，疼痛放射至右肩或肩胛下15例，發(fā)射至大腿內(nèi)側(cè)8例，伴發(fā)熱63例，惡心、嘔吐51例，腹瀉22例，腹脹18例。

1.3 診斷方法 詳細(xì)詢問病史，結(jié)合臨床癥狀及體征，根據(jù)血、尿常規(guī)、B超、X線、腹部CT等檢查綜合進(jìn)行分析診斷。

1.4 結(jié)果 155例急腹癥病因及構(gòu)成比見表1。155例中50例行保守治療，105例行腹腔鏡手術(shù)治療占67.7%，主要是急性闌尾炎、膽囊炎、十二指腸潰瘍穿孔、腸粘連。急性感染以保守治療為主，本組手術(shù)治療全部治愈，無術(shù)后并發(fā)癥，無死亡病例，誤診10例，其中急性闌尾炎7例，急性胃腸炎2例，十二指腸潰瘍穿孔1例。住院時(shí)間4～14(6.76±2.68)d。術(shù)中取出物均送病理檢查，最后診斷以病理診斷為準(zhǔn)。

表1 155例急腹癥病因及構(gòu)成比

2 討論

2.1 外科急腹癥的定義與常見疾病 外科急腹癥是腹腔內(nèi)某些臟器疾病以腹痛為主要臨床表現(xiàn)的急性病癥。因起病急，發(fā)展迅速，若得不到及時(shí)準(zhǔn)確的診治對(duì)預(yù)后轉(zhuǎn)歸不利，易影響部隊(duì)的戰(zhàn)斗力。外科急腹癥的病因繁多，應(yīng)充分了解疾病的病因，進(jìn)行針對(duì)有效的治療，才能達(dá)到最佳的治療效果。外科急腹癥主要由炎癥、梗阻、穿孔、出血、損傷及腫瘤等引起，急性闌尾炎、膽道疾病、腸梗阻、外傷等為最常見的外科急腹癥［3］。通過本組患者的觀察發(fā)現(xiàn)其病種構(gòu)成發(fā)生率依次為:急性闌尾炎、急性胃腸炎、急性膽囊炎、泌尿系結(jié)石、十二指腸潰瘍穿孔等。處置這些病種要重視，應(yīng)立即進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)，腹部檢查及必要的輔助檢查，不要輕易用止痛藥，掩蓋病情。

2.2 急性闌尾炎 在本組155例中急性闌尾炎占急腹癥65.2%，在軍人急腹癥中發(fā)病率最高［4］，根據(jù)典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛和右下腹局限性壓痛，急性闌尾炎的診斷并不困難，正確診斷必須建立在掌握詳細(xì)的病史，細(xì)致而有全面的體檢和配合必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，切忌了解病史不詳細(xì)，體檢草率的作風(fēng)。本組誤診10例，其中有十二指腸潰瘍穿孔誤診為闌尾炎，亦有伴有腹瀉的急性闌尾炎誤診為急性腸炎。必要時(shí)可做腹腔穿刺，有助于診斷或排除診斷［5］。目前已常規(guī)把腹腔鏡用于急腹癥的診斷與手術(shù)治療，可大大減少誤診率。急性闌尾炎早期腹腔鏡探查，不僅減少闌尾炎穿孔的幾率，提高診斷的準(zhǔn)確性，減少非闌尾炎率切除率，而且切口小，切口感染率下降，減少患者生理上及心理上的創(chuàng)傷，能夠有效保障部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力，使患者受益。分析急性闌尾炎高發(fā)原因，除闌尾位置特殊外，與軍人高強(qiáng)度的軍事訓(xùn)練、精神處于高度緊張狀態(tài)或情緒不良、生活環(huán)境和氣候變化，造成機(jī)體免疫功能降低有關(guān)，因之易引起急性闌尾炎［6］。

2.3 急性胃腸炎 急性胃腸炎占急腹癥9.7%，筆者分析認(rèn)為軍人除了需要接受高強(qiáng)度的訓(xùn)練，飲食的不規(guī)律及食物營養(yǎng)的構(gòu)成相對(duì)粗糙簡(jiǎn)陋是其主要原因。該病多在進(jìn)不潔食物后2～3 h發(fā)病，主要表現(xiàn)為劇烈嘔吐、腹痛、腹瀉，多無發(fā)熱。腹痛部位廣泛，但腹部無壓痛、反跳痛和肌緊張，腸鳴音活躍。腹瀉后腹痛可暫時(shí)緩解，鏡下糞便可見白細(xì)胞、膿細(xì)胞，診斷不難。本組有2例闌尾穿孔后膿液刺激道格拉斯窩，大便次數(shù)增多，誤診為急性胃腸炎，但通過詳詢轉(zhuǎn)移性右下腹痛病史、體查，糞便常規(guī)檢查陰性，在腹腔鏡下則探查明確。

2.4 急性膽囊炎 急性膽囊炎占急腹癥6.5%，常見由膽囊結(jié)石或蛔蟲鉆膽引起［7］，筆者發(fā)現(xiàn)B超下均未發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，只是膽囊壁明顯增厚，分析當(dāng)膽囊管梗阻后，膽汁濃縮，濃度高的膽汁酸鹽會(huì)損害膽囊黏膜上皮，引起炎癥的變化。另一方面，訓(xùn)練時(shí)若右上腹損傷，引起膽囊壁水腫，收縮功能下降，膽汁淤滯、膽汁酸鹽濃度增高，刺激膽囊黏膜，致病菌容易進(jìn)入膽囊壁引起感染。急性膽囊炎往往以腹痛為首要癥狀，其疼痛部位以右上腹為主，持續(xù)性加重，伴有惡心、嘔吐，疼痛可放射至右肩或右腰背部。急性膽囊炎結(jié)合臨床癥狀、體征及B超、實(shí)驗(yàn)室檢查一般可以確診，本組均經(jīng)消炎利膽保守治療痊愈出院。

2.5 泌尿系結(jié)石 泌尿系結(jié)石占急腹癥6.5%，多見于夏季，出汗較多，飲水少，發(fā)病突然，多呈劇烈絞痛，繼而出現(xiàn)血尿。結(jié)合臨床癥狀、體征、腹部X線平片、B超及實(shí)驗(yàn)室檢查一般可以確診。經(jīng)解痙、抗炎、排石治療，小結(jié)石能排出，本組中2例較大結(jié)石則通過體外碎石排出。

2.6 十二指腸潰瘍穿孔 十二指腸潰瘍穿孔占急腹癥3.2%，本組主要表現(xiàn)為突發(fā)上腹部持續(xù)性劇烈疼痛，呈刀割樣，無明顯潰瘍病史，與張光發(fā)等［8］報(bào)道相符。疼痛最初于上腹部，如穿孔小液體漏出不多，則疼痛可局限于上腹部;大部分病例疼痛迅即向全腹蔓延，伴惡心、嘔吐，早期為反射性，后期則因腸麻痹所致。體檢可見急性面容，仰臥位，不敢隨意改變體位，不敢深呼吸，不敢咳嗽。面色蒼白，四肢涼，出冷汗。腹式呼吸消失，全腹肌緊張呈板狀腹，拒按，以上腹為重，腸鳴音減弱或消失。腹部穿刺可抽出混濁液體，鏡檢可見大量膿細(xì)胞。立位腹部X線平片可見膈下游離氣體，穿孔時(shí)間短或氣體溢出少時(shí)可不明顯。對(duì)未見膈下游離氣體的穿孔患者，腹腔鏡手術(shù)可顯示其診療一體化的優(yōu)越性［9］。本組有1例誤診為急性闌尾炎，內(nèi)鏡下見腹腔內(nèi)有膽汁、胃液、膿液及食物殘?jiān)任铮@尾表面輕度炎性改變，再向上腹部檢查大網(wǎng)膜包裹十二指腸球部，分離粘連則看到穿孔的地方部位。

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