丁 熙，王寶玉，王若蛟，朱形好，黃曉潔

(溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325000)

?？漆t(yī)師培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生完成院校教育之后，在經(jīng)過認(rèn)可的培訓(xùn)基地中，以住院醫(yī)師的身份，接受以提高臨床能力為主的系統(tǒng)、規(guī)范的培訓(xùn)。而只有經(jīng)過評(píng)審?fù)ㄟ^的?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地方可招收畢業(yè)生開展培訓(xùn)工作，才是畢業(yè)生接受規(guī)范化培訓(xùn)的場(chǎng)所。?？漆t(yī)師培訓(xùn)制度是國際醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后繼續(xù)教育制度［1］，是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，是培養(yǎng)合格醫(yī)學(xué)人才的重要途徑，也是縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平差距、提高醫(yī)生整體素質(zhì)、為我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革提供人才基礎(chǔ)保障的必然要求。該制度對(duì)于培訓(xùn)臨床高層次醫(yī)師，提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要，保證了執(zhí)業(yè)醫(yī)師特別是?？漆t(yī)師的執(zhí)業(yè)水準(zhǔn)。其培訓(xùn)的目的是使住院醫(yī)師達(dá)到某一臨床?？扑枰幕纠碚?、基本知識(shí)和基本技能要求，成為能夠獨(dú)立從事某一?？婆R床醫(yī)療工作的專科醫(yī)師［2］。

為對(duì)專科醫(yī)師培訓(xùn)學(xué)員的去向進(jìn)行研究，本文調(diào)查了衛(wèi)生部批準(zhǔn)試點(diǎn)的某醫(yī)院。自我國的專科醫(yī)師培訓(xùn)試點(diǎn)工作正式啟動(dòng)以來，該院根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開展?？漆t(yī)師培訓(xùn)試點(diǎn)工作的通知》精神，將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與?？漆t(yī)師培訓(xùn)相結(jié)合進(jìn)行，并按照衛(wèi)生部專科醫(yī)師培訓(xùn)細(xì)則，積極開展住院醫(yī)師/專科醫(yī)師培訓(xùn)。為了不斷完善專科醫(yī)師培訓(xùn)管理制度和提高培訓(xùn)效果，我們對(duì)近6年來招收的社會(huì)人培訓(xùn)學(xué)員的去向進(jìn)行跟蹤調(diào)查。

一、該院?？漆t(yī)師培訓(xùn)學(xué)員基本情況及去向調(diào)查資料

為貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《衛(wèi)生工作要點(diǎn)》精神，建立與國際接軌的普通?？漆t(yī)師培訓(xùn)制度，全面提高臨床醫(yī)師隊(duì)伍素質(zhì)，該院集十余年住院醫(yī)師制度化培訓(xùn)的強(qiáng)大師資和豐富經(jīng)驗(yàn)，早于2005年開始每年面向社會(huì)招收臨床醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生，以“社會(huì)人”身份進(jìn)行為期3年的二級(jí)學(xué)科臨床輪訓(xùn)，建立了一套比較完善的管理和培訓(xùn)體系，2007年初通過了衛(wèi)生部普通?？漆t(yī)師培訓(xùn)試點(diǎn)基地的實(shí)地評(píng)審。經(jīng)衛(wèi)生部畢業(yè)后教育委員會(huì)批準(zhǔn)正式向社會(huì)招收一定數(shù)量的本科及以上學(xué)歷的畢業(yè)生進(jìn)行規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和系統(tǒng)化培訓(xùn)。旨在通過3年的臨床培訓(xùn)，提高培訓(xùn)醫(yī)師的臨床實(shí)踐技能，為下一步的亞?？漆t(yī)師培訓(xùn)奠定基礎(chǔ)。?？漆t(yī)師培訓(xùn)學(xué)員培訓(xùn)期滿后，將自動(dòng)終止與醫(yī)院的培訓(xùn)合同和勞動(dòng)合同。學(xué)員取得合格證后，可自行擇業(yè)。醫(yī)院采取積極措施，拓寬其就業(yè)渠道，引導(dǎo)其合理流動(dòng)，如本院留用、進(jìn)社區(qū)、進(jìn)其它醫(yī)院等。

近五年，該院共招收?？漆t(yī)師培訓(xùn)學(xué)員135人，全部為本科畢業(yè)學(xué)士學(xué)位，除3人來自基層醫(yī)院以外，其余132人均為大專院校應(yīng)屆畢業(yè)生。2005年至2010年招收培訓(xùn)學(xué)員和去留情況見表1，表中數(shù)據(jù)顯示，在招收學(xué)員的去留情況中，中途離院比例最大，2005至 2010年分別為68.8%，93.3%，77.5%，66.7%，38.5% 和 100%。培訓(xùn)學(xué)員中途離院情況分析見表2，表中數(shù)據(jù)顯示，在培訓(xùn)學(xué)員中途離院情況中，考取研究生和去其他衛(wèi)生單位比例最大，在2005至2010年中途離院的培訓(xùn)學(xué)員中，考取研究生比例分別為18.2%，46.4%，41.9%，25%，20%和 25%;去其他衛(wèi)生單位比例分別為 72.7%，35.7%，41.9%，58.3%，70%和 75%。

表1 2005年至2010年招收培訓(xùn)學(xué)員和去留情況

表2 2005年至2010年培訓(xùn)學(xué)員中途離院情況分析

二、目前?？漆t(yī)師培訓(xùn)制度存在的問題和思考

?？漆t(yī)師制度是從國家衛(wèi)生行政執(zhí)法高度對(duì)醫(yī)師的臨床醫(yī)療活動(dòng)進(jìn)行規(guī)范管理的制度。該制度在歐美等發(fā)達(dá)國家已有100多年的歷史，它使?？漆t(yī)師的培養(yǎng)更具科學(xué)性、規(guī)范性和系統(tǒng)性。目前?？漆t(yī)師制度在我國尚處于試點(diǎn)階段，其中?？漆t(yī)師培訓(xùn)是?？漆t(yī)師制度的重要組成部分。由于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制的制約和影響，在培訓(xùn)體制制度上始終未能建立起較為完善的?？漆t(yī)師培訓(xùn)管理制度，致使從事臨床醫(yī)療工作的大部分醫(yī)師缺乏嚴(yán)格、規(guī)范的?？朴?xùn)練，即使在大型綜合醫(yī)院經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)生也沒有行業(yè)權(quán)威性的資質(zhì)認(rèn)定。醫(yī)學(xué)院校的畢業(yè)生直接到基層去工作是不合適的，直接到?？迫プ龉ぷ鳎瑢?duì)于他的成長也是不利、對(duì)患者、對(duì)提高醫(yī)療衛(wèi)生水平也是不利的。總的趨勢(shì)是加強(qiáng)臨床技能培訓(xùn)，完善我們的人才培養(yǎng)體系，但是進(jìn)程會(huì)有多快，很難說。它不取決于我們的主觀愿望，受很多因素影響。解放近60年，在醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)體系方面，始終缺住院醫(yī)師和?？漆t(yī)師培訓(xùn)這一塊的畢業(yè)后教育。我們要在很短的時(shí)間進(jìn)行完善，這取決于很多方面，比如人事制度的改革、財(cái)政支持、衛(wèi)生系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)等等。局部個(gè)別的或許有所倒退，但不是總體趨勢(shì)［3］。從2005年至2010年，100余人進(jìn)入該院基地參加專科醫(yī)師培訓(xùn)，學(xué)員結(jié)構(gòu)和人才去向也在不斷發(fā)生變化，畢業(yè)后職業(yè)選擇的現(xiàn)狀是影響上述問題的重要因素，也是醫(yī)學(xué)教育者和衛(wèi)生行政部門關(guān)心的問題之一。

現(xiàn)在到處都是?？漆t(yī)師，但城市與城市之間、醫(yī)院與醫(yī)院之間存在著很大的差距。由于沒有統(tǒng)一的培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療服務(wù)也就沒有統(tǒng)一的規(guī)范，由于不規(guī)范，就容易出現(xiàn)包括安全事故等在內(nèi)影響質(zhì)量的問題。而培訓(xùn)質(zhì)量參差不齊、培訓(xùn)機(jī)會(huì)不均、人才流動(dòng)渠道不暢、缺乏競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制等問題，一直制約著臨床醫(yī)師隊(duì)伍整體素質(zhì)的提高。尤其是專科醫(yī)師培訓(xùn)后的去向是目前面臨的一個(gè)問題。2007年7月，衛(wèi)生部面向全國醫(yī)師推行?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，要求培訓(xùn)學(xué)員從“單位人”變成“社會(huì)人”。時(shí)至今日，在大多數(shù)三甲醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)實(shí)現(xiàn)培訓(xùn)學(xué)員從“單位人”轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧鐣?huì)人”是各基地面臨的最大難題。目前來講主要有兩種去向:學(xué)員在培訓(xùn)期間報(bào)考本院或外院研究生，完成培訓(xùn)后回所在單位工作。針對(duì)去向的不同，培養(yǎng)的內(nèi)容、方式及考核是否也該有不同?對(duì)于來自基層醫(yī)院或社區(qū)的醫(yī)師培養(yǎng)后回原單位的應(yīng)該培養(yǎng)成全科醫(yī)師，而如果要去專科醫(yī)院或要留下了的醫(yī)師應(yīng)該經(jīng)過亞?？婆嘤?xùn)。80%的學(xué)員在培訓(xùn)結(jié)束后將流向社會(huì)，這個(gè)設(shè)想是為了使“單位人”變?yōu)椤吧鐣?huì)人”。如果100%都留在了基地，這跟住院醫(yī)師培訓(xùn)有什么區(qū)別?醫(yī)院編制是有限的，如果量出為入，不僅違反了衛(wèi)生部推行專科醫(yī)師培訓(xùn)的初衷，培訓(xùn)基地的容量也被浪費(fèi)了。但如果學(xué)員100%流向社會(huì)，基地也不愿意。學(xué)員在基地培訓(xùn)了3-7年，他們已經(jīng)熟悉了基地的各項(xiàng)制度，也認(rèn)同了基地的學(xué)術(shù)研究方向。選擇部分優(yōu)秀學(xué)員留在基地，正好可以補(bǔ)充基地的人才梯隊(duì)。由于?？漆t(yī)師培訓(xùn)的操作方式是完全社會(huì)化的，政府機(jī)關(guān)不能像全科醫(yī)師培訓(xùn)那樣統(tǒng)一招生、統(tǒng)一分配［4-5］。因此，不管是從規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，還是打擊非法行醫(yī)來說，都必須按照公認(rèn)的循征醫(yī)學(xué)，形成共識(shí)，嚴(yán)格進(jìn)行?？漆t(yī)師培養(yǎng)，改變?？漆t(yī)師隊(duì)伍素質(zhì)良莠不齊的現(xiàn)狀。當(dāng)這部分人的水平提高后，對(duì)醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步、醫(yī)院服務(wù)水平的提高、管理和對(duì)外交流、維護(hù)百姓健康、緩解醫(yī)患矛盾、緩解“看病難看病貴”都將是非常重要的。

從該院近幾年專科醫(yī)師培訓(xùn)學(xué)員去向的調(diào)查分析情況來看，培訓(xùn)學(xué)員的隊(duì)伍不夠穩(wěn)定，中途離去或考研的占大部分，這說明目前的保障制度和畢業(yè)后去向制度存在一定問題。特別是對(duì)于應(yīng)屆本科生和碩士生來說，由于他們3年培訓(xùn)合格后還必須要重新找工作，所以他們總是不能專心致志地接受培訓(xùn)，培訓(xùn)期間如能找到理想的單位就中途離去，以免畢業(yè)后還是沒有合適的單位可去。為了穩(wěn)定培訓(xùn)學(xué)員隊(duì)伍，我們認(rèn)為表現(xiàn)優(yōu)秀的應(yīng)屆本科生和碩士生，可根據(jù)醫(yī)院用人制度，考慮留院工作或自動(dòng)轉(zhuǎn)入亞?？婆嘤?xùn)，或者讓培訓(xùn)醫(yī)院與基層醫(yī)院聯(lián)系協(xié)商早期解決培訓(xùn)結(jié)束后的去向問題。而對(duì)于單位委托培養(yǎng)人員，他們完成培訓(xùn)后會(huì)回所在單位工作，所以他們?cè)谂嘤?xùn)期間就沒有后顧之憂。目前臨床專業(yè)學(xué)位的研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師培訓(xùn)是同一層次的培養(yǎng)。據(jù)了解，國內(nèi)個(gè)別高校臨床碩、博士畢業(yè)同時(shí)發(fā)放第一、二階段住院醫(yī)師培訓(xùn)合格證書。有條件的高等院校應(yīng)并軌培訓(xùn)，可以節(jié)省人力和教學(xué)資源，并保證專業(yè)學(xué)位的研究生臨床能力的培養(yǎng)質(zhì)量。在培訓(xùn)過程中，人事制度和經(jīng)費(fèi)問題制約著培訓(xùn)工作。健全學(xué)員分流機(jī)制，建立導(dǎo)師考核指標(biāo)和完善配套設(shè)施是?？漆t(yī)師培訓(xùn)可持續(xù)發(fā)展的保證。目前浙江省將考慮?？漆t(yī)師培訓(xùn)與學(xué)位掛鉤，學(xué)員符合條件者，在培訓(xùn)期間可申請(qǐng)參加碩士學(xué)位課程學(xué)習(xí)，通過同等學(xué)力和學(xué)位課程考試及論文答辯者，可申請(qǐng)獲得臨床專業(yè)碩士或博士學(xué)位，這樣就可以避免許多學(xué)員中途去復(fù)習(xí)考研而耽誤臨床培訓(xùn)。

此外，如何保證以“社會(huì)人”的方式接受培訓(xùn)的醫(yī)師們的待遇也是順利完成3年培訓(xùn)的重要保障。在專科醫(yī)師培訓(xùn)工作中，待遇差距較大，造成住院醫(yī)師培訓(xùn)期間互相攀比、思想發(fā)生動(dòng)搖的問題亟待解決。?？漆t(yī)師最基本的生活保障是使培訓(xùn)得以進(jìn)行的根本，然而由自2003年開展?？漆t(yī)師培訓(xùn)試點(diǎn)工作的四川大學(xué)華西第二醫(yī)院開展的“關(guān)于專科培訓(xùn)醫(yī)師生活滿意度的調(diào)查報(bào)告”的結(jié)果令人擔(dān)憂。這項(xiàng)調(diào)查顯示，在60名接受?？漆t(yī)師培訓(xùn)的醫(yī)師中，有60%的人對(duì)其收入不滿意，原因?yàn)椤笆杖肱c付出不成正比”、“開支較大”、“家庭負(fù)擔(dān)重”。調(diào)查結(jié)果表明，如適當(dāng)增加?？婆嘤?xùn)醫(yī)師的收入、福利，關(guān)心其生活，將使更多的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生加入到專科醫(yī)師培訓(xùn)中來，這將使我國?？漆t(yī)師培訓(xùn)走入健康的良性循環(huán)軌道［6］。因此，醫(yī)院應(yīng)采取國家、單位和社會(huì)的多渠道籌資方式，以解決培訓(xùn)費(fèi)用。首先，?？漆t(yī)師培訓(xùn)是利國利民的大事，政府承擔(dān)的籌資部分應(yīng)該是培訓(xùn)項(xiàng)目中最基本的部分。其次，在整個(gè)籌資渠道中，醫(yī)院籌資建設(shè)并加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科或科室的發(fā)展，是情理之中的，這也是醫(yī)院在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境中為加強(qiáng)自身競(jìng)爭(zhēng)力而應(yīng)做的努力。再次，用人單位可以通過獎(jiǎng)學(xué)金的評(píng)審與發(fā)放，了解住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)進(jìn)展情況及個(gè)人業(yè)績。此外，也可以通過獲得基金或多方贊助等方式籌集資金［6］。

目前結(jié)業(yè)學(xué)員去向大致有四類:回到基層醫(yī)院、社區(qū)服務(wù)中心從事全科醫(yī)療;或者調(diào)入省級(jí)醫(yī)院保健科、急診科、全科門診工作;也有回到原醫(yī)院從事全科醫(yī)療，個(gè)別從事?？漆t(yī)療。浙江省衛(wèi)生廳高榕處長認(rèn)為:招生對(duì)象最好是高等醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)應(yīng)屆畢業(yè)生，或畢業(yè)一年內(nèi)歷屆生;臨床教學(xué)基地要設(shè)在高等醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院或省級(jí)綜合性醫(yī)院;成教本科生培訓(xùn)效果不佳、需協(xié)調(diào)問題也比較多。他強(qiáng)調(diào):全科醫(yī)生的報(bào)酬和待遇是不可忽視的問題，解決了這個(gè)問題才能解決專科醫(yī)師培訓(xùn)的招生問題。

［1］蔣 檔，陳俊國.全科醫(yī)師培訓(xùn)考核增設(shè)人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)技能的構(gòu)想［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2008，21(3):154-156.

［2］劉 武，王 水，黃華興，等.臨床教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生醫(yī)患溝通技能的探討［J］.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版)，2008，8(1):80-82.

［3］賈明艷.堅(jiān)持以人為本，推進(jìn)?？漆t(yī)師制度建設(shè)［EB/OL］.2007，http://www.gme.org.cn/Article_Show.asp?ArticleID=352.

［4］祁國明.構(gòu)建符合我國國情的?？漆t(yī)師制度［J］.中國專科醫(yī)師培養(yǎng)雜志，2006，1(2):3-8.

［5］孟 群.各國?？漆t(yī)師培訓(xùn)與準(zhǔn)入制度［M］.中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2004.

［6］馬艷紅.制度、標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)尤為重要——專家談我國?？漆t(yī)師培養(yǎng)工作［N］.中國醫(yī)藥報(bào)，2007.