呂建洪

(宜興市中醫(yī)醫(yī)院,江蘇無錫214200)

麻黃始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》,為麻黃科植物草麻黃、中麻黃或木賊麻黃的干燥草質(zhì)莖,味辛、微苦、溫,歸肺與膀胱經(jīng),功效發(fā)汗散寒,宣肺平喘,利水消腫,用法用量2～10 g[1-2]?！侗静菡x》稱:“麻黃輕清上浮,專疏肺郁,宣泄氣機(jī),是為治外感第一要藥”。麻黃在仲景《傷寒雜病論》得到充分的應(yīng)用,并提出了諸如“去節(jié)”“去上沫”“先煮”等要求。茲對《傷寒論》中麻黃系列方劑的功用與炮制、煮制、佐使配伍意義討論如下。

1 《傷寒論》應(yīng)用麻黃之方劑歸納

《傷寒論》[2-5]中應(yīng)用麻黃的方劑有13首。為了便于比較分析,依據(jù)方劑的出處對方劑進(jìn)行歸納總結(jié),結(jié)果見表1、表2。表中麻黃量、甘草量、方劑總量折算參照孫小靜等[6]關(guān)于“《傷寒論》藥物劑量研究概述”報(bào)道。

2 結(jié)果分析

2.1 方劑功效與君藥、方劑總量及均量之間的關(guān)系。表1顯示,方劑功效的強(qiáng)弱與方劑主藥作用的峻猛、君藥及藥味均量、方劑總量成正比例關(guān)系。組方味數(shù)少的方劑,總量雖低,但其每味藥均量較高,且多為作為強(qiáng)烈的藥物,體現(xiàn)了量少力宏,功用適合病機(jī)單一證情的特點(diǎn)。觀《傷寒論》所列麻黃系列方適應(yīng)條文:麻黃湯用于外感風(fēng)寒表實(shí)證兼有“無汗而喘”;葛根湯用于風(fēng)寒外束太陽經(jīng)氣不舒伴有“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”;葛根加半夏湯用于太陽表實(shí)兼邪迫陽明伴“但嘔者”;大青龍湯用于風(fēng)寒外束兼里熱伴“不汗出而煩燥”,小青龍湯用于風(fēng)寒外束兼里有水停伴“心下有水氣”等證情。以上證情均屬于外感風(fēng)寒表實(shí)重證,僅麻黃湯證較為單一,余都伴有相應(yīng)的兼證。其中風(fēng)寒外束的程度以大青龍湯證為重,其次為小青龍湯證,再次為葛根湯證、葛根加半夏湯證、麻黃湯證[2,7]。表 1表明,對于證情單一的麻黃湯證,仲景僅用4味藥,藥味均量約30 g,較其余方證為輕;對于有相應(yīng)的兼證的4證,根據(jù)兼癥的不同佐以葛根、姜棗、半夏、石膏、干姜、細(xì)辛、五味子等藥物,所用也僅七至八味藥,藥味均量增至41～46 g。麻黃細(xì)辛附子湯用于少陰病始得兼有表證“反發(fā)熱”的證情,麻黃附子甘草湯用于少陰病得之二三日,證情稍緩,伴正氣稍虛兼有表證的證情,兩證證情單一。仲景僅用3味藥,藥味均量超30 g。

表1 麻黃方劑出處、功效、麻黃劑量、甘草劑量及方劑總量關(guān)系

表2 麻黃方劑、煮水量、麻黃炮制標(biāo)準(zhǔn)、煮取量、服法及單劑麻黃劑量關(guān)系

桂麻各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯分別用于太陽病后期(得之八九日),病情較輕,正氣也較虛的證情,其中桂枝二越婢一湯已表現(xiàn)出入里化熱的特點(diǎn)。表1表明,仲景針對太陽病病情演變情況,采取降低麻黃湯、桂枝湯、越婢湯各自用量,按一定的比例配伍使用。全方7味藥,總劑量、藥味均量僅為以上發(fā)汗峻劑的1/3左右,其中的君藥麻黃的用量亦不足其1/3至1/6。

從單次服用麻黃劑量看,大青龍湯最高達(dá)31.2 g;其次是麻杏石甘湯20.8 g;再次是小青龍湯、葛根湯、葛根加半夏湯、麻黃湯15.6 g,均超2010版一部藥典高限值10 g的50%以上;其次是麻黃升麻湯、麻黃附子細(xì)辛湯、麻黃附子甘草湯10 g左右;桂麻系列合劑用量最小,僅5～6 g。據(jù)此,可以發(fā)現(xiàn)仲景用藥非常嚴(yán)謹(jǐn)審慎,對君藥生麻黃的用量大小、臣佐使藥物的品種與多少、方劑總量十分重視,講究病機(jī)與選藥、病情輕重與藥味用量的統(tǒng)一,以杜絕“病重藥輕或病輕藥重”情況的發(fā)生。

2.2 方劑功效與使藥甘草的關(guān)系 13首麻黃方劑中有甘草的12首。從方劑的組成看,甘草均為炙甘草,其主要作用有:一是緩和麻黃燥烈之性。如麻黃附子甘草湯,麻黃為君,其性辛溫燥烈,開腠理,透毛竅,發(fā)汗解表力強(qiáng),故易致汗出過多而傷正氣。二是增強(qiáng)麻黃發(fā)汗散水之功。如麻黃連軺赤小豆湯,方中麻黃上開肺氣,下輸膀胱,發(fā)表散水,善于達(dá)腠理,通達(dá)毛竅,使邪從外出。三是增強(qiáng)麻黃止咳平喘之功。用治咳嗽喘痰飲之證。如麻杏石甘湯,方中麻黃性溫,宣肺平喘;甘草培土生金以和肺氣,使宣降藥不傷肺氣,同時(shí),甘草具祛痰止咳之功,故兩藥相配則標(biāo)本兼治,止咳平喘。四是方中炙甘草多作為佐使藥,用以調(diào)和諸藥,既緩和麻桂相合峻烈之性,使汗出不致太過而致表虛,同時(shí)又益氣補(bǔ)中,以助汗源,使正氣復(fù)而邪自去。正如李杲認(rèn)為的,甘草“其性能緩急,而又調(diào)和諸藥,使之不爭,故熱藥得之緩其熱,寒藥得之緩其寒,寒熱相雜者,用之得其平”。

至于麻黃附子細(xì)辛湯無甘草,是因本證系初起,表證稍急,而里虛程度較輕,故不用炙甘草益氣補(bǔ)中,更忌憚炙甘草之緩和之性,阻礙麻黃、附子、細(xì)辛3藥性能的迅速發(fā)揮;麻黃、附子、細(xì)辛合用,于溫陽中促進(jìn)解表,于解表中不傷陽氣。

因此,佐使藥炙甘草的增減在方劑中不是可有可無的,醫(yī)者必須綜合考慮疾病的病機(jī)、病性、病位、病勢及機(jī)體的盛衰情況,考察所擇方劑功效的強(qiáng)弱與所擇藥物的特性,最終決定是否需加炙甘草及其用量。

2.3 方劑功效與君藥炮制標(biāo)準(zhǔn)、煮水量的關(guān)系 麻黃作為13首方劑的君藥,仲景均提出“去節(jié)”“去上沫”“先煮”等炮制要求。這與保證麻黃質(zhì)量與劑量準(zhǔn)確,確保所含主要有效活性成份的含量與疾病的病機(jī)、病勢相吻合有關(guān)。從臨床實(shí)踐看,麻黃節(jié)所含麻黃堿及偽麻黃堿、揮發(fā)油的含量較麻黃莖低。去節(jié),進(jìn)一步確保麻黃質(zhì)量與劑量的準(zhǔn)確。有學(xué)者臨床觀察認(rèn)為“去不去節(jié)”對臨床療效影響不明顯[8-9]。

據(jù)丁麗麗等[10]綜述,麻黃含有生物堿、黃酮、揮發(fā)油、有機(jī)酸、氨基酸、多糖和鞣質(zhì)等7大類化學(xué)成分,其中麻黃堿、偽麻黃堿及揮發(fā)油是其主要活性成份,而低分子麻黃堿與揮發(fā)油易受熱揮散消失。仲景提出先煮、去上沫,旨在揮散部分“令人煩”的麻黃堿與揮發(fā)油成份。據(jù)張鎖慶[8]臨床觀察,麻黃量大不去沫,則有部分患者出現(xiàn)“煩燥不安”的現(xiàn)象,從而佐證了仲景提出先煮、去上沫的重要性。

現(xiàn)代研究認(rèn)為,麻黃發(fā)汗解表的作用成分是揮發(fā)油,而止咳平喘的有效成分是生物堿,麻黃堿(Ep)能松弛氣管平滑肌,有平喘作用;偽麻黃堿(Pep)有明顯的利尿和緩解支氣管平滑肌痙攣的作用[10-11]。據(jù)楊金燕[12-13]臨床實(shí)踐報(bào)道,麻黃生品經(jīng)過蜜炙后,其揮發(fā)油含量顯著降低,減少約1/2,揮發(fā)油中所有成分,各成分含量比例也都發(fā)生變化;Ep和Pep的含量均有不同幅度的下降,蜜炙前后分別平均降低(0.194±0.079)%,(0.153±0.069)%,致使在減弱了麻黃辛散發(fā)汗的作用及緩和了麻黃藥性的同時(shí),相對突出了止咳平喘的作用。而先煮麻黃、去上沫與蜜炙生麻黃有異曲同工之妙,根據(jù)先煮時(shí)間及煮藥時(shí)間的不同,可不同程度的揮散麻黃中的生物堿與揮發(fā)油,從而起到緩和藥性、改變性能,達(dá)到治療疾病的預(yù)期目的。

表2表明,有7首方劑須先煮減二升,去上沫,其麻黃用量大。據(jù)實(shí)驗(yàn)測試武火煮沸減水二升約需15～20 min時(shí)間,此段時(shí)間能有效地?fù)]散部分麻黃揮發(fā)性成分(麻黃堿、揮發(fā)油),從而緩和生麻黃的燥性(發(fā)汗解表作用),突出其止咳平喘的功效。麻黃湯、葛根湯、葛根加半夏湯、大青龍湯、小青龍湯,煮水量明顯高于麻杏石甘湯、桂麻系列方劑一至二升,也就是說煮藥時(shí)間相對要延長10～15 min,從而進(jìn)一步緩和生麻黃的燥性,調(diào)和了諸藥,突出了止咳平喘的功能,使之更好的滿足風(fēng)寒外束,肺失宣肅這一主要病機(jī)。桂麻系列方劑,先煮一二沸,去上沫,去掉了少部分生麻黃的揮發(fā)性成分,加之用量不足以上5方劑生麻黃用量的1/3,其發(fā)汗解表、宣肺平喘的功效顯得更弱,切好符合太陽病久,邪微正微虛這一病機(jī),不致去邪同時(shí)耗傷正氣。由此,表明生麻黃去節(jié)對確保生麻黃質(zhì)量及劑量的準(zhǔn)確有一定的關(guān)系。麻黃先煮與去上沫可有效改變生麻黃所含有效活性成份的比例,緩和其藥性;而煮水量的多少,影響了煮藥的時(shí)間,進(jìn)一步調(diào)和了方劑的性能,使之切合患者病情的需要[10,14-15]。因此,臨床應(yīng)用必須關(guān)注生麻黃的用量,根據(jù)所取功效的特點(diǎn),決定先煮的時(shí)間及煮水量的多少。

3 結(jié)論

臨床辨證選方用藥,必須全面收集病史資料,運(yùn)用中醫(yī)藥理論與方法準(zhǔn)確把握疾病病機(jī)、病性、病勢與邪正虛實(shí)等情況,在準(zhǔn)確選方擇藥的基礎(chǔ)上,必須結(jié)合所擇藥物的藥性與疾病病機(jī)、病勢、虛實(shí)情況,將藥物的先煮、后下等煎煮方法與煮水溶媒、用量等有機(jī)結(jié)合起來,通過調(diào)整煮服方法的形式更好的發(fā)揮組方的綜合效能,以切合疾病的病機(jī)?？傊?臨床用藥必須關(guān)注疾病的證情、用藥與煎服方法的相對統(tǒng)一。

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